医学教程 创伤麻醉

创伤救治期间

麻醉处理十要点第三军医大学大坪医院麻醉科葛衡江时间概念与绿色通道严重创伤病人后期并发症的救治十分困难救治重点更关注其初期阶段从许多临床抢救实例的经验或教训来看这的确是一个观念和意识的问题而并非仅仅是医疗条件的问题所有参与人员与相关环节均有必要优化创伤救治中不容忽略的问题之一黄金1小时将极重度创伤患者从事故现场搬运至急诊科，并在手术室或ICU进行创伤复苏；指到达手术室的创伤患者出现生理极限（即低体温、酸中毒、凝血障碍“三联征”）之前的时间；现场-------------OR/ICU现场-----------------手术室---------------------“三联征”NewMikhail.J,ACCN,1999,10:85-94饱胃与误吸的防范误吸物与致病机制胃液受伤前食物和液体的摄入来自口腔或鼻腔损伤的血液的吞入与创伤应激有关的胃排空延迟腹部CT扫描之前服入的液态显影剂防范措施诱导和气管插管前应用制酸药物引流持续实施环状软骨压迫法从病人失去保护性气道反射开始到气管内导管置入并气囊充气得以确认为止创伤救治中不容忽略的问题之二术前用药、镇痛与气道管理包括：转运期间、病房术前准备，手术间麻醉前准备对策：救治器械的常备人员的培训（就近人员）创造良好的气管插管条件插管难度评估及应急器材、处理流程创伤救治中不容忽略的问题之三液体治疗积极延迟液体治疗开始时机液体种类容量治疗创伤救治中不容忽略的问题之四机体对失血的反应（70kg，男性为例）失血量机体反应ml占全血量50010%无明显反应，偶尔发生精神紧张性晕厥100020%安静情况下可无明显症状，运动情况下出现心率加快，轻微低血压，伴口渴、乏力、昏厥等。150030%卧位时即可出现低血压，心跳加快，脉搏微弱，皮肤苍白，缺氧、死亡等。止血机制削弱。输血人体的血液系统是一个器官血液保护器官保护维持基本功能和作用维持内在成分与平衡不要过度或随意干扰When？Why？创伤救治过程中，输血、输液应同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面，避免顾此失彼。容量携氧止血目标1.容量补充液体种类选择的基本原则：在于补充的容量能够在有效循环内维持的时间。高渗盐水近年来单独应用的趋势减少高渗盐水的浓度4.2%更好于7.5%（霍姆）可以更好地避免临床应用中出现的高钠问题积极的液体补充所造成的许多风险均与循环血容量的稀释有关。血液制品在出血性休克早期治疗中的应用明显增加。严重创伤救治中维持适当的血球容积可减少全身性缺血的危险。血浆的早期应用可避免稀释性凝血病发生的可能。液体复苏开始时间比液体种类选择更重要复苏液体的成分与其输注速度和应用时机同等重要快速输入2L晶体液能达到恢复正常血压和尿量的目的对活动性出血的病人快速输液会收到相反的效果红细胞的稀释将使其携氧能力下降大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍凝血块的裂解以及代偿性血管收缩作用逆转，血压的升高使出血增加需要补充更多的液体量这种恶性循环，依然是液体复苏治疗的棘手问题。液体复苏必须分为两个阶段加以考虑：早期。病人还在活动性出血。后期。从所有的出血被控制开始。必须认真权衡如何去避免持续低灌注所带来的风险血浆代用品与容量补充补充血容量，增加组织灌注提高血浆胶体渗透压稀释血液，改善微循环和组织氧供节约用血，减少异体输血之并发症降低凝血功能，防止血栓形成用于维持循环容量的溶液种类胶体晶体人工右旋糖酐羟乙基淀粉明胶类等渗0.9%氯化钠溶液乳酸复方氯化钠溶液天然血液和血液制品：血浆（FFP）

