异常孕产妇处理-产科急救处理（产科护理课件）

产后出血的定义01产后出血的病因02产后出血的急救护理03产后出血的预防04产后出血01产后出血的定义产后出血（postpartumhemorrhage）是指胎儿娩出后24小时内，阴道流血量超过500ml者。产后出血是分娩期严重的并发症，是我国目前孕产妇死亡的首要原因，发生率占分娩总数的2%-3%。02产后出血的病因1.子宫收缩乏力最常见的原因，占70%-80%2.胎盘因素胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘胎膜残留3.软产道裂伤4.凝血功能障碍03产后出血的急救护理1.协助产妇取平卧位，立即建立静脉通道，给予保暖、吸氧2.做好急救物品及药品准备，遵医嘱尽快输液、输血，并记录出入量3.密切监测血压、脉搏、呼吸、神志变化，观察皮肤黏膜、嘴唇及指甲的颜色，注意宫缩及阴道流血情况，发现休克征象立即报告医生4.根据产后出血的不同原因，协助医生进行相应的止血措施5.根据医嘱准确采集各种标本，及时送检04产后出血的预防1.妊娠期加强孕期保健，及时治疗全身性疾病凡有血液病不宜妊娠者应及时终止妊娠对有产后出血倾向的孕妇，应加强产前检查并积极纠正，提前入院待产2.分娩期：正确处理产程第一产程：严密观察产程进展，安慰产妇，消除其思想顾虑，合理应用镇静剂，加强营养，注意休息；有产后出血可能者，保持静脉通畅，做好输血和急救的准备2.分娩期：正确处理产程第二产程：正确保护会阴，正确掌握会阴切开的时机，胎儿娩出不宜过快，勿使胎头过早仰伸，阴道助产术要严格按操作规程进行。有出血可能者，当胎儿前肩娩出后，立即肌内注射或静脉推注缩宫素10U2.分娩期：正确处理产程第三产程：在胎盘未剥离之前，避免挤压子宫及牵拉脐带，胎盘剥离后及时协助娩出。胎盘娩出后仔细检查是否完整，有残留者应及时取出，常规检查软产道有无损伤，有损伤及时缝合休克01心搏骤停02孕、产妇转院与运送

