血液学检验技术 课件汇 韩际梅 项目11-24 白血病概述-出、凝血疾病

单元三：白细胞相关疾病及其检验项目十一：白血病概述任务一白血病的基本理论目录项目十一：白血病概述任务二急性白血病的分型及诊断1.掌握：白血病的概念，急性白血病形态学诊断特点，急性白血病的分型与诊断标准。2.熟悉：急性白血病临床表现。3.了解：急性白血病疗效判断标准，微量残留白血病检测。4.了解：中枢神经系统白血病的诊断标准。学习目标项目十一：白血病概述任务一

白血病的基本理论项目十一：白血病概述任务一白血病的基本理论一、发病情况白血病（leukemia）是造血组织恶性增生或淋巴组织克隆性增生并累及血液和（或）骨髓为主的高度异质性肿瘤。发病情况：常见的恶性肿瘤之一，约占癌症总发病率的5%AML最多，其次是ALL成人以AML多见，儿童以ALL为主NormalhumanbloodWhiteCellRedCellPlateletBloodwithleukemiaBlastsRedCellPlateletWhiteCell宵绸隋柯槽脆靛通祷涅禾恫饲聋诚敲修级鄂虎糙哮涸囱贝彼北翱絮逗蝗蛔白血病概述白血病概述付梢洒谊熟肪畏接闯踩棠陡耪炯契杯阶兹甩洗撅炔色烘辱曼纪诧才唉浦硅白血病概述白血病概述任务一白血病的基本理论任务一白血病的基本理论一、发病情况发病相关因素：①病毒感染②物理与化学因素：电离辐射、核辐射及细胞毒药物、苯及其衍生物、氯霉素、保泰松等化学物质③遗传因素：患有其他遗传性疾病或严重免疫缺陷病的患儿，白血病的发病率明显升高可有多发性恶性肿瘤的现象；同卵双生中若一个发生白血病，另一个患白血病的可能性为20%。任务一白血病的基本理论二、分类根据白血病细胞的分化程度和自然病程分类，分为急性和慢性白血病两大类急性白血病（acuteleukemia，AL）：分化停滞在较早阶段，多为原始和幼稚细胞，病情发展快，自然病程短于6个月；慢性白血病（chronicleukemia，CL）：白血病的分化较好，多为成熟和较成熟的细胞，病程发展相对缓慢，自然病程大都超过1年；发病率AL:CL，约为5.5:1。任务一白血病的基本理论三、白血病临床表现1．贫血2．出血皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血，严重时可见消化道、颅内出血3．发热半数以上患者以发热为早期症状，为低热，继发感染可高热4．组织器官浸润淋巴结和肝脾肿大骨骼和关节皮肤和粘膜病变中枢神经系统白血病绿色瘤（chloroma）睾丸白血病任务一白血病的基本理论四、细胞学诊断要点结合血液、骨髓和其他造血器官内血细胞变化的特点及临床表现1．某系细胞增生

骨髓中某系细胞数量显著增多。2．细胞成熟障碍:“断尾”或“白血病裂孔”3．细胞形态畸形

伪足，核质比增大，内外浆改变，核质发育不平衡等4．细胞分裂异常

分裂不对称、多极分裂、核分裂而胞质不分裂，多核细胞等5．其他系细胞受抑制6．白血病细胞浸润

髓外浸润任务二

急性白血病的分型及诊断项目十一：白血病概述任务二

急性白血病的分型及诊断一、急性白血病分型（FAB分型）1．FAB形态学分类与分型1976年法（F）、美（A）、英（B）三国血液学专家协作组提出关于急性白血病的形态学分类方案，根据白血病细胞的形态特征和相应病变细胞的数量（百分比）将急性白血病分为AML和ALL两大类。类型分

型

标

准L1原始和幼稚淋巴以小细胞（直径≤12μm）为主，胞体小较一致，胞质量少，核形多规则，染色质呈较粗颗粒，核仁小而少，不清楚L2原始和幼稚淋巴以大细胞（直径＞12μm）为主，大小不一，胞质量较多，核形不规则，常见切迹或凹陷，染色质较L1型细致，核仁易见L3原始和幼稚淋巴以大细胞（直径＞12μm）为主，大小一致，胞质量较多，染深蓝色，空泡明显，呈蜂窝状，核形多规则，染色质细颗粒状，核仁明显ALLFAB分型任务二

急性白血病的分型及诊断一、急性白血病分型（FAB分型）AMLFAB分型类型分

型

标

准M0急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞≥30%（NEC），至少表达1种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性，无T、B淋巴系标记M1急性髓细胞白血病未成熟型：骨髓中原粒细胞（Ⅰ＋Ⅱ型）≥90%（NEC），早幼粒及以下各阶段粒细胞少见M2急性髓细胞白血病部分分化型：骨髓中原始粒细胞（Ⅰ＋Ⅱ型）占30%～89%（NEC），早幼粒及以下阶段粒细胞＞10%，单核细胞＜20%M3急性早幼粒细胞白血病：骨髓中异常早幼粒细胞≥30%（NEC），胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的Auer小体。M3v为变异型急性早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒较小或无M4急性粒单核细胞白血病：粒、单两系同时增生，骨髓原始细胞≥30%（NEC），包括4种亚型：①M4a以原始和早幼粒细胞增生为主，原始和幼稚单核细胞≥20%（NEC）；②M4b以原始和幼稚单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞≥20%（NEC）；③M4c骨髓中具有粒、单两系特征的原始细胞≥30%（NEC）；④M4Eo骨髓中异常嗜酸性粒细胞≥5%（NEC）伴上述特征。M5急性单核细胞白血病：据细胞分化程度分为两种亚型：①M5a（未分化型）骨髓中原始单核细胞（Ⅰ＋Ⅱ型）≥80%（NEC）；②M5b（部分分化型）骨髓中原单+幼单≥30%（NEC），原始单核细胞（Ⅰ＋Ⅱ型）＜80%（NEC）M6急性红白血病：骨髓中有核红细胞≥50%，原粒细胞（或原单+幼单细胞）≥30%（NEC）M7急性巨核细胞白血病：骨髓中原始巨核细胞≥30%，电镜下血小板过氧化酶（PPO）阳性，血小板膜蛋白Ⅰb、Ⅱb/Ⅲa、Ⅲa或vWF阳性任务二

急性白血病的分型及诊断一、急性白血病分型（MICM分型）MICM分型形态学（morphology，M）免疫学（immunology,I）细胞遗传学（cytogenetic,C）分子生物学（molecularbiology,M）任务二

急性白血病的分型及诊断一、急性白血病分型（MICM分型）免疫学分型临床常用一线单抗筛选髓系及B、T淋巴系白血病，再用二线单抗进一步确定亚型急性白血病免疫诊断标志

一线抗体二线抗体髓系CD117、CD13、CD33Anti-MPOCD14、CD15、CD11、CD61CD41、CD42、CD71、CCD36、CD235a（血型糖蛋白A）B淋巴系CyCD22、CD22、CD19、CD10、CD79aCD20、Cyμ、SmIgT淋巴系CyCD3、CD3、CD7、CD2CD1a、CD4、CD5、CD8非系列特异性TdT（胞核）、HLA-DR、CD34