血细胞白蛋白等高渗7.5％氯化钠溶液+右旋糖酐+羟乙基淀粉贺斯与思考争论晶体与胶体胶体与胶体分子量的大与小白蛋白与By-By……

胶体液能保留在血管内间隙，对低血容量患者最有利。

晶体液能及时分布到血管外间隙，当组织间隙枯竭时需要及时补充。明胶右旋糖酐羟乙基淀粉聚明胶肽缩合葡萄糖氯化钠万汶严重创伤救治中的容量治疗大部分红细胞（redbloodcells）制品是由全血去除部分血浆制备而成。从200ml全血制备的各种红细胞制品为一个单位。因其红细胞的含量相同，一个单位的悬浮红细胞和一个单位的全血具有相同的携氧能力，但红细胞制品引起循环超负荷的的风险较小。红细胞输注是根据患者具体病情，选用不同红细胞制品进行输血治疗，其主要目的是为了补充红细胞，改善缺氧状况。目标2.维持携氧能力红细胞制品的种类浓缩红细胞（已基本被悬浮红细胞所取代）悬浮红细胞洗涤红细胞少白细胞红细胞冰冻解冻去甘油红细胞年轻红细胞辐照红细胞围术期输血指征目前标准：血红蛋白低于100g/L血细胞比容低于0.30体液血液流变学研究证实：血液被稀释至红细胞比容为0.30时氧的运输量达到最大值近年研究证明：血红蛋白在100g/L左右无心肺疾病大多数患者围手术期大多不需要输血主张在血红蛋白低于70g/L时才需要输血输1-4URBC的病人通常不必输血浆，多数病人有足够凝血因子储备以补充随血液丢失的量。达到大量输血极限（一个血容量或大约10URBC）的病人通常需要每单位RBC补充一个单位血浆。当输注5U和9URBC时血浆的需要量是不尽相同的。大量出血的病人，以1：1的比例预防性地输入血浆和RBC是必需的，即使是在确诊性实验结果报告之前。目标3.止血大剂量输血24小时内接受输血的量＞10U全血（1U=400ml）美国外科学会1997年创伤生命指南3或4小时内进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量的50％以上；以色列or美国成年患者24小时内输注40U以上的血液制剂；成年患者失血速度在150ml/min以上者治疗方案之一6u输血后，启动大量输血机制，但在超过10uPRBC后，即以PRBC，FFP，Platelet1:1:1的比率输血。Massivetransfusonpracticearoundtheglobeandasuggestionforcommonmassivetransfusionprotocol.J.traumainjury,infectionandcriticalcare.2006;60:591~6.血液成分的合理利用熟悉各类血液制品的特点与适应证依据缺失及时补充动态监测：HctHb凝血指标（PT，INR，PTT，Fib）纠正凝血障碍PT≤15s，血小板≥10万纤维蛋白原≥1000mg/L（冷沉淀，1次/4h）创伤救治中不容忽略的问题之五由严重创伤所引发，创伤后即刻发生，可在输液复苏前；约25%创伤患者入院初已发生凝血病；ISS≥45的患者60%在一小时内发生；发病机制：1、严重组织损伤：消耗性凝血病过度纤溶

SIRS2、特殊部位损伤：大脑多发性长骨骨折病理产科挤压综合症等创伤性凝血病严重创伤的病理生理大量失血：健康成年人含有10克纤维蛋白原和15u血小板；大量失血或大血肿时1/2的纤维蛋白原和1/3血小板丢失。血小板快速消耗：广泛的组织损伤＞数以万计的微小撕裂＞胶原蛋白和组织因子暴露；5%患者血小板计数小于10万，2%可小于5千。过度纤溶：凝血＜＞纤溶，过度凝血必然导致过度纤溶。血小板择期手术病人中凝血障碍的发生通常是血小板缺乏的结果，这一点与创伤病人明显不同。创伤病人更多地是由于凝血因子的消耗所致。血小板输注时不应通过滤过器、加温装置、或快速输液装置等，因为它们将粘附在这些装置表面，从而减少实际到达血循环中的血小板数量。有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征：100g/L；无心肺疾患的年轻病人，Hb在80～100g/L可以耐受手术，出血病人的血红蛋白不宜提得太高。血小板＜5×109/L，紧急输（易发生颅内出血）；血小板＜20×109/L，有发热或感染要输；侵入性检查或腹部手术应将血小板提升至50×109/L（骨髓穿刺例外）；关键部位的手术（如脑、内眼等）应将血小板提升至100×109/L。FIB低于0.8~1.0G/L即可影响PT和APTT，临床上使用冷沉淀补充。目前多数指南以1.0G/L为FIB最低界限，但临床上低FIB的低水平效应已很难逆转。seminarsinhematology，2006，43:S59~63血液回收回收红细胞充分洗涤监测ACT适量补充其他血液成分创伤救治中不容忽略的问题之六建立可靠的静脉通道值得认真考虑和对待的重要策略之一容量复苏的前提尽早建立可靠和有效尽量不要使用低流量、易渗漏的金属“头皮针”外周部位置管不成功则果断采取中心导管的置入创伤救治中不容忽略的问题之七紧急静脉通路的建立部位的选择顺序

