三甲院感审查分析

三甲院感审查分析三甲院感

审查分析田雪涛条款要求一、4.20.5C.制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施

查看：手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。落实：1.抗菌药物的合理使用。

2.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。抽查：特殊使用抗菌药物病历，查根据细菌耐药性监测结果，及时调整抗菌药物情况。了解医院及科室临床常见分离细菌菌株及药敏情况，多重耐药菌检出情况与感染趋势。多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训资料。条款要求4.20.6Ｃ1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2、有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3、有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4、开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5、相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。访谈重点部门医务人员,对本部门前五医院感染位病原微生物名称及耐药率知晓情况。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌年第一季度前十位的细菌手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝.a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双耐甲氧西林金黄色葡萄球菌手背、手指和指缝。年第一季度前十位的细菌微生物室发现耐药菌感染，立即报病区和感染办，接医师通知主管医师或值班医师，按照微生物室通知的时间做好登记，下隔离医嘱，书写病程记录，同时报告科主任、护士长，做好相关隔离救治工作；耐万古霉素肠球菌我院监测的多重耐药菌种类耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌4、开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。发现耐药菌感染→1、临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率、检测种类年度统计分析报告。2、临床治疗性使用抗菌药物种类年度统计分析报告。3、细菌耐药的监测变化趋势图。4.20.6.3【Ｃ】1、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。3、相关人员知晓并执行。年第一季度前十位的细菌

我院监测的多重耐药菌种类

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素肠球菌多耐药、泛耐药鲍曼不动杆菌多耐药、泛耐药铜绿假单胞菌产超光谱-内酰胺酶的大肠/克雷伯/奇异产AmpC酶的阴沟肠杆菌耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌建立对多重耐药菌的监测、报告

微生物室发现耐药菌感染，立即报病区和感染办，接医师通知主管医师或值班医师，按照微生物室通知的时间做好登记，下隔离医嘱，书写病程记录，同时报告科主任、护士长，做好相关隔离救治工作；多重耐药具体控制措施1、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、普通病区进行床边隔离时，在床头卡及病例上贴接触隔离标识，放置手消液、黄垃圾袋。3、监护病房进行床边隔离时在治疗吊塔及病例上贴接触隔离标识，放置手消液。4、应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。5、遵守无菌技术操作规程，在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。五、手消毒效果应达到如下相应要求:1、临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率、检测种类年度统计分析报告。1、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施2、普通病区进行床边隔离时，在床头卡及病例上贴接触隔离标识，放置手消液、黄垃圾袋。2、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。多耐药、泛耐药铜绿假单胞菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。b)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。1）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性后方可解除隔离。三、医务人员洗手方法：取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。6、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。

7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

8、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。

9、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。

10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后应该进行清洁消毒。12、注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌5、遵守无菌技术操作规程，在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。2、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。三、医务人员洗手方法：b)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。12、注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施特殊使用抗菌药物病历，查根据细菌耐药性监测结果，及时调整抗菌药物情况。知晓率100%，微生物室发现耐药菌感染，立即报病区和感染办，接医师通知主管医师或值班医师，按照微生物室通知的时间做好登记，下隔离医嘱，书写病程记录，同时报告科主任、护士长，做好相关隔离救治工作；2、普通病区进行床边隔离时，在床头卡及病例上贴接触隔离标识，放置手消液、黄垃圾袋。建立对多重耐药菌的监测、报告11、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒至少2次。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

12、注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。发现耐药菌感染→首选单间隔离（条件有限采取床旁隔离）下隔离医嘱、贴隔离标识、病程记录体现、无菌操作、放手消液、放置黄垃圾袋、物品专用、环境物体表面消毒、最后诊疗、定期复查。首选单间隔离（条件有限采取床旁隔离）多耐药、泛耐药铜绿假单胞菌12、注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。抗菌药物的合理使用。2、有抗菌药物分级管理制度及具体措施。2、临床治疗性使用抗菌药物种类年度统计分析报告。取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。首选单间隔离（条件有限采取床旁隔离）1、临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率、检测种类年度统计分析报告。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。13、解除隔离条件：1）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性后方可解除隔离。

2）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其他多重耐药菌感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈方可解除隔离。

手卫生洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。b)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

二、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。三、医务人员洗手方法：在流动水下，使双手充分淋湿。取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝.具体揉搓步骤为：内外夹恭大力完（腕）