内科急性腹痛的诊断思路

腹痛的诊断思路急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变；涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。[病因]

腹腔脏器疾病急性炎症

急性胃炎、胃肠炎胆囊炎、胰腺炎腹膜炎肝脓肿、隔下脓肿肠结核、憩室炎急性泌尿系感染急性细菌性或阿米巴性痢疾急性附件或盆腔炎急性梗阻性化脓性胆管炎[病因]

腹腔脏器疾病胃、十二指肠穿孔22%胆囊穿孔40%肠穿孔38%急性穿孔子宫穿孔68%急性梗阻、扭转急性胃扭转、急性肠梗阻结石嵌顿性绞痛（泌尿系、胆道、胆石性肠梗阻）胆道蛔虫症疝嵌顿大网膜扭转急性肠套叠卵巢囊肿扭转。破裂01卵巢囊肿破裂04异位妊娠破裂02脾破裂05黄体破裂03肝癌结节破裂06腹主动脉瘤破裂07[病因]08腹腔脏器疾病09[病因]

腹腔脏器疾病血管病变急性肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成肠系膜动脉栓塞脾或肾梗塞其他急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易激综合症痛经，胃神经官能症[病因]

腹腔外脏器疾病心脏：急性心肌梗死，夹层动脉瘤，心包炎肺、胸膜：下肺肺炎，肺脓肿，梗死，胸膜炎，气胸胸部1感染性：腹型流感，疟疾，急性血行播散性TB变态反应性：腹型紫癜，腹型风湿热、SLE代谢性：EP，糖尿病，尿毒症，中毒性：铅、砷、汞、酒精中毒神经精神：腹型癫痫、神经官能症、经前综合征全身性2腹痛发生机制脊髓对侧腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜腹腔内脏器（牵拉）受脊髓后角脊髓丘脑束（换元）大脑皮层感觉区丘脑（顶叶）（换元）腹痛的类型：01内脏痛02深部的钝痛或灼痛03疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线04不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏05常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状06放射痛（亦称为牵涉痛）07多为锐痛，程度较剧烈08位置明确、在一侧09局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏体性痛（腹膜皮肤反射痛）具有脊髓节段性神经分布的特点程度剧烈而持续伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛一般代表有腹膜受侵。1、年龄性别婴幼儿先天性消化道畸形幼儿肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等青壮年急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤导致脏器破裂内出血等老年人胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎妇科疾病急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经男性溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女女性急性胆道疾病、胰腺炎女多于男

一、病史及体检2、既往史01有类似发作史应考虑胆石症、胆囊炎泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等02手术史胃次全切除术后吻合口溃疡出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等3、常见脏器疼痛特点食管（T1—T6）疼痛部位常在胸骨后可伴有吞咽困难和吞咽疼痛疼痛常在病变水平（T1—T6）(2)胃与十二指肠(T7—T9)01部位通常在中上腹，有时可偏右或左02疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛03具有以下特点04与饮食有关05可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻06常于夜间加重07消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性（3）胰腺

疼痛可在上腹部，但有时范围广泛头部病变位于中线右侧胰体病变痛在脐周或中线部位胰尾病变在中线左侧疼痛常可感觉于腰背部疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微0102（4）胆道（T6~T10）疼痛都位在脐周通常为绞痛性质胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹胆管的疼痛位于剑突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛间区起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸（5）小肠（T10）(6)结肠（T8~T12）部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间，01升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐02左，直肠在耻骨上或腰骶部03疼痛可为绞痛性质04可因排便或排气减轻05可伴有排脓血或粘液06（7）肾与输尿管（T12~L1）解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患01侧腰部可有压痛和叩击痛02泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部03和大腿内侧。04可伴有排尿痛或血尿05（8）妇科疾病01与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫02外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。03疼痛主要在下腹04与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经05中期或中期后06可有内出血症状07阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛08的肿块4、依急性腹痛部位诊断心脏或心包病变及左肾病变剑突下及（或）左上腹痛胃、胰腺、脾、结肠二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）脾曲、左下肺、左侧胸膜、左隔下、胸膜或右隔下、右肾病变剑突下及（或）右上腹痛多为肝胆系统，胃或十最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生腰腹部、脐旁痛肾、输尿管病变脐周痛小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等右下腹痛回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变左下腹痛左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管等病变脐下腹痛膀胱、子宫或盆腔病变弥漫性或部位不定急性弥漫性腹01膜炎、消化道穿孔，梗阻或02缺血性病变、腹型紫癜，EP、03疟疾、流感及风湿热、糖尿04病、尿毒症或神经官能症等055、起病方式突发剧痛肠道蛔虫、结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、急性心肌梗死、心绞痛等暴饮暴食酗酒等诱发急性腹痛急性胆囊炎、胰腺炎或肠胃炎、溃疡穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等6、伴发病症伴发热先发热后腹痛多为急性炎症，多无需1手术治疗2先腹痛后发热，多为外科或妇产科疾3病，常需手术治疗4伴呕吐多为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠5梗阻、结石嵌顿6胃型感冒、肠套叠、神经官能症等7伴腹胀急性胃扩张，麻痹性肠梗阻、便秘、8尿潴留等9伴黄疸多为肝胆系统的炎症、结石、肿瘤等107、与排便的关系01.腹痛伴腹泻多为炎症02.腹痛伴血便肠梗阻、肠套叠、坏死03.性肠炎04.腹痛伴便秘或停止排便、排气05.肠梗阻、便秘8、伴休克急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器01破裂02急性穿孔致弥漫型腹膜炎03腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转04腹腔内急性血管性病变05急性心肌梗死或休克型肺炎06[辅助检查]血、尿、粪常规，血生化、心电图、x线01检查等02超声波检查对肝、胆、胰、脾、肾、输尿03管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强04分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一05定的诊断线索06内镜、CT07诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。08附：症状重，体征轻的腹痛常见病因重金属中毒01癌性腹痛02代谢性腹痛03后腹膜疾病04过敏性疾病05戒断综合症06精神性腹痛07因误服含铅的物质或吸入铅的蒸气而中毒，其作用为抑制细胞内酶的活性，使人体生理功能发生障碍，消化系统、神经系统和造血系统病变显著。铅接触职业铅矿的开采，烧结和精炼含铅金属和合金的熔炼;蓄电池制造;印刷业铸字和浇板;电缆包铅;机械工业铅浴热处理;自来水管道、食品罐头及电工仪表元件焊接;制造火车、汽车的轴承(挂瓦);制造X线和原子辐射防护材料;无线电元件的喷铅;修、拆旧船、桥梁时的焊割。

