物理化学因素所致疾病（临床医学概论课件）

有机磷农药中毒有机磷农药多属有机磷酸酯类化合物，可经皮肤、呼吸道及消化道侵入人体。对人、畜的毒性主要是能与体内胆碱酯酶结合形成较为稳定的磷酰化胆碱酯酶使其失去分解乙酰胆碱的能力，引起乙酰胆碱在体内大量蓄积，导致胆碱能神经受到持续冲动，导致功能先过度兴奋，继而转入抑制，出现一系列毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统中毒等症状和体征。严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍具有挥发性，且有大蒜味。除敌百虫以外，一般难溶于水，在酸性环境中稳定，在碱性条件下易分解失效。一、概述有机磷杀虫药分类剧毒类如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)高毒类甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏中度毒类乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)低毒类马拉硫磷二、病因和发病机制（一）病因

1.职业性中毒

在农药的生产、运输、保管、使用过程中未严格按照操作规程而经皮肤和呼吸道吸收引起中毒。

2.生活性中毒

由于误服、自服、或摄入被杀虫药污染的水源和食物而经消化道进入引起中毒。（二）毒物的吸收和代谢

有机磷农药可经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布于全身各脏器，其中以肝脏内浓度最高，其次为肾、肺、脾等。有机磷农药大多在肝脏进行生物转化。一般氧化后毒性反而增强，如对硫磷。经水解后降低毒性。有机磷农药排泄较快，24h内通过肾由尿排泄，体内并无积蓄。二、病因和发病机制抑制酶活性（胆碱脂酶）

有机磷农药→进入人体后→与体内乙酰胆碱脂酶迅速结合→形成磷酰化胆碱脂酶→使其失去水解乙酰胆碱的能力→导致组织中的乙酰胆碱蓄积引起胆碱能神经先兴奋后抑制（功能紊乱）→出现毒蕈碱（M）样、烟碱（N）样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡（三）中毒机制二、病因和发病机制急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6h后发病，口服中毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。

三、临床表现（一）急性中毒M样症状（毒菌碱样）出现最早副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛腺体分泌增加烟碱样表现N样症状，先兴奋后抑制全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪心动过速、血压升高；三、临床表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻；呼吸道痉挛、分泌物增多；流涎、多汗；视物模糊、瞳孔缩小；严重者肺水肿、大小便失禁；中枢神经系统表现头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷乐果和马拉硫磷口服中毒“反跳”现象（二）迟发性多发性神经病中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现（三）中间型综合征约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡三、临床表现对硫磷和甲基对硫磷对硝基酚尿敌百虫三氯乙醇氧化四、实验室和其他检查1.全血胆碱酯酶活力测定特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要，低于正常值的80%有诊断意义2.尿中有机磷杀虫药分解产物测定1.诊断

根据有接触史或口服史、呼出气味有大蒜味、典型症状和体征较易诊断。

有意识障碍，但无明确病史，又缺乏M样症状者不易诊断。

有肌束纤颤时提示有机磷杀虫药中毒。

诊断应具备：

①具有胆碱能症状②接触有机磷杀虫药后12h内发病，脂溶性高的毒物（如倍硫磷）中毒可超过12h③血浆和红细胞胆碱酯酶活性降低50%以上④应用阿托品治疗后M样症状缓解。五、诊断和鉴别诊断分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分级2.鉴别诊断毒草碱和河豚毒中毒类似有机磷杀虫药中毒尚应与中暑急性胃肠炎和脑炎鉴别五、诊断和鉴别诊断六、治疗治疗原则：迅速清除毒物特效解毒药的应用早期、足量、联合、重复用药胆碱酯酶复活剂抗胆碱药阿托品对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用（一）迅速清除毒物，防止继续吸收皮肤、头发、指甲污染：肥皂水或5％NaHCO3溶液（敌百虫除外）、清水、温清水（忌用热水）清洗口服中毒者：温水或2％NaHCO3溶液（敌百虫忌用）彻底洗胃，洗胃彻底与否是抢救成败的关键眼部污染：清水或2％NaHCO3溶液冲洗，洗后滴入1％阿托品六、治疗（二）应用解毒药1.胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒作用较为明显用量过大，抑制胆碱酯酶活力对已老化的胆碱酯酶无复活作用对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同氯磷定和碘解磷定——内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷双复磷——敌敌畏及敌百虫2.抗胆碱药争夺胆碱受体缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用对毒蕈碱样症状明显好转治疗应达到阿托品化瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快注意阿托品中毒瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留（二）应用解毒药严格执行农药登记管理法规―《中华人民共和国农药登记管理条例》、《农药安全使用规定》等加强农药运输、销售、贮存和使用的管理普及农药中毒防范知识，加强农药安全操作培训，加强个人防护改进农药生产工艺及施药器械，防止跑、冒、滴、漏加强农药生产和使用的工人就业前体检和定期健康监护七、预防农药中毒氧化碳中毒一氧化碳是一种无色无味的气体，不易察觉。血液中血红蛋白与一氧化碳的结合能力比与氧的结合能力要强200多倍，而且，血红蛋白与氧的分离速度却很慢。吸入过量CO即可发生急性CO中毒，俗称煤气中毒。是最常见的生活中毒和职业中毒。家庭中煤气中毒主要指一氧化碳、液化石油气、管道煤气、天然气煤气中毒中毒，前者多见于冬天用煤炉取暖，门窗紧闭，排烟不良时，后者常见于液化灶具漏泄或煤气管道漏泄等。

