麻醉手术与神经损伤

dingzhengnian@NJMU1麻醉手术与外周神经损伤南京医科大学一附院麻醉科丁正年神经损伤dingzhengnian@NJMU20102030405椎管内麻醉→神经损伤手术→神经损伤妊娠→神经损伤病人自身疾病→神经损伤…….。我们来医院的时候可是好好的人残废了，完全是你们的责任我们的手术很成功这和我们没有关系为什么受伤的总是我dingzhengnian@NJMU401.01.01.医01.院01.麻01.醉01.科01.01.01.医01.院01.医01.患01.纠01.纷01.中01.心01.腰麻与部分神经损伤dingzhengnian@NJMU5(血肿\感染\缺血\化学性损伤)腰麻穿刺部位与脊髓损伤dingzhengnian@NJMU6正常圆锥终点在哪里？圆锥对应的脊柱节段频数百分数（%）T12椎体中1/3211．78T12椎体下1/3292．46T12/L1椎间盘14512．30L1椎体上1/315112．81L1椎体中1/318615．78脊髓圆锥终点与椎体的关系(n=1069)圆锥对应的脊柱节段频数百分数（%）L1椎体下1/327523．32L1/L2椎间盘21818．49L2椎体上1/3675．68L2椎体中1/3564．75L2椎体下1/3171．44L2/L3椎间盘121．02L3椎体上1/320．17脊髓圆锥终点与椎体的关系腰椎棘突定位dingzhengnian@NJMU10教课书dingzhengnian@NJMU1101吴在德主编p112：“在两侧髂嵴之间作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙。陈国玉主编P97：两侧髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3-4刺间隙。陈孝平p137：L4棘突或L3-4棘突间隙。0203L5或L4-5间隙dingzhengnian@NJMU12麻省总医院临床麻醉手册(第6版)01L4棘突或L3-4棘突间隙。日本麻醉医师手册01L4棘突或L4/5棘突间隙。01《临床实用解剖图谱》

汪亚晴

刘永寿

马维义

骨盆的骨性标志有：①髂嵴，全长可在皮下扪及，两侧髂嵴最高点的连线平第4腰椎棘突。01…。02两侧髂嵴最高点连线与腰椎间的关系dingzhengnian@NJMU15女性髂嵴位置较低老年人髂嵴位置较高L2/3椎棘间隙，可能是L2/3、L1/2、L3/4椎棘间隙椎体变异dingzhengnian@NJMU16“腰椎骶化”或“骶椎腰化”。腰椎骶化指第五腰椎全部或部分与骶椎融合，骶椎腰化指第一骶椎全部或部分与骶骨分开，易于和第五腰椎相混。放射学上需要通过椎体与肋骨的关系以及椎间盘是否完整来确定。通过T12肋确定T12棘突定位?通过C7来定位?。无认如何，不宜经由L2/3间隙进行腰麻。321骶椎腰化dingzhengnian@NJMU17骶椎腰化dingzhengnian@NJMU18L2/3蛛网膜下腔穿刺，有一定风险L2/3腰穿刺与脊髓损伤dingzhengnian@NJMU1901园锥位置、定位差异、解剖变异等原因：03L1/2蛛网膜下腔穿刺，高于脊髓圆锥之上的机会超过10%。02拟穿刺点是L2/3，实际可能是L1/2。脊髓栓系dingzhengnian@NJMU2028岁女性，61㎏，158㎝，停经39＋5周入院。连硬+腰麻，因L3－4处见毛发及窦道，改L2/3硬膜外穿刺时左腿出现异感，退针后同间隙再次硬膜外穿刺成功，用针内针法行蛛网膜下腔穿刺成功，无异感或疼痛，脑脊液回抽顺畅，注入0.75％布比卡因7.5mg/3ml(脑脊液稀释)，硬膜外置管3㎝，通畅，但置管时左腿再次出现异感。硬膜外追加1%利多卡因＋0.375%布比卡因合剂5ml，麻醉平面T6-S。症状dingzhengnian@NJMU21左下肢抽搐痛，以左臀至左足之间外侧缘明显，夜间严重，活动后稍缓解，无肢体麻木感，能下床行走，排尿正常，排便无感觉。PE:下肢无麻木，左足背外侧及足底有触痛，左下肢肌力尚可。皮肤毛发及窦道L2-3穿刺点