铅中毒临床特点造血系统：溶血性贫血。消化系统症状：恶心、呕吐、便秘、剧烈腹部绞痛（脐周）、肝功能损害（间接胆红素轻重度升高）神经系统症状：头痛、头晕，周围神经麻痹，伸肌瘫痪，情绪神智变化。临床症状血铅：<2.4umol/L尿铅：<0.39umol/L驱铅试验：依地酸二钠钙1g5％GS250ml静滴4小时用药起留24小时尿尿铅>3.86umol/d可诊断铅中毒治疗5％GS250ml静滴QD×3d02依地酸二钠钙1g01血卟啉病是由于血红素生物合成途径中特异酶缺乏所致的一种卟啉代谢紊乱病，其临床表现主要有光敏性皮肤损害、腹痛及神经精神症状三大主征血卟啉病特点光感性皮肤损害，多是卟啉在皮肤暴露部位受长波长紫外线激发产生氧自由基，损伤皮肤，出现红斑、疱疹，可并发感染，结痂后留下色素沉着与皮肤增厚，还可损及粘膜；神经精神症状，是由于卟啉前体物质δ-氨基酮酸(ALA)和卟胆原(PBG)的积聚造成，主要有周围末梢神经炎症样症状、延髓麻痹症群等神经症状与植物神经功能改变症状─腹痛、波动性高血压、多汗等。3间歇性腹痛：可伴有呕吐、便秘。腹痛往往骤然发生，可异常剧烈，部位不定，变化多端，持续时间可由数小时达数日，极易误诊为急腹症，但无明显腹部体征。疼痛是由于植物神经病变使部分胃肠道痉挛与扩张所致。神经精神症群一般在腹痛后出现，多表现为低热、出汗、血压波动、心动过缓、发作性心动过速，甚至有心前区疼痛；周围神经有病变者，严重可出现肢体松弛性瘫痪；病情严重患者，腹痛后出现延髓麻痹症群，主要为下咽困难、呃逆、声音嘶哑、心动过速，呼吸麻痹是本病的主要致死病因。4将患者尿液暴露于日光下可转变为红色或茶色，这是本病一个很重要的特点。血卟啉病诊断ALA、PBG的定性定量测定可助诊断，PBG在发作期排出约为50－200mg/天(正常0－4mg/天)，ALA排出量为20－120mg/天(正常0－7/天)，确诊有赖于PBG脱氨酶活性的测定。血卟啉症是遗传性疾病，临床治疗主要还是减轻症状和防止发作。根据血卟啉症的临床症状和体征，治疗也是分两个主要方面：

1.光感性皮肤损害的治疗避免阳光照射，可用防晒霜；避免诱因，忌酒；有时需保肝治疗。可用一些药物减轻光敏感与皮损，如：阿的平，隔日口服50mg或

－胡萝卜素60－180mg、核黄素20－40mg、维生素E60－180mg、消胆胺12g一天，分三次餐前口服，阻断原卟啉的肠肝循环，促进其排出，以减轻光感与皮损。溶血严重患儿可考虑脾切除必要时输血。

2.神经精神损害的治疗避免诱发因素。在急性发作期，可用葡萄糖10－15g/小时连续静脉滴注缓解症状并防治再发，高糖高蛋白饮食也可防治急性发作。羟高铁血红蛋白能使AIP的急性发作迅速缓解。病程中应注意延髓麻痹症状，发现有呼吸麻痹，应立即用人工辅助呼吸并加以监护。注意呕吐与治疗引起的水电解质异常。

夹层动脉瘤腹痛伴血压升高双上肢血压不等，上下肢血压差增加彩超、MR可辅助诊断CTA可确诊治疗：降压至休克水平主动脉置换肠系膜动脉栓塞多见于动脉粥样硬化患者早期腹痛明显，压痛拒按腹腔穿刺可抽出血样液体进展期出现麻痹性肠梗阻表现可出现血水样大便和呕吐妇科腹痛0201030405卵巢囊肿蒂扭转卵巢滤泡破裂、黄体破裂子宫内膜异位盆腔炎宫外孕泌尿系疾病尿