任务二

急性白血病的分型及诊断一、急性白血病分型（MICM分型）免疫分型与FAB分型相比具有一定的优势：能将99%的AML与ALL分开对ALL进行亚型分析，可确定形态很难区分的白血病类型及亚型重复性好任务二

急性白血病的分型及诊断一、急性白血病分型（MICM分型）细胞遗传学分型染色体检测染色体分带技术改良的细胞培养荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridization，FISH）技术多元FISH和多色频谱核型(spectralkaryotyping，SKY)任务二

急性白血病的分型及诊断一、急性白血病分型（MICM分型）急性白血病的染色体异常分为平衡型畸变和不平衡型畸变。平衡型畸变主要是易位或倒位，AML检出率60％、ALL检出率为66％

平衡型畸变——特异性染色体结构重排——融合基因

如t（15；17）（q22；q12）——急性早幼粒细胞白血病t（8；21）（q22；q22.1）——急性髓系白血病伴成熟型（M2型）t（12；21）（p13；q22）——B-ALLt（1；14）（p32；q11）——T-ALL非平衡型畸变多表现为染色体数目异常、染色体整条或部分丢失或增加AML中可见+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-及+21等任务二

急性白血病的分型及诊断一、急性白血病分型（MICM分型）分子生物学分型平衡型畸变——特异性染色体结构重排——融合基因t(15；17)(q22；q12）——PML-RARα——M3t(8；21)(q22；q22.1)——AML1-ETO——急性髓系白血病伴成熟型；inv(16)；t(16；16)(p13.1；q22）——CBFβ-MYH11——M4Eo淋系：IgH重排、TCR重排任务二

急性白血病的分型及诊断一、急性白血病分型（WHO分型）WHO是结合了形态学、免疫学、遗传学及临床特点进行的分类。比FAB分型较为全面、合理，对治疗的选择与预后判断有更大的指导意义1．伴重现性遗传学异常的AMLAML伴（8；21）（q22：q22）；RUNX1-RUNX1T1AML伴inv（16）（p13.1；q22）或t（16；16）（p13.1；q22）；CBFB-MYH11APL伴PML-RARAAML伴t（9；11）（p21.3；q23.3）；MLLT3-KMT2AAML伴t（6；9）（p23；q34.1）；DEK-NUP214AML伴inv（3）（q21.3q26.2）或t（3；3）（q21.3；q26.2）；GATA2，MECOMAML(原始巨核细胞细胞)伴t（1；22）（p13.3；q13.3）；BM15-MKL1暂定类型：AML伴BCR-ABL12．伴基因突变AML伴NPM1突变AML伴CEBPA双等位基因突变AML伴RUNX1突变3．伴骨髓增生异常综合症的AML4．治疗相关性AML5．非特定型的AML

AML微分化型AML不成熟型AML成熟型急性粒单细胞白血病急性原始单核细胞白血病、急性单核细胞白血病纯红白血病急性巨核细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病急性全髓白血病伴骨髓纤维化6．髓细胞肉瘤7．唐氏综合征相关的骨髓增殖性疾病短暂性骨髓增殖异常髓系白血病合并唐氏综合征急性髓细胞白血病WHO分型（2016修订版）任务二

急性白血病的分型及诊断一、急性白血病分型（WHO分型）急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤WHO分型（2016修订版）原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤

原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤（NOS，非特指型）2．伴重现性遗传学异常的原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t（9；22）（q34.1；q11.2）/BCR-ABL1的原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤

伴t（v；11q23.3）/KMT2A重排的原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤

伴t（12；21）（p13.2；q22.1）/ETV6-RUNX1的原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤

伴超二倍体的原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤

伴亚二倍体的原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t（5；14）（q31.1；q32.3）/IL3-IGH的原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤

伴t（1；19）（q23；p13.3）/TCF3-PBX1的原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤3．暂定类型BCR-ABL1样原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴iAMP21的原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤1．原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤（NOS，非特指型）早前T白血病/淋巴瘤前T细胞白血病/淋巴瘤皮质T细胞白血病/淋巴瘤髓质T细胞白血病/淋巴瘤2．早前T前体细胞白血病/淋巴瘤任务二

急性白血病的分型及诊断二、急性白血病的诊断以形态学诊断为基础，结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学进行综合诊断。临床表现

起病急，常见发热、进行性贫血、出血和多种浸润表现，多见骨关节疼痛、肝、脾、淋巴结肿大，甚至中枢神经系统浸润的表现形态学特征

①血象②骨髓象③细胞化学染色超微结构

免疫学检验

遗传及分子生物学检验任务二

急性白血病的分型及诊断三、急性白血病疗效判断标准1．缓解标准

（1）完全缓解（completeremission,CR）：骨髓象：原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，红系、巨核系正常；M2b型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，中性中幼粒细胞比例正常；M3型：原粒+早幼粒≤5%；M4型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型、原单+幼单核≤5%；M6型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，原红+幼红以及红系比例基本正常；M7型：粒、红两系比例正常，原始及幼稚巨核细胞基本消失血象：男性Hb≥100g/L，女性及儿童Hb≥90g/L，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，PLT≥100×109/L，外周血中无白血病细胞临床：无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常（2）部分缓解（partialremission,PR）：骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）＞5%且≤20%；或临床和血象中有一项未达完全缓解标准者（3）未缓解（non-remission,NR）：骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者2．复发标准经治疗达CR后出现下列之一者称为复发（relapse）：①骨髓原粒Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）为5%-20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达完全缓解者；②骨髓原粒Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）＞20%者；③骨髓外白血病细胞浸润者3．持续完全缓解（continualcompleteremission,CCR）指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3~5年者4．长期存活

自白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达5年或5年以上者5．临床治愈

指停止化学治疗5年或无病生存（diseasefreesurvived,DFS）达10年者任务二

急性白血病的分型及诊断四、微量残留白血病检测微量残留白血病（minimalresidualdiseaseleukemia，MRL）：白血病患者经过化疗或骨髓移植，按目前所确定的疗效标准取得完全缓解后，体内仍残存微量白血病细胞的状态免疫学检验：

间接免疫荧光：95%的ALL有TdT标记，利用该标记可用于MRL检测；免疫双标记技术：灵敏度10-4细胞遗传学检验染色体分带技术：灵敏度10-2流式核型分析：可检测DNA非整倍体细胞，敏感度10-2荧光原位杂交：灵敏度10-3分子生物学检验：点突变、染色体易位、基因重排或融合基因等。检测MRL灵敏度较高，达10-4~10-6任务二

急性白血病的分型及诊断五、中枢神经系统白血病的诊断中枢神经系统白血病（centralnervoussystematicleukemia，CNSL）是急性白血病的并发症，在ALL中发病率高。其诊断标准如下：1．有中枢神经系统症状和体征。2．有脑脊液的改变：①压力增高（＞1.96kPa或200mmH2O）或滴速＞60滴/分；②白细胞＞0.01×109/L；③涂片见到白血病细胞；④蛋白＞450mg/L或潘氏试验阳性。3．排除其他原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。谢谢聆听单元三：白细胞相关疾病及其检验项目十二：淋巴细胞白血病检验任务一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤目录项目十二：淋巴细胞白血病检验任务二慢性淋巴细胞白血病任务三