01皮肤窦道

02穿刺针恢复dingzhengnian@NJMU24术后第11天左下肢仍感抽痛，症状有明显减轻，左下肢外侧缘有麻木感，左足底掌心及足背外侧缘为明显，行走步态基本正常，排尿正常，排便有感觉但不能控制排便。肛门周围右侧痛觉正常，左侧稍差。左下肢外侧缘痛、左足掌心及足背外侧缘痛觉减弱。3个月基本恢复正常。脊髓栓系dingzhengnian@NJMU251脊髓圆锥位置？3腰骶部皮下积液、毛发？2隐性脊柱裂？4臀部、下肢难治性溃疡?5下肢运动功能？6括药肌功能？手术与神经损伤dingzhengnian@NJMU26闭孔神经损伤dingzhengnian@NJMU28闭孔神经L2-3dingzhengnian@NJMU29闭孔神经损伤—泌尿外科手术dingzhengnian@NJMU31尿路悬吊手术女性张力性尿失禁病人,经闭孔悬吊术后，有多例病人发生闭孔神经损伤的报告。01泌尿外科其它手术也可能引起闭孔神经损伤，包括止血夹或切断。02闭孔神经损伤—妇科手术dingzhengnian@NJMU3247岁妇女，卵巢肿瘤手术，腰硬联合麻醉，术后3天，左下肢疼痛无力、大腿内侧感觉迟钝、前面对机械、压力痛觉过敏，前外侧感觉过敏。左下肢膝反射消失，右下肢正常，括约肌功能正常。肌皮神经、闭孔神经、股神经损伤，四周后，大腿内侧感觉障碍持续存在，四个月后所有症状消失。闭孔神经损伤—妇科手术dingzhengnian@NJMU3321妇科肿瘤行盆腔淋巴清扫术后发生闭孔神经麻痹（腹腔镜下行闭孔神经松解后恢复）。妇科减瘤手术病人。双侧卵巢切除术后，发生双侧闭孔神经麻痹。产钳助产后发生闭孔神经损伤。43闭孔神经损伤—骨科手术dingzhengnian@NJMU34全髋置换/翻修，外则入路。01股骨颈手术固定后。04使用髋臼加强环/螺丝固定。02骨水泥挤压至骨盆腔内压迫神经。03闭孔神经损伤-其它dingzhengnian@NJMU35髋关节过度外展，闭孔神经张力加大。01后腹膜血肿。02闭孔神经损伤的表现dingzhengnian@NJMU36支配长短收肌和股薄肌及股内侧皮肤，后支支配短收肌和大收肌。表现为髋关节内收、内旋困难，大腿内侧感觉消失。闭孔神经支配皮肤感觉障碍内收肌群障碍，跷二郎腿困难。股外侧皮神经L2-3dingzhengnian@NJMU38股外侧皮神经损伤dingzhengnian@NJMU39腰带过紧、短裤紧身、手术疤痕、妊娠、腹水、肥胖、腹部盆腔肿块、糖尿病。骨科：体位架压迫、血肿、牵拉、取髂骨（取髂骨的大小）。股外侧皮神经损伤dingzhengnian@NJMU40疝修补术。肝移植。阑尾切除术。下腹部手术拉钩。股外侧皮神经损伤dingzhengnian@NJMU41肾移植术后。股动脉造影后（血肿/绷带加压包扎）。妇科经阴道或经腹手术（截石位/拉钩）。大腿前外侧肌肉注射。01020403股外侧皮神经损伤的表现大腿外侧感觉异常，没有运动障碍腓总神经损伤dingzhengnian@NJMU43腓总神经（L4-S2）dingzhengnian@NJMU44腓总神经损伤dingzhengnian@NJMU45STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1截石位摆放不当。股骨髁上截骨切割、缝扎、伤口使用过氧化氢，石膏夹板压迫，牵引，下肢被动长时间外旋，敷料包扎过紧等因素有关。