03目录CONTENTS掌握：休克、心搏骤停的临床表现与处理措施。熟悉：1.休克的分类。

2.休克、心搏骤停等产科急症的病因。了解：孕产妇转院与运送的评估与注意事项。01休克添加需要标题添加需要标题添加需要标题添加需要标题概念

休克（shock）是机体受到致病因素的强烈侵袭后，发生的一种危重的临床综合征。是由于急性循环功能障碍、全身组织和脏器的血流灌注不足，引起组织缺血、缺氧、代谢紊乱及各种重要脏器功能发生严重障碍的综合征。一、休克病理生理变化血管内有效循环血容量绝对或相对不足微循环的障碍，小动脉的痉挛,毛细血管的淤滞机体重要器官血流灌注不足，组织缺氧，代谢紊乱全身组织器官不可逆损害而引起孕产妇死亡一、休克分类产科失血性休克：妊娠期失血性休克分娩期失血性休克产后失血性休克产科非失血性休克：感染性休克、创伤性休克阻塞性休克、仰卧位低血压综合症过敏性休克一、休克诊断早期诊断疑为休克的，判断患者是否处于休克状态判断依据：临床表现、实验室检查在积极抢救的同时查找原因一、休克急救措施监测生命体征血流动力学监测全身检查积极抗休克纠正酸碱平衡和电解质紊乱一、休克急救措施-抗休克措施去除病因扩容血管收缩药/血管舒张药糖皮质激素：抗炎症、抗过敏一、休克02心搏骤停添加需要标题添加需要标题添加需要标题添加需要标题疾病概念心搏骤停（cardiacarrest,CA）：指患者的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重打击引起的心脏有效收缩和泵血功能突然停止。CA导致循环中断，引起全身严重缺血缺氧。二、心搏骤停临床表现急性意识丧失及喘息后呼吸停止心音消失，桡动脉、股动脉或颈动脉搏动消失急性苍白或发绀，出现痉挛性强直瞳孔急性无力性散大（心搏骤停30s后开始）脑电波低平，心电图改变二、心搏骤停急救措施基础原则抢救步骤基础生命支持要点二、心搏骤停急救措施—基础原则C胸外按压A保持气道通畅B人工呼吸二、心搏骤停急救措施—抢救步骤检查呼吸胸外按压开放气道人工呼吸AED除颤药物治疗二、心搏骤停急救措施—抢救步骤胸外按患者置于硬木板或地板上手指上翘，两臂伸直，垂直按压按压幅度：胸骨下陷至少5cm，缓慢放开按压频率：＞100次/min按压与放开的时间比为1：1尽可能减少中断胸外按压的时间二、心搏骤停急救措施—抢救步骤人工呼吸仰头抬颏法开放气道正常吸气即可，无需深吸气持续吹气1s以上避免过度通气胸外按压与人工呼吸比为30：2.二、心搏骤停急救措施—抢救步骤AED除意识丧失的3-5min立即实施CPR及除颤，存活率最高双向波能量首剂量120-200J首次电复律电击失败，再次电击时逐渐提高能量级别二、心搏骤停03孕产妇转院与运送添加需要标题添加需要标题添加需要标题添加需要标题指征潜在产科并发症和胎儿并发症妊娠期合并内、外科急性病妊娠期外伤产后出血、产后感染等四、孕产妇转院与运送四、孕产妇转院与运送安全性评筛查医疗检查、病情评估、平稳治疗选择有接诊能力的医院，并联系好做好医患沟通，交待转送的利、弊、风险，并签转院同意书提交转诊病程记录，并写好病情介绍注意事项医护人员全程陪同完成三项治疗关键检测内容四、孕产妇转院与运送注意事项完成三项治疗采取侧卧位：左侧倾斜卧位，预防仰卧位综合征、胎盘早剥吸氧：增加孕妇的氧饱和度也会增加胎儿的氧饱和度静脉输液：至少一条通畅的静脉通路低血容量应保证两条外周静脉通路四、孕产妇转院与运送注意事项关键检测内容生命体征母体心肺功能状态，子宫收缩和胎心率等产后患者注意保暖，密切观察子宫底有无增高及阴道流血情况新生儿体温、呼吸、心率、肤色、氧浓度四、孕产妇转院与运送识别01高危因素02并发症03处理04目录CONTENTS01识别胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出02高危因素肩难产史妊娠期糖尿病过期妊娠巨大儿母亲身材短小孕前超重及体重增加过多骨盆解剖异常第一产程延长或产程停滞阴道器械助产03并发症母亲软组织损伤肛门扩约肌损伤产后出血子宫破裂耻骨联合分离新生儿臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤04处理HELPERRH=

Help

(call

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additional

assistance)寻求帮助E=

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for

episiotomy评估是否要会阴切开L

=

Legs

(McRoberts

Maneuver)抬高双腿，尽可能使腿接近腹部P=

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vagina手进入阴道R

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patient

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knees)翻转病人H=

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assistance)寻求帮助启动针对肩难产的院内常规适当的通知方式增加护士增加援助人员：新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员E=

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episiotomy评估是否要会阴切开肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策L

=

Legs

(McRoberts

Maneuver)抬高双腿，尽可能使腿接近腹部McRoberts操作将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起；增加骨盆的前后径；使胎儿脊柱屈曲P=

Pressure

(suprapubic)耻骨上加压助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行30~60秒钟E=

Enter

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vagina手进入阴道（1）Rubin操作法从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续Mcroberts操作E=

Enter

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vagina手进入阴道（2）Woods旋转操作从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合Rubin操作：接生者两手各作用于前及后肩协同旋转E=

Enter

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vagina手进入阴道（3）反向Woods旋转法：从后方进入到后肩的后部与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎当以前用的手法失败时，或许此法可获成功R

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arm取后臂顺着后臂往下达到肘部：

通常在胎儿胸前在肘部使手臂弯曲使前臂由胸前娩出：

直接抓手并拉出会导致骨折R=

Roll

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and

knees)翻转病人把病人转为“四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩概念及病因02临床表现与诊断03羊水栓塞概述0101