大口径的肘静脉（16G以上）其他大口径的外周静脉锁骨下静脉股静脉

颈内静脉骨内（胫骨或股骨远端）有创动脉监测动脉置管方便实验室分析动态监测血压应尽可能采用平时多用多实践需时得心应手创伤救治中不容忽略的问题之八体温保持围术期五个基本生命体征体温脉搏血压呼吸体温是最容易被忽略的监测项目之一在创伤救治过程中对围术期低温的危害性并未引起所有临床医师足够的认识，从而导致一些医师对此无所作为的现象较普遍存在。创伤救治中不容忽略的问题之九知识更新创伤救治中不容忽略的问题之十11个变量具有明显意义主动脉夹闭以控制血压正性肌力药的使用收缩压低于90mmHg的时间手术时间体温低于34℃尿量pH值小于7.0氧合指数（PaO2/FiO2）小于150PaCO2高于50mmHgK+高于6mmol/LCa2+低于2mmol/L在这些参数中，对于输血量大于30U以上的病人来说，前三项是致命性的。总的失血量和输血量并不如休克的深度和持续时间重要。这些关注从而形成了创伤控制手术（damagecontrolsurgery）的概念，其尤其强调对活动性出血的迅速控制。损伤控制外科

damagecontrolsurgery,DCS治疗理念的起源20世纪前期，填塞与早期终止探查手术治疗策略的提出1983，Stone1993，Rotondo治疗策略的内涵（--------）DCS：内涵损伤控制手术严重创伤病人的一种救治手术方案损伤控制外科严重外科疾病的一种救治理念根据病人全身情况，病损范围，术者技术，后续治疗等因素，为病人设计最佳手术治疗方案。以病人的生存为目标以术后病人的生活质量为前提不追求手术台上手术操作的“理想和完美”是严重创伤病人救治观念的重要进步核心思想将外科手术看成是复苏整体过程中一个部分而不是治疗的一个终结；严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定而不是仅依靠外科医师对解剖关系的恢复而决定；严重创伤病人接受长时间或过分的手术干预可导致严重的不良后果；注重提高病人抗损伤后二次打击能力病人生理功能的稳定作为救治重点DCS：救治策略初期简化手术早期复苏重症监护室继续复苏治疗三阶段再次手术确定性修复和重建损伤控制外科策略中的麻醉因素体温不升酸中毒凝血障碍电热毯变温毯室温暖风毯呼吸气体保温保湿输血输液加温器温盐水冲洗呼吸机支持血气分析CO2监测容量补充碱性药物吸氧血小板血浆/凝血因子纤维蛋白原TEG等监测凝血相Hb

Hct严重创伤病人之致死三联征低血容量休克复苏指南应重视临床低血容量休克及其危害(E)传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C)低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E)应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E)低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C)低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E)持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测(E)对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C)应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题(C)

目前尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C)为保证液体复苏速度，尽快建立有效静脉通路(E)对于血红蛋自<70g/L的失血性休克病人，应考虑输血治疗(C)大量失血时应注意凝血因子的补充(C)在积极进行容量复苏状况下，对于存