一、概述二、病因与中毒机制1、生活用煤不装烟筒，或是装了烟筒但却堵塞、漏气，会使室内一氧化碳浓度增高；2、室内用炭火锅涮肉、烧烤用餐，而门窗紧闭通风不良，容易造成一氧化碳停留时间过长；3、冬天在门窗紧闭的小车内连续发动汽车，产生大量含一氧化碳的废气；4、煤气热水器安装使用不当，热水器安装在浴室里；5、自制土暖气取暖，虽与煤炉分室而居，但发生泄漏、倒风引起煤气中毒；6、城区居民使用管道煤气，管道中一氧化碳浓度为25%至30%，如果管道漏气、开关不紧或烧煮中火焰被扑灭后，煤气大量溢出，可造成中毒。三、临床表现（一）急性中毒的表现：按中毒程度可分三级（正常血液中COHb可达5％～10％）1.轻度中毒血液碳氧血红蛋白浓度10%-20%。

a)出现剧烈的头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐;b)轻度至中度意识障碍，嗜睡、意识模糊、视物不清、感觉迟钝、谵妄、幻觉、抽搐等，但无昏迷；c）脱离有毒环境吸入新鲜空气或吸氧，症状很快消失。2.中度*血中COHb达30%~40%昏迷，瞳孔对光反射、角膜反射迟钝、腱反射减弱*皮肤粘膜“樱桃红色”。*氧疗后恢复正常，不留后遗症3.重度中毒*血中COHb达50%以上深昏迷，各种反射消失*去大脑皮层状态*脑水肿、肺水肿、上消化道出血、休克和严重心肌损害、心律失常、心肌梗塞、大脑局灶性损害、锥体系或锥体外系体征、横纹肌溶解症、急性肾小管坏死、急性肾衰、死亡率高，幸存者留有后遗症急性中毒的表现（小结）中毒程度神经系统表现血COHb浓度治疗反应轻度中毒轻~中度10％～20％症状很快消失（吸人新鲜空气或氧疗）中度中毒浅昏迷对光反射和角膜反射迟钝30％～40％可以恢复正常且无明显并发症重度中毒深昏迷去大脑皮层状态＞50％死亡率高，幸存者可有并发症（二）中毒迟发性脑病（神经精神后发症）

意识障碍恢复后，经过2～60天的“假愈期”，再次出现一系列神经、精神障碍的临床表现。精神意识障碍精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态;锥体外系神经障碍锥体外系神经障碍出现帕金森氏综合征的表现;表情淡漠、肌张力增强、静止震颤、前冲步态。四、实验室和其他检查1.血液COHb测定2.动脉血气分析急性Co中毒患者Pao2和Sao2降低PaCo2正常或轻度降低。中毒时间较长者常呈代谢性酸中毒，血pH和剩余碱降低。3.脑电图检查脑电图检查可发现中度及高度异常4.头部CT

检查可发现脑部有病理性密度减低区;脑电图检查可发现中度及高度异常。COHb≥50％时才呈阳性反应脱离中毒现场8小时以内尽早抽取静脉血五、治疗（一）现场急救应尽快让患者离开中毒环境，并立即打开门窗，流通空气患者应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量有自主呼吸，充分给以氧气吸入神志不清的中毒患者必须尽快抬出中毒环境，在最短的时间内，检查患者呼吸、脉搏、血压情况，根据这些情况进行紧急处理呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏呼叫120急救服务，急救医生到现场救治患者（二）尽快送到医院进一步检查治疗及时有效给氧是急性一氧化碳中毒最重要的治疗原则，吸氧尽可能>3L/分，有中毒症状的患者直到症状完全消失争取尽早进行高压氧舱治疗，减少后遗症。即使是轻度、中度，也应进行高压氧舱治疗五、治疗（三）防治脑水肿脑水肿诊断发生昏迷提示有脑水肿的可能性对于昏迷时间较长、瞳孔缩小、四肢强直性抽搐或病理反射阳性的患者，提示已存在脑水肿临床上常用20%甘露醇脑水肿较轻的患者选择125ml，15分钟内滴入，1次/8h脑水肿较重的患者选用250ml，30分钟内滴入，1次/8h或1次/6h对于高热昏迷患者可以进行人工冬眠及降温治疗能量合剂（三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C）；大量维生素C；胞磷胆碱500-1000mg加入5%葡萄糖溶液250ml静滴，每日一次。对迟发脑病者，可给