少见淋巴细胞白血病1.掌握：2016版WHO对常见的淋巴系统肿瘤的分类及特征。2.熟悉：常见淋巴细胞肿瘤的形态学特征。3.了解：淋巴系统肿瘤的相关检查特点。学习目标项目十二：淋巴细胞白血病检验项目十二：淋巴细胞白血病检验任务一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（一）概述

前体淋巴细胞肿瘤包括淋巴母细胞白血病（ALL）和淋巴母细胞淋巴瘤（LBL），在生物学上被视为一种类型，若为明显的外周血或骨髓浸润，为ALL；未或者很少累及则为LBL。目前ALL的诊断标准是外周血或骨髓浸润的原始淋巴细胞（也称为淋巴母细胞）≥20%，反之为LBL。B-ALL/LBL是一种定向于B细胞系的前体淋巴细胞肿瘤，典型的形态学表现为：原始细胞体积小至中等，胞质稀少，染色质密度中度至稀疏，核仁不明显。分为B-ALL、B-LBL，B-ALL患者淋巴结、肝、脾肿大常见，骨关节疼痛可以非常突出。B-LBL患者大多数分期较早，头颈部症状常见，其它症状不明显。一、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特指型任务一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤任务一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤一、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特指型（二）实验室检查1.血象：PLT减少、贫血和/或中性粒细胞减少。WBC计数可以减少、正常或显著升高。细胞形态具有原始幼稚淋巴细胞的特征，容易见到涂抹细胞。2.骨髓象：骨髓增生通常极度活跃，少数增生低下。粒红系增生可受抑制，原始/幼稚淋巴细胞异常增生（≥20%才可确诊为ALL），在低倍镜下观察时，可见白血病细胞成小簇状或葡萄串样聚集分布，容易见到涂抹细胞。3.细胞化学染色：原始幼稚淋巴细胞不表达MPO（—），PAS染色粗颗粒阳性。任务一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤一、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特指型（二）实验室检查4.骨髓活检：LBL多侵犯淋巴结，肿瘤细胞中等大小，大小较一致，胞质少，核染色质细腻，核仁多不明显，可见较多核分裂相。少数病例可见巨噬细胞吞噬核碎片和凋亡细胞而呈现的“星空现象”5.免疫分型：根据TdT、CD10和是否存在胞浆μ链（Cyμ）将B-ALL/LBL分为3类任务一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤一、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特指型（二）实验室检查6.细胞遗传学：在大多数B-ALL/LBL病例中可见细胞遗传学异常，其中部分细胞遗传学异常具有独特表型和预后特征，因而被定义为伴重现性遗传学异常的B-ALL/LBL。与B-ALL/LBL类别相关的细胞遗传学异常还包括del(6q)、del(9p)和del(12p)，但对预后没有显著影响7.分子生物学：几乎所有的B-ALL/LBL存在IGH基因重排，且大约70%的病例存在TCR基因重排，因此IGH和TCR基因重排检测对于疾病谱系的鉴定价值有限。除了已经被定义的重现性遗传学异常，B-ALL/LBL中还存在RAS、IKZF1等其它基因的突变，这些基因突变不是遗传定义的严格组成部分，但往往与疾病特定类型相关联。任务一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤二、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴有重现性遗传学异常伴有重现性遗传异常的B-ALL/LBL是一组由重现遗传异常引起的疾病，包括易位和/或染色体数目的异常。需要通过遗传学及分子生物学的方法才能进行诊断。根据WHO诊断分型体系，共有9种，其分类有着重要的治疗及预后意义1.B-ALL/LBL伴t(9；22)(q34.1；q11.2)/BCR-ABL12.B-ALL/LBL伴t(v;11q23.3)/KMT2A重排3.B-ALL/LBL伴t(12；21)(p13.2；q22.1)/ETV6-RUNX14.B-ALL/LBL伴超二倍体5.B-ALL/LBL伴亚二倍体6.B-ALL/LBL伴t(5；14)(q31.1；q32.3)/IL3-IGH7.B-ALL/LBL伴t(1；19)(q23；p13.3)/TCF3-PBX18.B-ALL/LBL，BCR-ABL1样（暂定亚型）9.B-ALL/LBL伴iAMP21（暂定亚型）（一）概述T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤和B-ALL/LBL均为克隆性造血干细胞肿瘤，由于T-ALL/LBL和B-ALL/LBL的治疗、预后及生物学表现不同，必须明确区分。T-ALL占儿童ALL的15%（低龄男性多见），约占成人ALL病例的25%。T-LBL约占LBL的80%～85%，也主要见于低龄男性。T-ALL典型表现为WBC计数较高，常伴有纵膈或其他组织包块，肝、脾和淋巴结肿大常见。初诊时的WBC计数与T-ALL的预后无关，化疗后MRD持续存在强烈提示预后不良。成人T-ALL的预后则要好于B-ALL，可能与不良遗传学改变较少有关。而T-LBL的预后取决于年龄、疾病分期和LDH水平。三、T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤任务一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤任务一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（二）实验室检查1.血象：可出现一系或多系减少、正常或升高。WBC常＞50×109/L，可伴贫血。2.骨髓象：可见大量原始/幼稚淋巴细胞，胞体中等大，胞质多少不一，可见伪足，核圆形或不规则形，染色质细致，核仁不清。单从形态上很难区分T/B-ALL，应结合免疫表型及遗传学检查鉴别。3.细胞化学染色：T淋巴母细胞酸性磷酸酶染色阳性。三、T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤任务一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（二）实验室检查4.骨髓活检：分裂象较B-ALL多见。T-LBL的病理切片所见也与B-LBL类似。少数T-LBL“伴有嗜酸性粒细胞增多和FGFR1基因异常的淋巴肿瘤”5.免疫分型：WHO根据T细胞在胸腺内的分化阶段将T-ALL分为4个亚型三、T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤亚型CyCD3CD7TdTCD34CD2CD1aCD3CD4/CD8早前体T-ALL++++/-----/-前体T-ALL++++/-+---/-皮质T-ALL+++-++-+/+髓质T-ALL+++/--+-++/-；-/+任务一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（二）实验室检查6.细胞遗传学：约50%～70%的T-ALL/LBL有核型异常，其中染色体结构重排的断裂点常涉及14q11.2的TCRα/δ、7q35的TCRβ和7p14-15的TCRγ。7.分子生物学：几乎所有T-ALL/LBL均有TCR基因克隆性重排，同时有IGH基因重排的仅有20%。T-ALL/LBL主要伴随基因突变情况有：NOTCH1、FBXW7、PTEN、WT1、ETV6、RUNX1、NRAS等突变，T-ALL遗传学机制尚不明确，基因突变检测多用于辅助诊断，其中NOTCH1和FBXW7突变提示预后良好，PTEN提示预后较差。三、T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤项目十二：淋巴细胞白血病检验任务二慢性淋巴细胞白血病任务二慢性淋巴细胞白血病（一）概述慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia，CLL)简称“慢淋”，是一种淋巴细胞克隆增殖性疾病，以小淋巴细胞增生为主。95%以上的CLL为B细胞性。60岁以上的男性好发，起病缓慢，早期无症状，渐有乏力、疲倦、消瘦，晚期有贫血和出血表现。突出的体征是全身淋巴结进行性肿大及肝、脾肿大。病程长短悬殊，短至1～2年，长至5～10年任务二慢性淋巴细胞白血病（二）实验室检查1.血象：白细胞（30～100）×109/L，淋巴细胞≥50%，晚期可达90%，L绝对值≥5×109/L，形态似正常小淋巴细胞。可见少量原始和幼稚淋巴细胞。红细胞和血小板早期多正常，晚期可减低，少数患者可并发自身免疫性溶血性贫血。2.骨髓象：增生明显活跃或极度活跃。白血病淋巴细胞占40%以上。原淋和幼淋细胞常＜5%。形态与外周血一致，胞体略大，易见篮细胞，核可有深切迹或裂隙，核染色质不规则聚集，核仁无或不明显，多数胞质丰富、嗜碱、无颗粒，可见空泡，少数胞质量少。任务二慢性淋巴细胞白血病（二）实验室检查3.细胞化学染色PAS染色多呈红色粗颗粒状阳性反应；ACP染色呈阴性或阳性，阳性反应可被酒石酸抑制；NAP积分增高。4.免疫学检验