有下肢静脉血栓形成、小隐静脉手术。体外循环手术体位、肢体约束带、不当下肢过度扭曲、旋转或牵拉，低流量灌注和微血栓。原位肝移植，膝关节手术加压包扎。腓总神经损伤dingzhengnian@NJMU46足下垂，行走时病人大腿抬高以图足离地，但足尖仍在地面上拖曳，踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸，小腿外侧和足背外侧一半的感觉减弱或消失；随时间的推移，胫前区及小腿外侧肌肉发生萎缩。足下垂感觉障碍胫神经损伤（L4-S3）dingzhengnian@NJMU47少见手术并发症。支配小腿后及足底肌肉、皮肤和关节。坐骨神经损伤L4-S3dingzhengnian@NJMU48在盆腔内不易同时损伤，在盆底部?坐骨神经损伤报告dingzhengnian@NJMU49肺动脉栓塞妇女，抗凝后髂窝血肿和臀肌血肿。剖宫产右侧垫高。腹部手术拉钩牵拉压迫盆底神经。全髋/股骨头手术并发症（手术入路/假体置入。解剖变异/瘢痕挛缩等。32145臀上神经臀下神经股后皮神经大腿背面疼痛大腿后伸困难直腿抬高试验（+）胫神经/腓总神经功能障碍臀肌萎缩生殖股神经（L1/2）dingzhengnian@NJMU51生殖股神经dingzhengnian@NJMU52提睾肌及阴囊肉膜，提睾反射传出神经。01腹腔镜盆腔淋巴结清扫、盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫、双侧卵巢附件切除、经腹全子宫切除，为手术切断神经。02同侧耻骨附近、大阴唇及股三角区域的感觉障碍，提睾反射消失或减弱。03阴部神经损伤dingzhengnian@NJMU53阴部神经损伤dingzhengnian@NJMU54股骨骨折/牵引。仰卧位牵引复位时阴部神经被卡压于耻骨联合和牵引床会阴档杆之间（档杆直径）。外阴部、阴茎及尿道外口皮肤无感觉阴茎不能勃起股神经损伤（L2-4）dingzhengnian@NJMU55股神经损伤dingzhengnian@NJMU56妇科(腔镜)手术01阑尾炎手术02疝气手术03肾移植手术04下段输尿管手术05直肠手术06….。07股神经损伤dingzhengnian@NJMU570102030405手术操作直接损伤拉钩压迫长时间外旋外展大腿，腹股沟韧带压迫截石位。……。股神经损伤（L2-4）dingzhengnian@NJMU58腰大肌屈髋股四头肌抬腿、膝反射股神经损伤（L2-4）dingzhengnian@NJMU60股神经损伤dingzhengnian@NJMU61腰大肌（抬大腿、屈髋）伸小腿（股四头肌）膝反射（股四头肌）登楼困难（腰大肌、股四头肌）感觉障碍其它dingzhengnian@NJMU63腰骶干损伤骶神经丛损伤产科神经损伤（分娩）等。详见<临床麻醉学杂志>2009年第7期穿刺(神经)脊髓损伤dingzhengnian@NJMU6401定位清楚02依神经节段支配03可能多根外周神经（相同节段）交叉受累04排尿、排便及性功能可能受到影响剖宫产例dingzhengnian@NJMU66后果4硬膜外麻醉后镇痛=腰硬联合麻醉后镇痛？5L3/4腰硬联合1术后镇痛2运动感觉障碍3处理蛛网膜下腔/硬膜外腔清洗？