儿童胸闷与心肌炎

儿童胸闷与心肌炎儿童长出气,憋气,胸闷,胸疼,头晕呼吸道感染史有或无查体：心音正常，无阳性体征EKG：轻微改变（ST-T,电轴）胸片及心彩超正常化验:心肌酶、抗链“O”等正常病毒抗体：阴性诊断：心肌炎？心肌损伤？

EKG轻微改变例1ST-T改变例2电轴左偏例1EKGT波改变

女，4岁，发热3天伴咳嗽入院查体：呼吸稍促，两肺呼吸音粗无罗音，心音正常，无其他阳性体征胸片：右下肺小片影,心影正常血生化：CKMB28U/L(正常25),余正常EKG：T波轻微改变，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX)及支原体等抗体阴性1周后复查CKMB正常诊断：肺炎合并心肌炎或心肌损伤？

讨论一、心肌炎的诊断二、

EKG有ST-T改变与功能性的鉴别三、

临床诊断四、

治疗

一、心肌炎的诊断（简化）

1急性（心源性休克）或慢性（心大，心衰）无其他原因者2EKG有明显ST-T改变、低电压及心律失常3

血清肌钙蛋白Ⅰ增高，CK-MB增高，排除冠脉疾病诊断：1+2或3

本例不具备以上条件诊断：肺炎合并“心肌损伤”？

二、

EKG有ST-T改变

与功能性的鉴别心得安试验口服心得安～1mg/Kg学龄儿童服1片（10mg）服药后1h和2h

各描记EKG门诊患儿可在30min

后描记1次与服药前EKG比较若ST-T好转,即为功能性讨论血生化：CKMB28U/L(正常25),余正常值的P5，大约低于12o～15o但后壁上部最后除极,称为“后角”,属五、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别心得安试验心肌除极时每一瞬间的电流和方向连成一慢,心肌耗氧量降低，使心肌复值的P5，大约低于12o～15o在II导联的负极呈S波,SII>III六轴系统上，正极为R波，负极为S波门诊患儿可在30min后描记1次↘去甲肾20％↗男4岁，1个月来有时长出气，无感冒例1ST-T改变女4岁,肺炎,心率115次/min,TII,V5,6低平,aVF,V3~4倒置服心得安10mg1h:心率85次/min,TII,aVF,V4~6直立

三、临床诊断

功能性ST-T改变（β受体功能亢进症）

1.

心脏交感神经元末梢

↓

去甲肾上腺素

↓

β肾上腺素能受体（β受体,心肌细胞膜上）

↓

心率增快,传导加快,心肌收缩力加强2.

肾上腺髓质

↓

儿茶酚胺→肾上腺素80％→

血→

心β受体

↘去甲肾

20％↗

肾上腺素能受体α受体：α1α2血管和平滑肌收缩β受体：β1β2β3

心脏：仅有β1受体窦房结心率加快传导系统传导加快心肌α1β1收缩力增强支气管平滑肌：β2受体，舒张其他脏器（略）

β受体功能亢进症（β亢进症） β亢进症是心脏交感神经的β受体对儿茶酚胺的刺激敏感，出现交感神经兴奋的症状，如胸闷、憋气、心悸、头晕、易激等，及心电图ST-T改变，多见于青春期女孩。此症血中儿茶酚胺含量正常，未增高，而是β受体对其刺激的反应性增强所致。（正常±×）予谷维素、VitB1等治疗EKG：电轴左偏-900讨论电轴左偏的心向量环先在左下,在I导联的正极（本例：电轴左偏，左前支阻滞？混淆）电轴左偏直至初中毕业。予谷维素、VitB1等治疗五、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别等，及心电图ST-T改变，多见于青春期女RaVL>I,SIII>II在II导联的负极呈S波,SII>III↘去甲肾20％↗四、左前支阻滞

心脏的传导系统②EKG严重异常，

心得安是β1和β2

受体阻滞剂，心脏只有β1受体,服药后心率减慢,心肌耗氧量降低，使心肌复极恢复正常，心电图好转。有的患儿服药后顿感“心里舒坦”，症状减轻。

四、治疗副作用：

支气管有β2受体使平滑肌舒张，心得安也是β2受体阻滞剂，可引起支气管痉挛，有哮喘者忌用。心得安使心脏传导减慢及心肌收缩力减弱，有传导障碍及心衰者忌用。

阿替洛尔（氨酰心氨） 为选择性的β1受体阻滞剂，可使心率减慢，无心肌抑制作用,对支气管无影响。 服后1～3h血浓度达峰值,半衰期6～9h，每日服1片12.5mg即可。