典型的CLL呈κ或λ单克隆，强CD5、CD19、CD23、CD20，弱表达CD20、CD22、CD79b、SmIg，一般不表达CD10、FCM7。5．遗传学与分子生物学检验

约半数B-CLL有核型异常，常见+12、14q+。项目十二：淋巴细胞白血病检验任务三

少见淋巴细胞白血病一、

多毛细胞白血病与检验任务三

少见淋巴细胞白血病（一）概述多毛细胞白血病（hairycellleukemia，HCL)）简称“毛白”，是一种少见类型的慢性B淋巴细胞白血病。中老年居多。起病隐袭，反复感染，脾脏肿大，部分可出现肝及腹膜后淋巴结肿大。血、骨髓或肝脾中出现特征性多毛细胞增生。（二）实验室检查1.血象：多呈三系减少，少数仅一系或二系减少。轻至中度贫血。血小板、白细胞常减少，淋巴细胞相对增高。90%的病例有特征性多毛细胞出现。一、

多毛细胞白血病与检验任务三

少见淋巴细胞白血病（二）实验室检查2.骨髓象：增生程度不一。红系、粒系及巨核系均受抑制，淋巴细胞、浆细胞增多，可见广泛或灶性多毛细胞浸润。细胞边缘不整，呈锯齿或伪足状，有许多不规则纤绒毛突起，3.细胞化学染色：抗酒石酸磷酸酶（TRAP）阳性。4.骨髓活检：可见多毛细胞呈弥散或灶状浸润，网状纤维纤细，多毛细胞呈“煎蛋”样外观，细胞相互交错，胞质丰富、透明，胞核间距宽。5.免疫学检验多数病例SmIg、CD19、CD20、CD22阳性。一、

多毛细胞白血病与检验任务三

少见淋巴细胞白血病（三）诊断与鉴别诊断诊断：①临床多有贫血、脾大及反复感染；②全血细胞减少，白细胞增高或正常；③外周血和骨髓中存在典型的多毛细胞，酸性磷酸酶染色阳性，不被酒石酸抑制是诊断的主要依据；④免疫表型：SmIg（M+/-，D，G或A）、CDl9、CD20、CD22、CDl03阳性；CDllc、CD25强阳性；但CD21、CD5、CDl0阴性；⑤必要时进行电镜检查以证实多毛细胞（SEM）及胞质中可见RLC（TEM）。也可进行骨髓活检。HCL应与CLL、幼淋细胞白血病相鉴别。二、幼淋巴细胞白血病与检验任务三

少见淋巴细胞白血病（一）概述幼淋巴细胞白血病（PLL）是一种少见的特殊类型白血病。分B-PLL和T-PLL。50岁以上男性居多，男女比4：1。起病较缓，无明显的自觉症状。部分有消瘦、纳呆、盗汗、乏力及上腹部不适。脾肿大较为突出，常为巨脾，肝轻度肿大。（二）实验室检查1.血象：有不同程度的贫血。白细胞多＞100×109/L，以幼稚淋巴细胞为主，直径为12~14μm，胞质丰富，浅蓝色，无颗粒，核/质比低；核圆形或卵圆形，有切迹或呈锯齿状、不规则形；核染色质较原淋巴细胞粗，为粒状或块状，核仁大、显著、多为单个。应与急淋和淋巴肉瘤白血病细胞相区别。血小板有不同程度减少。任务三

少见淋巴细胞白血病（二）实验室检查2.骨髓象：增生明显活跃，幼淋巴细胞弥漫浸润，其它细胞增生受抑。其幼淋巴细胞较圆，中等大小，核染色质中度聚集，核仁单个大而明显，呈“水泡”状。胞浆量少略偏蓝。3.细胞化学染色：部分PAS染色阳性，ACP阳性。SBB、POX、NAP均呈阴性反应。4.遗传学检验：可见t（11；14）（q13；q32)，t（6；12）（q15；p13）5.免疫学检验：B-PLL患者的MC7、CD79b强阳性，CD19、CD20、CD22阳性，常高表达SmIgM。T-PLLCD2常阳性，CD3、CD5阳性或阴性。二、幼淋巴细胞白血病与检验任务三

少见淋巴细胞白血病（三）诊断与鉴别诊断①起病缓慢，脾、肝肿大，淋巴结不大；②外周血白细胞增高，可见大量幼淋细胞；③骨髓增生明显活跃，淋巴细胞为主，有核仁的幼淋细胞占17%-80%；④B-PLL呈FMC7+、CD79b+、CDl9+、CD5-、CD10-，其中SmIg高表达有鉴别诊断意义；T-PLL呈CD2+、CD3+/-、CD5+/-、CDl9-；⑤可见t（11；14）（q13；q32），t（6；12）（q15；p13）。二、幼淋巴细胞白血病与检验三、成人T细胞白血病与检验任务三

少见淋巴细胞白血病（一）概述成人T细胞白血病（ATL）是一种少见的特殊类型的T淋巴细胞白血病，由I型人类T细胞白血病病毒引起。分急性型（典型ATL）、慢性型、冒烟型及淋巴瘤型，典型病例呈急性或亚急性过程，表现为全身淋巴结及肝脾肿大、皮肤受损、肺部浸润和外周血出现特征性的花瓣核异常淋巴细胞，有溶骨损害及高钙血症。好发于成年人，以中老年为主，男性多于女性。任务三

少见淋巴细胞白血病（二）实验室检查1.血象和骨髓象：轻度贫血及血小板减少。白细胞增高，外周血和骨髓出现10%以上异常淋巴细胞，细胞核呈多形性改变，扭曲、切迹、畸形或分叶状，或折叠呈花瓣状，也称花细胞，染色质粗糙致密，无核仁。2．细胞化学染色PAS、ACP均呈阳性，非特异性酯酶阳性，但不被NaF抑制。3．免疫学检验免疫学标志为CD5+、CD2+、CD3+、CD4+、CD7-、CD8-，TCR/CD3复合物表达减低是ATL的特异现象。4．血清学检验