6CSF置换dingzhengnian@NJMU67时间：2010-05-06地点：我院血液科经过：病人张**，女，41岁，约60kg，血液科+2床，住院号：*******，因“中枢型白血病”行骨髓移植术后。在消毒、利多卡因局麻（2%*1ml）下行蛛网膜下腔穿刺，依次注入氨甲蝶呤（15mg）+阿糖胞苷(50mg)+地塞米松(5mg)三联（9：45左右），本次注药是该病人第四次接受此类化疗。No.1注药后不久，病人感到双下肢麻木，运动、感觉障碍，甚至呼吸困难，急呼麻醉科气管插管（10：00余）。后因病人改上半抬高后呼吸困难缓解，放弃气管插管，测“麻醉平面”达T4以上，病人甚至感到面部麻木。No.235左右，麻醉科再会诊，认为是由于上述药物引起的损害，排除了利多卡因的作用，排除了硬膜外血肿的可能，上网查证，蛛网膜下腔内注药国内外有多起引起类似表现的报告，病人表现为截瘫、恶心呕吐。当时查上肢无力，T8水平以下完全没有知觉，肌肉呈软瘫状态。建议病人家属接受CSF置换治疗，以清除蛛网膜下腔中的药物残余。由于病人家属犹豫不决，加之文献报告中有部分病人为一过性截瘫，有恢复的可能，病人的“麻醉平面”在消退，在20-30分钟的谈话等待期间病人双上肢肌力明显恢复，故弃CSF置换。约再25分钟后，病人家属突然要求行CSF置换，在12：45左右，测“麻醉平面”在T10水平病人没有任何感觉，病人全身阵发性搔痒，躁动不安，使用地塞米松5mg和异丙嗪25mg静脉注射，效果不佳。给病人消毒、铺巾，在原穿刺点（约L3/4间）局麻药皮丘（2%利多卡因约1ml），病人无知觉。用硬膜外穿刺针穿破到蛛网膜下腔，12：50穿刺顺利成功，置入硬膜外导管。先抽出CSF10ml，注入37℃的乳酸林格氏液与生理盐水混合液（各半）10ml，稍等30秒左右，再循环一次。如此反复，共置换CSF计100ml。CSF由最初的淡黄色（氨甲蝶呤15mg粉剂+2ml生理盐水为黄色），逐渐转清。整个CSF置换过程持续了约70min（至14：00结束），此过程中，病人的阵发性搔痒渐渐减轻，病人不再躁动，在询问病人自我感觉，仅说在背部仍有轻度搔痒。dingzhengnian@NJMU7201在完成CSF置换前后，病人的麻醉平面保持在T10水平。由于整个CSF置换过程在走廊中完成，环境不佳，嘱术后使用抗生素预防感染。同时嘱病人术后平卧在床72小时。0200左右，病人自觉双下肢阵发性针刺样疼痛，疼痛时伴有广泛的肌肉痉挛样收缩，但病人没有肌肉痉挛样收缩自我感觉，给予安定10mgiv，病人转安静。此后病人双下肢运动感觉逐渐恢复，疼痛及肌肉痉挛消失，至17：00病人运动、感觉（包括会阴区），18：00病人仍不能提肛，次日晨括约肌功能完全恢复。氨甲喋呤为淡黄色粉剂，用生理盐水稀释后注入蛛网膜下腔，该病人抽出的CSF为淡黄色，可能为残留的氨甲喋呤，比色波长：294nm检测方法：比色法。标准试剂：氨甲喋呤5.0mg/5ml生理盐水，氨甲喋呤含量为0的生理盐水。比色法测定的病人洗出的CSF中氨甲喋呤的浓度。dingzhengnian@NJMU76试管编号CSF置换次数试管容量（ml）氨甲喋呤浓度氨甲喋呤量11100.101711.01712250.051750.25875350.069840.34924350.036220.1811550.051040.25526450.02590.1295750.033