概述羊水栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一；孕产妇死亡率是反映一个国家一个地区经济、文化水平的突出标志。它要破坏三个家庭；降低孕产妇死亡率是我们的责任。主要死亡原因出血41.3%

妊高征11.9%

羊水栓塞10%妊娠和并心脏病9.6%妊娠合并肝病4%感染2%02概念与病因定义：羊水栓塞（AmnioticfluidambolismAFE)是指分娩过程中，羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产是孕产妇死亡的重要原因之一发生率、死亡率差异较大主要原因根据临床美国：1:8000-1:80000，死亡率80%以上澳大利亚：发病率1.03/10万，孕产妇死亡第二位原因羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的10%，英国占7%病因（1）羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质，这些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞，羊水中另有促凝物质进入母血中引起DIC，羊水中有形成分对母体是一种致敏原，导致过敏性休克。病因（2）过去认为，AFE导致肺部血管机械性梗阻，引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺心病、左心衰低血压、低血氧症，以致全身多器官功能衰竭近来，认为正常羊水进入母血可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素病因（3）目前，AFE并不是IgE参与的I型变态反应，AFE可能是无抗体参加的过敏样反应在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引起一些列严重的生理改变故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”（AnaphylactoidSyndromofPregnancy）高危因素宫缩过强：产后过量使用催产素和前列腺素制剂的病史胎膜早破、人工破膜高龄初产、多胎初产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等羊水栓塞进入母体的途径宫颈内膜静脉胎盘附着处或附近胎膜周围血管腿模血管通道病理性开放的血窦有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖宫产史03临床表现与诊断临床表现（1）前驱症状心功能衰竭凝血功能障碍急性肾功能衰竭胎儿宫内缺氧临床表现（2）前驱症状

烦躁不安、寒战、气急、呕吐心功能衰竭

呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷，抽搐

也可尖叫一声，呼吸心跳骤停

多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，1/3病人产后半小时内死亡临床表现（3）凝血功能障碍

高凝期：抽血时血液迅速凝固；

出血：阴道出血、牙龈出血、皮肤出血、血尿、全身出血急性肾功能衰竭

少尿、无尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升胎儿宫内缺氧临床表现（4）注意几个特点：1.前驱症状后很快进入深度休克2.休克无法用出血解释；3.较早出现深昏迷及抽搐；4.肺底较早出现湿罗音5.症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要症状，也可以DIC为主要症状，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。临床表现（5）注意几个特点（2）6.可以猝死为表现7.胎膜也可以不破裂8.也可以发生在中期妊娠9.脉压差减小，心率加快早于血压下降病理、实验室诊断（1）尸体解剖：右心室肥大、肺水肿、肺泡出血、肺内直径小于1mm的微动脉和毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的黏蛋白、胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾、心、脑组织中，常见于子宫静脉中病理、实验室诊断（2）子宫切除标本：子宫颈旁静脉丛及子宫下端周围，特别是在切口周围下子宫静脉丛有羊水物质心内注射时取血：血标本取自右心室最好，临床上可用中心静脉压测定时插管取上下腔静脉血血标本离心静置分成三层：取中层浆层镜检尸解肺脏毛细血管内染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿表皮细胞病理、实验室诊断（3）过去认为：母亲外周血中找到鳞状上皮细胞或其他羊水成分是早期诊断的依据，简单、易行、迅速。但近年有不同看法，认为外周血中找到鳞状上皮无意义，因为穿刺时可将母体上皮细胞污染血液态度：可以做参考羊水栓塞预防与治疗0404预防与治疗预防合理使用催产素人工破膜应在活跃早期进行产力过强、急产——缩宫素抑制剂严格掌握羊水穿刺指证及技术对有诱发因素的产妇提高警惕剖宫产时先吸羊水再处胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮治疗（1）早发现、早诊断、早治疗国外主张针对三个方面：改善低氧血症，保持心输出量和血压，防止DIC建议-产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度检测仪-要躲科协作，快速敏捷，分秒必争，采取以下措施。治疗（2）积极采取以下措施：1.正压给氧：5分钟无效或心肺功能停止，应即刻给予呼吸机，及早气管插管给氧；2.合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生3.给予大量晶体液纠正休克；4.早期使用肝素，防止微血栓形成；5.肺A插管，监测指导治疗治疗（3）国外提出：（1）在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降；（2）使用缩宫素过程中，出现过敏样反应；以上两点视为羊水栓塞的表现治疗（4）——治疗中出现的几个问题立即使用激素：DXM20-40mgiv早期使用肝素纤维蛋白原用量要足：4.5-6g,同时也可用凝血蛋白复合物、血浆要有心、肺、脑复苏的基本技术羊水栓塞抢救的9项措施关于子宫切除问题目前抢救存在的问题早期使用肝素（1）25-50mg肝素加入100mlNS中，1小时内滴完；或1mg/kg,,4-6小时重复一次24小时150mg-200mg可用凝血时监测肝素用量15’-20’适量或APTT>1倍<15’用量不足>30’过量早期使用肝素（2）试管法测定凝血时间方法：取静脉血3ml;开始计时；取下针头，将1ml血样沿管壁注入3个内径为8mm的玻璃试管；放入37度水浴，垂直；3分钟后，每隔30s倾斜第一试管一次，倾斜度为30度，指导血液凝固；确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管，确定第二管凝固后处理第三管停止计时，所计时间为凝血时间（5-10min）早期使用肝素（3）或取5ml血6s凝固->200ml纤维蛋白原10-15s相当于纤维蛋白原150mg>30s凝固相当于纤维蛋白原<100mg早期使用肝素（4）结果判断：