血清抗HTLV-Ⅰ抗体阳性。三、成人T细胞白血病与检验任务三

少见淋巴细胞白血病（三）诊断与鉴别诊断诊断：①有白血病的临床表现，有浅表淋巴结肿大，无纵隔或胸腺肿瘤；②外周血白细胞常增高，多形核淋巴细胞占10%以上；③属T细胞型，有成熟T细胞表面标志（CD2、CD3、CD4阳性）；④血清抗HTLV-1抗体阳性或检测到HTLV-1前病毒DNA。本病应与其他成人T细胞恶性增殖性疾病相鉴别，通过形态学、抗HTLV-1抗体和HTLV-1前病毒DNA等鉴别。三、成人T细胞白血病与检验谢谢聆听单元三：白细胞相关疾病及其检验项目十三：恶性淋巴瘤任务一霍奇金淋巴瘤目录项目四：细胞化学染色任务二非霍奇金淋巴瘤

项目十三：恶性淋巴瘤1.掌握：霍奇金淋巴瘤R-S细胞的形态学特征。2.熟悉：霍奇金淋巴瘤的相关检查特点。3.了解：淋巴瘤的一般临床症状。学习目标项目十三：恶性淋巴瘤任务一霍奇金淋巴瘤任务一霍奇金淋巴瘤恶性淋巴瘤组织学分型霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）1.青壮年好发（中国以NHL为主）2.起源于淋巴结或其他淋巴组织3.恶性（可以治愈的肿瘤）4.病毒感染有关恶性淋巴瘤概要淋巴细胞肿瘤又称淋巴瘤，是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，具有临床多样性，分两大类，含八十余种独立疾病。组织病理学检查是诊断淋巴瘤最主要的方法，免疫组化是分析免疫表型及提示某些遗传学异常的重要手段。以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。任务一霍奇金淋巴瘤一、霍奇金淋巴瘤概述霍奇金淋巴瘤（HL），也称霍奇金病（HD）,是恶性淋巴瘤的一种，以肿瘤组织中找到R-S细胞为特征。男性青年多见，发病率低于非霍奇金淋巴瘤。以无痛性、进行性颈部或锁骨上的淋巴结肿大最为常见。可伴有发热、盗汗、消瘦及皮肤瘙痒等全身症状HL的WHO分型霍奇金淋巴瘤经典的HL（CHL）95%富含淋巴细胞的经典HL结节硬化型HL混合细胞型HL淋巴细胞消减型HL结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）5%任务一霍奇金淋巴瘤二、实验室检查1.血象常有轻或中等贫血。白细胞轻度或明显增加,伴中性粒细胞增多,少数患者可有嗜酸性粒细胞升高,晚期淋巴细胞减少。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时,可有全血细胞减少。2.骨髓象找到RS细胞为骨髓浸润的依据,对诊断有帮助。骨髓穿刺涂片RS阳性率仅3%,但骨髓活检可提高到9

%~22%。

组织活检骨髓涂片任务一霍奇金淋巴瘤二、实验室检查3.组织病理学检查：淋巴结印片及切片是诊断该疾病的金标准。RS细胞是CHL的诊断细胞。经典的RS细胞体积大(可达100μm)、多核、或一个大的分叶核,这使得切片上呈多核表现。任务一霍奇金淋巴瘤二、实验室检查4.免疫组化有利于区分NLPHL和CHL。

CHL：几乎所有RS细胞呈CD30阳性，大多数CD15也为阳性。

NLPHL：几乎所有变异型细胞呈CD20、CD45、CD79a阳性，多数病例J链和CD75也为阳性，Ig轻链和重链常为强阳性。5.细胞遗传学与分子生物学RS细胞多数存在Ig基因重排，是RS细胞来源于B细胞的依据。6.其他血沉增快，NAP活性增高，少数可伴溶血性贫血，Coombs试验阳性或阴性，血清乳酸脱氢酶活力增高。任务一霍奇金淋巴瘤三、诊断与鉴别诊断主要依靠组织病理学检查进行确诊。对无痛性进行性淋巴结肿大者可通过淋巴结印片、病理切片、骨髓涂片查找RS细胞阳性伴其他组织学改变可确诊，并对其按照WHO的分型标准进行诊断和分型。与淋巴结肿大性疾病（传单、淋巴细胞性白血病等）鉴别：主要靠组织病理学检查找到RS细胞或变异细胞。任务二非霍奇金淋巴瘤

项目十三：恶性淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma，NHL)是恶性淋巴瘤的另一种类型，比霍奇金病更常见。本病可见于任何年龄，老年人多见。近年来发病率在世界各国明显上升。以无痛性、进行性淋巴结肿大为主。原发于淋巴结外的病变较多见。任务二非霍奇金淋巴瘤一、概述1.血象初诊病例血象多正常。病情进展侵犯骨髓、脾功能亢进或采取放疗或化疗后，可出现贫血、白细胞和血小板减少。骨髓受侵可见淋巴瘤细胞。白细胞分类：淋巴细胞可增多。并发白血病时类似白血病血象。2.骨髓象早期骨髓无特异性变化，骨髓受侵可见淋巴瘤细胞，并发白血病时骨髓中出现较多的淋巴瘤细胞，称为淋巴瘤细胞白血病。任务二非霍奇金淋巴瘤二、实验室检查3.组织病理学检查为确诊本病的主要依据。4.免疫组织化学可测定淋巴瘤细胞免疫表型来确定其来源（B、T、NK细胞）及分化阶段，以成熟B细胞占绝大多数。5.细胞遗传学与分子生物学t(14；18)、t(11；14)和t(8；14)是B细胞型淋巴瘤最常见的染色体标志。应用PCR技术检测Ig或T细胞受体的基因重排,为鉴别B细胞和T细胞及其克隆性起源提供了重要依据。任务二非霍奇金淋巴瘤二、实验室检查常用的有：①组织学分型：常采用Rappaport分类法(1966)，将NHL分为结节型（或滤泡型）和弥漫型两大类，再按肿瘤细胞类型分为几种亚型；②美国国立癌症研究所工作分型(1982)：将NHL分为低度恶性、中度恶性和高度恶性及其他类；③WHO分类（2001年发布）：是目前较公认的分类标准。任务二非霍奇金淋巴瘤三、NHL分型组织学分型任务二非霍奇金淋巴瘤三、NHL分型结节性型（滤泡型）弥漫型1.淋巴细胞分化良好型1.淋巴细胞分化良好型2.淋巴细胞分化不良型2.淋巴细胞分化不良型3.混合（（淋巴-组织）细胞型3.混合（淋巴-组织）细胞型4.组织细胞型4.组织细胞型5.未分化细胞型，包括Burkitt淋巴瘤6.原淋巴细胞型NHL国际工作分类（IWF）1982任务二非霍奇金淋巴瘤三、NHL分型低度恶性1.小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变）

