抑郁症神经基础研究

抑郁症的神经生物学:

精神与躯体的关联

浙医二院李惠春

内容1APA.DSM-IV-TR;2000:352,356.2MaleticV(2005),PrimPsychiatry12(suppl10):7-9;3ApkarianAVetal.(2004),JNeurosci24(46):10410-10415;4Castrénetal.(2006),CurrOpinPharmacol6:1-4;5DuricV,McCarsonKE(2005),Neuroscience133(3):999-1006;6KellerMBetal.(1992),ArchGenPsychiatry49(10):809-816;7AmericanPsychiatricAssociation(APA)(2000),AmJPsychiatry157(4suppl):1-45抑郁症错综复杂的病情，兼有情感症状和躯体症状1慢性、持续、进展性病程1,2伴有大脑皮质的功能和结构改变2,3神经营养因子可能是介导这些改变的关键因素4抗抑郁药治疗可能恢复原有的生理特性5临床痊愈是治疗的首要目标6,7多重核心症状和关联症状APA.DSM-IV-TR;2000:352,356.情感症状罪恶感自杀意念缺乏兴趣悲伤躯体症状缺乏精力注意力降低食欲改变睡眠改变精神运动技能改变关联症状郁闷强迫性穷思竭虑易激惹对躯体健康过度担忧疼痛易哭焦虑或恐惧抑郁症患者的相关疼痛症状的患病率有多高?14项有关抑郁症患者疼痛症状的专项研究中的平均患病率数据抑郁症不伴疼痛症状35%抑郁症伴疼痛症状65%精神科与通科的科室差别对患病率没有影响

抑郁患者有一些研究同时探寻了抑郁症与下列疼痛症状:头痛背痛颈痛肢端/关节痛胸痛骨盆痛腹痛全身痛亚太地区疼痛症状的发生率国家/地区PPS+PPS-TotalPPS+Frequency(95%CI)全部47143890951.8%(48.5%-55.1%)中国

(大陆)10519429935.1%(29.7%-40.8%)中国(香港)66249073.3%(63.0%-82.1%)韩国9110719846.0%(38.9%-53.2%)马来西亚63359864.3%(54.0%-73.7%)新加坡12183040.0%(22.7%-59.4%)台湾1346019469.1%(62.1%-75.5%)虽然中国病人PPS的发生率高,但仍低于其它亚洲国家/地区疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度FavaM,etal.JClinPsychiatry2004;65:521-530正常人群，完全没有抑郁边缘抑郁轻度抑郁中度抑郁重度抑郁难治性抑郁可能阻碍临床痊愈的因素对复发有预测作用01急性和持续性应激源1,2抑郁发作的严重程度和病程1,2既往治疗无效史2焦虑1躯体症状3人格障碍2物质滥用4内科疾病4痊愈02既往发作的严重程度、次数和病程5症状控制不充分(亚综合征症状)5共患焦虑症

和物质滥用5躯体症状6应激事件7应对策略不足7复发躯体症状是妨碍获得临床治愈的

主要障碍之一抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状注：用HAM-D17第13项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状抑郁症的残留症状和发作次数可能影响病程任一抑郁发作首次前瞻性复燃前的稳定周数0.60.80.40.21.00生存率分布函数050100150200250300350400450500无症状康复,1-3次发作 (N=121) 224.0无症状康复,3次以上发作 (N=34) 79.0残留SSD康复,1-3次发作 (N=57) 34.0残留SSD康复,3次以上发作 (N=25) 28.0中位病稳

周数SSD=抑郁症的亚综合征症状;生存率分布函数=在给定的时间间隔中生存（病稳无复燃）的累计病例比例.抗抑郁药治疗对躯体症状和情感症状并不等效基线1个月3个月6个月9个月ARTIST＝SSRI治疗随机试验改善治疗效应指数情感症状躯体症状自我感觉良好非躯体性抑郁症状非疼痛性躯体症状疼痛性躯体症状抑郁症和疼痛相关的神经生物学基础微观到宏观的效应ShelineYI,etal.BiolPsychiatry.2001;50(9):651.;RaisonCL,etal.TrendsImmunol.

2006;27(1):24.;GattJM,etal.JIntegrNeurosci.

2007;6(1):75.;CarlsonPJ,etal.NeuroRx.2006;3(1):22.;DrevetsWC.CurrOpinNeurobiol.

2001;11(2):240.

Blackburn-MunroG,Blackburn-MunroRE.JNeuroendocrinol.2001;13(12):1009.;

APA.DSM-IV-TR.2000:352.“网络”层面:神经回路失调功能改变

结构改变神经内分泌、自主神经及免疫失调细胞及亚细胞层面对下列因素的影响:细胞内信号传递基因转录

神经营养支持遗传易患性应激损伤神经精神症状

情感

认知

行为

躯体全身表现抑郁症患者的DLPFC和dACC活性减弱与对照者相比，静息时抑郁症患者活性增强(红色)和减弱(蓝色)的脑区.活性增强:LOPFC,VMPFC,杏仁核,丘脑,尾状核活性减弱:DLPFC,岛叶,前膝部和dACC,颞上回.MArmstrongUser:DLPFC=背外侧前额叶皮质LOPFC=外侧眶前额叶皮质vMPFC=腹内侧前额叶皮质Sup.Temp.gyr=颞上回LOPFC=外侧眶前额叶皮质.VMPFC=腹内侧前额叶皮质.Sup.Temp.gyr.=颞上回.

meta-analysisof9studies抑郁症患者的灰质体积少于健康对照者Frodletal.2008,ArchGenPsychiatry,65(10):1156-11653年前瞻性研究，比较38例患者和30例健康对照者海马、杏仁核、ACC和背内侧PFC的灰质密度显著降低阈值设定于p<0.0011名抑郁症患者PFC中的胶质细胞改变1.RajkowskaG,etal.CNSNeurolDisordDrugTargets.