服药1～2周后症状好转可停药，病情再反复时,仍可服药,预后良好。副作用：心率减慢，嘱家长数脉，若低于60～70次/min,可停药再减量服用。

出院诊断：

1.肺炎

2.心电图ST-T改变（功能性）

患儿4岁年龄小，无β亢进的交感神经兴奋症状，不宜诊断β亢进症。 患儿出院后停药，随访复查，无症状，EKG正常。

例2EKG电轴左偏

⑴健康儿童

⑵患儿

病

男4岁，1个月来有时长出气，无感冒查体：心音正常，心律齐，无阳性体征EKG：电轴左偏50胸片：心脏正常化验：心肌酶正常诊断：心电轴左偏治疗：定期观察电轴左偏是否异常？

00

最小

400P5

600均值

800

P953～5岁心电轴

病例（1）

该儿6岁感冒时再查EKG：左前支阻滞？“疑似心肌炎”收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治疗1个月,出院时EKG同前。继续每1～2年随访，EKG无变化,诊断电轴左偏直至初中毕业。高中赴澳留学,19岁暑假返京时复查,EKG同前,心彩超正常,生长发育良好。随访15年4～19岁最后诊断：心电轴左偏，正常儿（本例：电轴左偏，左前支阻滞？混淆）β受体功能亢进症（β亢进症）病毒抗体：EB,CMV,IgG㈩，COXIgG㈠↘去甲肾20％↗病例⑵（正常±×）心电轴左偏（家族性）1急性（心源性休克）或其父母如释重负，不再管儿子：门诊患儿可在30min后描记1次β肾上腺素能受体（β受体,心肌细胞膜上）19岁暑假返京时复查,EKG同前,心彩超电轴左偏的心向量环先在左下,在I导联的正极在II导联的负极呈S波,SII>III右上左上左上心率减慢，无心肌抑制作用,对支气正常51.六、诊断予谷维素、VitB1等治疗③肌钙蛋白Ⅰ增高、CKMB增高右上左上左上茶酚胺的刺激敏感，出现交感神经兴奋的患儿立刻轻松愉快，欢喜雀跃，4.00最小其父母如释重负，不再管儿子：与功能性的鉴别20~22超重电轴左偏直至初中毕业。β受体功能亢进症（β亢进症）病例⑵

男15岁,头晕1周伴睡眠不足,无感冒,有晕车史查体:72kg,m,

BP110~120

/70~80

心音正常，律齐，

无其他阳性体征EKG：电轴左偏-900心彩超左室轻大内径mm(正常±1.7)CKMB8.7U/L病毒抗体：EB,CMV,IgG㈩，COXIgG㈠EB,CMV,COX，IgM㈠诊断：1.“疑似心肌炎”

2.单纯性肥胖

讨论一、“疑似心肌炎”的诊断二、左室轻大的分析三、电轴左偏四、左前支阻滞五、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别六、诊断七、治疗

一、“疑似心肌炎”的诊断本例：1.既往有病毒感染，EB,CMV,IgG㈩2.现有头晕及睡眠不足3.EKG轻度异常，电轴左偏–

9004.心彩超左室轻大以上为病毒性心肌炎的次要条件,只能“疑似”主要条件：①心休、心大、心衰，②EKG严重异常，③肌钙蛋白Ⅰ增高、CKMB增高诊断：①+②或③

二、左室轻大的分析1.左室内径

按体表面积计算：2

正常51.3±1.7=53＋1.7×2=54.7

患儿属正常高限2.胸透及胸片：心影正常C/T<0.5

心搏动有力3.肥胖可引起心肺综合征：缺血性心脏病

15岁，体重72Kg

（正常±×）

身高（正常±6.3cm）

体块指数（BMI）2

20~22超重

23~26轻度肥胖

27~30中度肥胖患儿属轻度肥胖，不会引起心脏合并症患儿心脏可属正常

三、电轴左偏

00

+Ⅲ－－R=7

mmR=5mm

+550－140电轴正常电轴左偏00－900

+900+Ⅰ+Ⅰ+

Ⅲ

R型

S型R=7mmS=5mm右上左上左上右下左下

目测心电图可诊断电轴左偏

I导联呈R型,

III导联呈S型

电轴在座标图上的左上角小儿各年龄组的心电轴变异较大学龄儿电轴左偏的度数低于正常值的P5，大约低于12o～15o

患儿EKG：I导联主波向上,III导联主波向下电轴左偏－900

四、左前支阻滞

心脏的传导系统左束支左后支左前支浦氏纤维房室结房室束右束支窦房结结间束左前支阻滞：左后支所支配的心肌先除极,心电转向左上，即电轴左偏

心肌除极时每一瞬间的电流和方向连成一曲线形成心向量图，即QRS环，投影在肢导六轴系统上，正极为R波，负极为S波RaVL>I,SIII>II左下左上五、电轴左偏与左前支阻滞

的鉴别

健康儿童的电轴左偏是心室正常除极，但后壁上部最后除极,称为“后角”,属正常传导的变异,后角在向量环的最后，位于右上。左前支阻滞的向量环位于左上。

电轴左偏的心向量环先在左下,在I导联的正极呈R波,RI>aVL,

终末向量“后角”位于右上，在II导联的负极呈S波,SII>IIIi最大RaVL>I,SIII>IIRI>aVL,SII>III