2.滤泡性小裂细胞型

3.滤泡性小裂细胞与大C混合型中度恶性4.滤泡性大细胞型

5.弥漫性小裂细胞型

6.弥漫性大小细胞混合型

7.弥漫性大细胞型高度恶性8.免疫母细胞型

9.原淋巴细胞型（扭曲核或非扭曲核）

10.小无裂细胞（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤）杂类组合型，蕈样肉芽肿，组织细胞型低至高度恶性髓外浆细胞瘤，不能分型及其他病理分型/非霍奇金淋巴瘤任务二非霍奇金淋巴瘤三、NHL分型分型系统复杂。WHO(2001)中常见亚型如下：边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B淋巴瘤Burkitt淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤周围性T细胞淋巴瘤任务二非霍奇金淋巴瘤四、诊断与鉴别诊断本病诊断和分型主要依靠组织病理学检查。对无痛性、进行性淋巴结肿大应考虑为本病之可能，并发白血病时结合血象、骨髓象进行诊断。当只表现瘤块而无或有轻微血液和骨髓改变应诊断为淋巴瘤。存在广泛血液和骨髓受累时诊断为淋巴细胞白血病。需与淋巴结肿大性疾病鉴别：主要依据组织病理学进行鉴别。学习小结鉴别点HDNHL年龄青年多，儿童少各年龄均可，男多于女起病60-80%以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次为腋下以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较HL少，常以高热及各系统症状起病结外侵犯可有，多为病情后期，可原发累及结外淋巴组织，器官累及较HL多见，播散沿淋巴引流方向进行可多中心起病，跳跃性播散肝脾肿大较少见较HD多见，亦多为病情后期皮肤损害皮肤瘙痒，带状疱疹肿块、浸润性斑块、皮下结节等，皮肤瘙痒少见预后较NHL好多为侵袭性，进展迅速HD与NHL的比较谢谢聆听单元三：白细胞相关疾病及其检验项目十四：急性髓细胞白血病检验任务一AML伴重现性遗传学异常目录项目十四：急性髓细胞白血病检验任务二急性髓系白血病非特指型

1.掌握：2016版WHO对常见的髓系肿瘤的分类及特征。2.熟悉：常见急性髓细胞白血病的形态学特征。3.了解：急性髓系白血病的相关检查特点。学习目标项目十四：急性髓细胞白血病检验任务一：AML伴重现性遗传学异常项目十四：急性髓细胞白血病检验（一）概述任务一：AML伴重现性遗传学异常AML伴重现性遗传学异常t(8；21)(q22；q22.1)为AML常见的一种遗传学异常，约见于5%～12%的AML。t(8；21)约92%为FAB-M2（90%的FAB-M2b可见该易位），约7%为FAB-M1，偶见于FAB-M0、M4与M5。伴有t(8；21)的AML具有特殊的细胞形态学（主要是特殊的原始细胞形态并伴有核浆发育不平衡的发育异常幼稚粒细胞）和特殊的免疫表型特征，预后良好。约25%该型AML患者伴有C-KIT突变，使得预后危险度从良好变为中等。一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（二）实验室检查1.外周血细胞形态学可见原始细胞、各阶段粒细胞及异常中性中幼粒细胞。原始细胞通常以小原始细胞为主。（1）细胞形态学原始细胞胞体大，核常一侧凹陷，胞浆较丰富、嗜碱性、常见丰富的嗜天青颗粒（异常中性中幼粒细胞），高尔基区明显。很多病例可见到原始细胞含有大的假Chédiak-Higashi颗粒。Auer小体易见。骨髓中幼稚阶段和成熟阶段粒细胞可见不同程度的发育异常（病态造血），出现核分叶不良（假性Pelger-Huët畸形）和/或胞浆染色异常（如中性粒细胞胞浆呈均匀粉红色）；有的形态特征如我国学者首先提出的特殊类型AML-M2b（FAB分型），即以形态明显异常的中性中幼粒细胞为主，核浆发育显著不平衡，即胞浆呈橘黄色或偏碱性，含中性颗粒，常有空泡，细胞核有1个或2个大核仁，有时中性晚幼粒细胞仍然可以见到核仁。红系和巨核系通常无病态造血。单核细胞少见或缺如。任务一：AML伴重现性遗传学异常一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（2）细胞化学染色MPO染色时，大部分原始细胞阳性或强阳性；AS-D-NCE染色阳性。3.免疫分型多数AML伴t(8；21)病例具有典型的免疫表型特征。原始细胞高表达CD34、HLA-DR、MPO和CD117，不同程度表达CD13，CD33多呈弱表达。原始细胞群有时可出现发育不同步，如共同表达CD34和CD15。原始细胞常跨系弱表达淋系抗原CD19；许多病例还表达CD56，表达CD56的可能预后较差。免疫组化检测时，还常检出PAX5表达，少部分还可能表达胞浆CD79a。表达CD19对AML伴t(8;21)有较高的准确性和特异性。任务一：AML伴重现性遗传学异常一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（二）实验室检查4.细胞遗传学与分子生物学检验染色体核型分析通常为t(8；21)(q22；q22)（图“14-2”）。大约75%的AML伴t(8；21)会出现额外的染色体异常，最多见的是性染色体丢失（约占73%），其次为9号染色体长臂的中间缺失（约占11%），然后依次为+8、del(7q)、+der(21)t(8；21)、+4和+15等。t(8；21)产生的RUNX1-RUNX1T1融合基因是该类型AML的确诊指标，即特异性遗传学异常的检出在诊断该型AML中发挥着极其重要的作用。任务一：AML伴重现性遗传学异常一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（二）实验室检查t(8；21)(q22；q22.1)任务一：AML伴重现性遗传学异常一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（二）实验室检查任务一：AML伴重现性遗传学异常

AML伴t(8；21)(q22；q22.1)/RUNX1-RUNX1T1的原始粒细胞具有较典型的形态学特征（尤其是出现核浆发育显著不平衡的异常中性中幼粒细胞），RUNX1-RUNX1T1融合基因不仅是诊断的最可靠指标，而且也是判断疗效、监测MRD的重要指标，绝大部分病例会显示t(8；21)(q22；q22.1)核型异常。一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（三）诊断要点任务一：AML伴重现性遗传学异常inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)/CBFB-MYH11是AML特征性的遗传学异常；具有该遗传学异常时，即使外周血和骨髓中原始细胞＜20%也应诊断为AML。占AML的10%～12%，见于23%的AML-M4（FAB分型）患者。骨髓中常可见到特征性的异常嗜酸性粒细胞；该型AML中约30%的病例缺乏典型的AML-M4Eo形态学特点；此外，约10%不伴有嗜酸性粒细胞增多的AML-M4（FAB分型）伴有该遗传学异常。主要见于中青年，完全缓解率高。约30%该型AML患者可伴有C-KIT突变，预后危险度从良好改变为中等，容易复发，生存期缩短；但是，也有部分研究报道，C-KIT突变不影响预后。该型AML初诊或复发时可伴有髓细胞肉瘤；而且，髓细胞肉瘤还可能是某些病例复发的唯一临床证据。二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（一）概述任务一：AML伴重现性遗传学异常二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（二）实验室检查1.外周血细胞形态学形态学特征与AML-M4（FAB分型）相似，可见数量不等的幼稚粒细胞和幼稚单核细胞，嗜酸性粒细胞通常不增多，少数病例可见异常嗜酸性粒细胞增多。2.骨髓细胞形态学除具有AML-M4常见的形态学特征之外，可见数量不等的各阶段嗜酸性粒细胞。嗜酸性粒细胞胞浆中出现异常嗜酸性颗粒，异常嗜酸性颗粒大、呈紫黑色（嗜碱性）；原始细胞中可有Auer小体。异常嗜酸性粒细胞在该型AML的大部分病例中会出现，但在少数病例中可能比例比较低。部分具有遗传学异常但无嗜酸性粒细胞增多的病例，骨髓中可仅出现粒细胞成分、但无单核细胞成分，或仅有单核细胞成分。任务一：AML伴重现性遗传学异常二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（二）实验室检查（2）细胞化学染色MPO染色时，至少3%的原始细胞阳性。非特异性酯酶染色时，原始和幼稚单核细胞阳性或弱阳性，部分病例是阴性。3.免疫分型多数该型AML患者的白血病细胞免疫表型比较复杂，经常会存在多个细胞群：①高表达CD34、HLA-DR和CD117的原始细胞；②表达CD13、CD33、CD15和MPO的具粒系分化倾向的细胞群；③表达CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36和溶菌酶，且CD14(+/-)、CD45偏弱的具单核细胞分化倾向的细胞群；但是，往往存在几群细胞融合在一起，没有明显的界限，FCM分析时需仔细区分。且发育不同步较常见。任务一：AML伴重现性遗传学异常二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（二）实验室检查4.细胞遗传学与分子生物学检验95%的该型AML病例的异常核型为inv(16)（图14-4），5%为t(16；16)。近30%的病例可伴有其它染色体异常，如+22（15%）、+8（10%）、del(7q)（6%）及+21（4%）等；其中，+22在伴有其它遗传学异常的AML中罕见，因此，对本型AML的诊断相对较特异。inv(16)或t(16；16)产生的CBFB-MYH11融合基因是该类型AML的确诊指标。任务一：AML伴重现性遗传学异常二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（二）实验室检查inv(16)(p13.1；q22)任务一：AML伴重现性遗传学异常二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（三）诊断要点