高凝<6s

异常凝血时>12s

凝血块<40%凝血块与1小时内溶解以凝血时估计纤维蛋白原<6>150mg%>6凝固、不稳定<100-150mg%

松解或溶化>30<100mg%早期使用肝素（5）DIC筛查

血小板≤10万，重症≤5万或进行性下降

凝血酶原（PT）≥15s（对比照>3s）

纤维蛋白原<1.5g/L,APTT延长10s以上为内源性凝血因子缺乏，DIC。如，缩短为高凝状态。羊水栓塞抢救九项措施DROP=CHHEBS九项措施D—多巴胺C—西地兰R—酚妥拉明H—激素O—氧HE—肝素P—罂粟碱B—输血S—NaHCO2关于子宫切除问题（1）决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题，一般由于病情危重，难以实施子宫切除指征，根据经验应达到两条（1）保守治疗无效，已“弹尽粮绝”（2）病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子宫切除解决。关于子宫切除问题（2）子宫次全切除还是子宫全切？——可行全子宫切除术子宫切除术后富强内又有出血：不要急于开腹“二进宫”，可在B超引导下穿刺；主要是全身治疗，治疗DIC。定义及病因01处理02预后03预防04子宫内翻01定义及病因子宫内翻是指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变。这是一种分娩期少见而严重的并发症，多数发生在第3产程，如不及时处理，往往因休克、出血导致产妇在3～4小时内死亡。子宫内翻多数由于第三产程处理不当，但其先决条件必须有子宫壁松弛和子宫颈扩张存在。1.助产者强拉附着子宫底部的胎盘脐带

2.脐带过短或缠绕胎儿娩出过程中过度牵拉脐带3.先天性子宫发育不良或产妇过度衰弱，在产程中因咳嗽或第二产程用力屏气，腹压升高，4.产妇站立分娩，胎儿体重对胎盘脐带的牵拉作用而引起子宫内翻。5.妊高征时使用硫酸镁使子宫松弛。按发病时间：

急性子宫内翻

慢性子宫内翻按内翻程度：

完全性子宫内翻

不完全性子宫内翻02处理及时发现并明确诊断子宫翻出。积极地缓解疼痛，控制出血、感染和休克。治疗措施：子宫回纳术和子宫切除术。复位前禁用宫缩剂1.经阴道徒手复位2.经阴道水压复位3.经腹手术复位03预后急性完全性子宫内翻，一般在发病后病人立即陷于严重休克状态。若未及时发现并抢救，往往在发病3～4h内死亡，病死率为15%～16%，最高死亡率可达43%。常见死亡原因是休克、出血和感染。但如能及时发现，纠正休克的同时可经阴道行手法还纳术，预后良好。

04预防1.加强接生人员的训练，做好第3产程的处理是预防子宫内翻