2007;6:219-233.2.RajkowskaG,etal.BiolPsychiatry.1999;45:1085-1098.3.OngürD,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1998;95:13290-13295.4.SiX,etal.Neuropsychopharmacol.2004;29:2088-2096.ImagescourtesyofBenthamSciencePublishers22胶质细胞密度和数量的降低是抑郁症最突出的细胞病理学表征1-4PFC中的胶质细胞免疫反应性1对照者(27岁)抑郁症(32岁)脑源性神经营养因子(BDNF)的作用1.CastrenE,etal.CurrOpinPharmacol.2006;6:1-4.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2006;59:1116-1127.4.ChenB,etal.Science.2006;314:140-143.5.DuricV,etal.Neuroscience.2005;133:999-1006.3.CharneyDS,etal.ScienceSTKE.2004;225re5:1-10.6.IvyAS,etal.PharmacolBiochemBehav.2003;75:81-88.7.GervasoniN,etal.Neuropsychobiology.2005;51:234-238.BDNF和另外一些神经营养因子参与细胞健康或生长及凋亡(死亡)，其作用依赖于其活性诸如BDNF的神经营养因子对神经系统的生长和功能1以及学习能力和记忆力2可能至关重要

BDNF在脑中的神经元和胶质细胞中均有表达3单胺类神经元，包括5羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)以及GABA和谷氨酸神经元

单胺类可能参与调控BDNF的合成和释放神经营养因子的下调可导致抑郁1,2

、焦虑4

和疼痛5治疗抑郁症可恢复BDNF功能1,2,6,7抑郁症的反复发作及自杀企图可能与BDNF浓度较低有关77例抑郁症患者和95例正常对照者检测血浆BDNF浓度.100016002000100NC首次发作BDNF(pg/mL)180014001200800600400200反复发作100016002000100NC无自杀企图BDNF(pg/mL)180014001200800600400200有自杀企图有或无自杀企图的抑郁症患者*P<.001*P<.001NC=正常对照者.***首次发作或反复发作的抑郁症患者疼痛患者可能有灰质萎缩ApkarianAV,etal.JNeurosci.2004;24(46):10410-10415.Imagescopyright2006bytheSocietyforNeuroscience.慢性背痛(CBP)患者的全脑灰质减少5-11%，相当于正常衰老10-20年1.3cm3lossofgraymatterforeveryyearofchronicpain各26例A.红色区域DLPFC表示CBP患者灰质密度低于对照组的复合脑区B.丘脑灰质密度最低时，右前丘脑的一个切面可能与抑郁症和疼痛均有关系的部分关键脑区前扣带回皮质前额叶皮质海马杏仁核岛叶皮质抑郁和疼痛的各类影响可干扰脑内的联络MaleticV,etal.IntJClinPract.2007;61(12)

:2030-2040.下丘脑认知/执行皮质背外侧PFC背侧ACC情绪/内脏皮质腹侧ACC腹内侧PFC边缘系统海马杏仁核伏膈核整合皮质外侧眶PFC嘴侧PFC内侧PFC抑郁症疼痛在大鼠中，应激和疼痛可降低BDNF浓度02468BDNF浓度(PgBDNFmRNA/ng

-actinmRNA)对照组急性应激(45分钟)慢性应激(10天)**福尔马林(急性)应激02468对照组2:45h24h**6h*10天

CFA(慢性)*疼痛海马BDNF合成的改变CFA=完全弗氏佐剂*与对照组相比P<.05*与对照组相比P<.05n=12n=12n=12n=12n=12n=7n=7n=12抗抑郁药治疗在神经生理特性恢复过程中的作用抗抑郁药治疗后，大脑活动恢复正常FitzgeraldPB,etal.HumBrainMapp.[Epubaheadofprint].抑郁症患者经抗抑郁药治疗后，与基线相比活性增强(红色)和减弱的脑区(蓝色).活性增强:DLPFC,dACC,后扣带回

活性减弱:sgACC,VMPFC,杏仁核,海马,岛叶DLPFC=背外侧前额叶皮质.VMPFC=腹内侧前额叶皮质.ACC=前扣带回皮质.

meta-analysisof9studiesPKACaMKCREB突触发生神经可塑性神经发生细胞存活PKA=蛋白激酶ACaMK=钙调蛋白激酶CREB=cAMP应答元素结合蛋白BDNF=脑源性神经营养因子BDNFCREB抗抑郁药可调控错综复杂、相互关联的信号传导瀑布效应5羟色胺去甲肾上腺素在啮齿类中，单胺类可调节经培养的星形胶质细胞内BDNF的合成1mM1mM1mM†培养后的星形胶质细胞与单胺神经递质一起孵化4小时