骨髓形态学检查中出现异常嗜酸性粒细胞对该病的诊断有重要提示意义，需完善遗传学检查以明确诊断；CBFB-MYH11融合基因是诊断该病的最可靠指标。任务一：AML伴重现性遗传学异常三、

APL伴PML-RARA（一）概述急性早幼粒细胞白血病（acutepromyelocyticleukemia，APL）约占AML的5%～8%。APL的白血病细胞为颗粒增多的异常早幼粒细胞，胞浆中颗粒大小不等；根据颗粒特征，APL分为粗颗粒型和细颗粒/少颗粒型。APL患者见于各个年龄段，但易见于中青年。APL细胞表面及内容物中含有大量促凝物质和蛋白水解酶，会导致弥漫性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）和原发性或继发性纤维蛋白溶解亢进，发生广泛而严重的出血，导致APL病情凶险，具有较高的死亡率。近年来，由于全反式维甲酸（ATRA）诱导分化治疗联合砷剂（ATO）在临床上的规范化应用，APL已成为一种能够被治愈的白血病。任务一：AML伴重现性遗传学异常三、

APL伴PML-RARA（二）实验室检查1.血常规APL患者可表现为全血细胞减少。粗颗粒型APL，WBC数量常减少；细颗粒/少颗粒型APL，常见WBC计数升高。RBC和HGB通常明显减低。PLT计数中度至重度减低。初诊APL患者的WBC和PLT计数对于预后分析具有重要意义，即WBC≤10×109/L且PLT＞40×109/L时，预后较好；WBC≤10×109/L且PLT≤40×109/L时，预后中等；WBC＞10×109/L，预后差。2.外周血细胞形态学当WBC数量减少时，外周血图片要仔细阅片全片，尤其要注意涂片边缘和片尾区域，防止漏检白血病细胞。APL患者外周血中可检出异常早幼粒细胞，也可见少量原始粒细胞和中幼、晚幼粒细胞及成熟粒细胞。任务一：AML伴重现性遗传学异常三、

APL伴PML-RARA（二）实验室检查APL伴PML-RARA少颗粒型或无颗粒型任务一：AML伴重现性遗传学异常三、

APL伴PML-RARA（二）实验室检查（1）细胞形态学骨髓增生活跃或极度活跃，以异常早幼粒细胞增生为主。骨髓涂片中异常早幼粒细胞形态与外周血涂片中相似。红系增生受抑，巨核细胞数量常减少。由于APL患者存在高凝状态可导致骨髓快速凝集，故在抽取其骨髓液时，可用少量肝素湿润针筒抗凝。（2）细胞化学染色MPO染色，APL白血病细胞强阳性；尤其是细颗粒/少颗粒型APL白血病细胞MPO染色强阳性，有助于将其与急性单核细胞白血病细胞相鉴别，后者MPO阴性或弱阳性。非特异性酯酶染色通常阴性或弱阳性。任务一：AML伴重现性遗传学异常三、

APL伴PML-RARA（二）实验室检查4.骨髓活检如果无法制备骨髓涂片，可通过骨髓活检病理诊断。骨髓活检切片中的异常早幼粒细胞胞核扭曲，胞浆丰富、充满大量嗜天青颗粒。在穿刺涂片取材不满意时，骨髓组织印片将提供较好的辅助诊断价值。5.免疫分型典型的APL常高表达33、CD13、MPO，一般表达CD117，多数表达CD64，常表达CD9，常不表达HLA-DR、CD34，弱或不表达CD15。细颗粒型常表达CD34、CD2。任务一：AML伴重现性遗传学异常三、

APL伴PML-RARA（二）实验室检查6.细胞遗传学与分子生物学检验绝大多数的APL患者可检出特征性的t(15；17)(q24；q21)（见图14-7）及其产生的PML-RARA融合基因，但也有2%的APL患者仅存在涉及17q21/RARA的变异易位，如t(5；17)(q35；q21)/NPM1-RARA、t(11；17)(q23；q21)/ZBTB16-RARA、t(11；17)(q13；q21)/NuMA1-RARA与dup(17)(q12q21)/STAT5b-RARA等，t(5；17)(q35；q21)/NPM1-RARA、t(11；17)(q13；q21)/NuMA1-RARA、t(11；17)(q23；q21)/ZBTB16-RARA、dup(17)(q12q21)/STAT5b-RARA等。任务一：AML伴重现性遗传学异常三、

APL伴PML-RARA（二）实验室检查t(15；17)(q24；q21)任务一：AML伴重现性遗传学异常三、

APL伴PML-RARA（二）实验室检查（1）细胞遗传学60%的APL仅存在t(15；17)(q24；q21)核型异常，10%～15%可伴有+8，还有的可伴有+21、del(7q)与del(9q)等染色体异常。与FISH检测相比，常规核型分析可以发现t(15；17)以外的附加染色体异常；但是，受限于灵敏度，常规核型分析只能识别≥10Mbp片断的异常，因此，大约5%的APL伴PML-RARA患者由于t(15；17)易位的染色体片断过于细小（即隐匿性易位）或是由于存在复杂易位，致使t(15；17)无法被常规核型分析检出，此时，采用FISH技术或PCR可以检出PML-RARA融合基因。因此，初诊APL患者需要结合常规核型分析、FISH和PCR检测以避免漏检。任务一：AML伴重现性遗传学异常三、

APL伴PML-RARA（二）实验室检查（2）分子生物学所有APL患者存在涉及RARA基因的融合基因，其中98%以上为PML-RARA融合基因，因此，PML-RARA融合基因检测是诊断APL最特异、最敏感的一种方法。PML-RARA融合基因不仅是诊断APL伴PML-RARA的金标准，而且也是监测MRD的重要指标。一般认为，APL患者在巩固治疗结束、获得分子学完全缓解后，2年内，每3个月检测一次PML-RARA融合基因；之后的2～3年内，每6个月检测一次。值得注意的是，PML基因的断裂点却存在多态性，可造成约1%的典型APL患者RQ-PCR检测时会出现假阴性。因此，当临床高度疑似APL，PCR检测PML-RARA融合基因结果阴性时，需进一步采用FISH检测。此外，约12%～38%的APL患者存在FLT3基因内部串联重复（FLT3-ITD）突变，而且，该突变与高WBC、低PLT有关；但是，该突变与APL的不良预后是否相关还不明确。任务一：AML伴重现性遗传学异常三、

APL伴PML-RARA（三）诊断与鉴别诊断1.诊断要点APL中出现的异常早幼粒细胞具有典型形态学特征，是早期诊断的重要线索。PML-RARA融合基因或者涉及RARA基因的断裂重组不仅是诊断APL的最可靠指标，而且也是判断疗效、监测MRD的重要指标。2.鉴别诊断细颗粒/少颗粒型APL白血病细胞形态容易与急性单核细胞白血病相混淆，遗传学异常是最根本、最重要的鉴别诊断指标，细胞化学染色也有助于二者的鉴别诊断，比如，前者MPO染色强阳性，后者弱阳性或阴性；前者氯AS-DCE染色阳性或强阳性，后者阴性；前者的NAE染色阴性或弱阳性、不被NaF抑制，后者为阳性或强阳性，而且可被NaF明显抑制。任务二：急性髓系白血病非特指型项目十四：急性髓细胞白血病检验任务二：急性髓系白血病非特指型一、

AML微分化型（一）概述

即相当于FAB中急性髓细胞白血病微分化型（minimallydifferentiatedacutemyeloidleukemia）（M0型），占白血病的l%～1.5%、AML的2%～3%。老年人多见，肝、脾、淋巴结肿大不明显，疗效差，生存期短。特点为：形态学不能分型，无Auer小体，常规细胞化学染色阴性，至少表达一种髓系抗原，胞质髓过氧化物酶（cMPO）或超微结构MPO阳性，无T和B淋巴系标记。任务二：急性髓系白血病非特指型一、

AML微分化型（二）实验室检查1.血象正细胞性贫血，白细胞减少或增高，原始细胞比例较低。血小板减少或正常。2.骨髓象增生活跃或明显活跃，原始细胞≥30%，形态较小或较大，核圆形，染色质细致，核仁明显，胞质少、嗜碱性、无颗粒，亦可透明，无Auer小体，易误诊为ALL的L1或L2型，红系、巨核系有不同程度减低。任务二：急性髓系白血病非特指型一、

AML微分化型（二）实验室检查3.细胞化学染色POX及SBB染色阴性或阳性率＜3%；PAS染色阴性或弱阳性。4.超微结构检验胞质MPO阳性或内质网和核膜MPO阳性。5.免疫学检查至少表达CD13、CD33、CD117之一,B和T淋巴细胞系特异标志cCD22、cCD79a、cCD3均阴性,少数表达MPO,造血干细胞相关抗原CD34、CD38、HLA-DR多数阳性,但粒/单核细胞分化相关抗原CD11b、CD15、CD4、CD64常阴性,约1/3患者TdT,有时弱表达CD7、CD2、CD19。6.遗传学和分子生物学检验多数有染色体异常，但无特异性核型。任务二：急性髓系白血病非特指型一、

AML微分化型（三）诊断

具有急性白血病的临床表现及骨髓象特征，原始细胞≥30%，胞质多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显。POX及SBB染色阳性率＜3%。免疫学检验：髓系抗原标志至少有一种阳性，淋巴系抗原阴性。胞质MPO阳性或超微结构MPO阳性。任务二：急性髓系白血病非特指型二、

AML不伴成熟型（一）概述

即相当于FAB中急性髓细胞白血病未成熟型（acutemyeloidleukemiawithoutmaturation）（M1型），成人多见，占AML的15%～20%。临床特点：①多数起病急，进展迅速，常伴有发热、出血、贫血和严重感染，口腔和咽喉常有炎症、溃疡或坏死；②肝、脾及淋巴结肿大，但程度轻，较急淋少见；③绿色瘤常见，多见于儿童及青年人。任务二：急性髓系白血病非特指型二、

AML不伴成熟型（二）实验室检查1.血象贫血显著，多数血红蛋白＜60g/L。白细胞升高，以（10～50）×109/L多见。原始粒细胞占30%～90%以上，可伴畸形，少数无或极少有幼稚粒细胞，幼红细胞可见。血小板中到重度减少。2.骨髓象增生极度活跃或明显活跃，少数增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥90%（NEC），可见小原粒细胞（胞体小，似淋巴细胞，胞核圆形，染色质细颗粒状，较正常原粒细胞密集，核仁1～2个，胞质少，有伪足），早幼粒细胞及以下各阶段粒细胞少见。少数见Auer小体，核分裂象较多。红系和巨核系细胞明显减少。任务二：急性髓系白血病非特指型二、

AML不伴成熟型（二）实验室检查3.细胞化学染色POX及SBB染色阳性率＞3％，NAP活性降低。4.免疫学检验至少表达髓系抗原CD13、CD33、CD117和或MPO中的两种，常CD34+,但CD11b、CD14，淋系抗原CD3、CD20、CD79a阴性。5.遗传学和分子生物学检验约3%的AML（多为M1）可见Ph染色体t（9；22）形成bcr/abl融合基因，1%的AML可见inv（3）（q21；q26）异常核型，还常见+8、5、-7等异常，这些患者化疗效果差。任务二：急性髓系白血病非特指型二、

AML不伴成熟型（三）诊断

①符合急性白血病的诊断标准；②骨髓中原始粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥90%（NEC），伴形态学异常；早幼粒及以下各阶段粒细胞少见；③POX或SBB染色阳性率＞3%；④进一步依免疫表型特点与ALL鉴别。任务二：急性髓系白血病非特指型三、

AML伴成熟型（一）概述

即相当于FAB中急性髓细胞白血病部分成熟型（acutemyloblasticleukemiawithmaturation）（M2a型），成人多见，占AML的30%，临床表现同M1型。任务二：急性髓系白血病非特指型（二）实验室检查三、

AML伴成熟型1.血象贫血显著，正细胞正色素性。白细胞升高，以（10～50）×109/L多见，分类以原粒及早幼粒细胞为主。可见幼红细胞。血小板中至重度减少。任务二：急性髓系白血病非特指型（二）实验室检查三、

AML伴成熟型2.骨髓象增生极度活跃或明显活跃，原始粒细胞占30%～89%（NEC），早幼粒及以下阶段＞10%。原始粒细胞大小不等，胞体有瘤状突起，核质发育不平衡，胞质中出现少数嗜苯胺蓝颗粒，细胞核畸变，如折叠、扭曲、凹陷、肾形或分叶等，也可表现为核发育迟缓，有时可见小原始粒细胞；细胞退行性变多见，胞核与胞质内可出现空泡变性；约半数可见Auer小体；分裂象较多，见图14-10。单核细胞＜20%。红系及巨核系细胞明显减少。任务二：急性髓系白血病非特指型（二）实验室检查三、

AML伴成熟型3.细胞化学染色POX与SBB染色均阳性；多数原粒PAS染色呈阴性，早幼粒细胞呈弱阳性，为弥漫性粉红色或细颗粒状；NAP活性明显降低或消失，合并感染NAP积分可增高；NAS-DCE呈阳性；α-NAE呈弱阳性反应，且不被NaF抑制。4.免疫学检验粒系