手术室管理制度汇编

目录

手术室工作制度........................................................错误!未定义书签。

手术室安全管理制度....................................................错误!未定义书签。

洁净手术室空气净化系统的平常管理制度.................................错误!未定义书签。

手术室医院感染管理制度................................................错误!未定义书签。

手术室无菌技术操作原则................................................错误!未定义书签。

外科手消毒制度........................................................错误!未定义书签。

手术安全核查与手术风险评估制度与流程.................................错误!未定义书签。

手术室术前访视制度....................................................错误!未定义书签。

手术室接送患者制度....................................................错误!未定义书签。

围手术期防止性使用抗菌药物使用规范...................................错误!未定义书签。

特殊感染手术管理制度..................................................错误!未定义书签。

手术患者标本管理制度..................................................错误!未定义书签。

手术室安全用药制度....................................................错误!未定义书签。

手术室输血操作规程....................................................错误!未定义书签。

手术物品清点制度......................................................错误!未定义书签。

手术室医务人员职业安全防护制度.......................................错误!未定义书签。

手术患者急救制度......................................................错误!未定义书签。

手术室参观与外来人员管理制度.........................................错误!未定义书签。

手术室门卫管理制度....................................................错误!未定义书签。

手术预约制度..........................................................错误!未定义书签。

急诊手术管理制度......................................................错误!未定义书签。

手术室卫生清洁制度....................................................错误!未定义书签。

各类人员岗位职责......................................................错误!未定义书签。

火灾、停水、停电、急用手术器械、多台急诊手术突发事件应急预案.......错误!未定义书签。

手术室护理工作流程....................................................错误!未定义书签。

围手术期患者安全管理..................................................错误!未定义书签。

手术室工作制度

1、进入手术室口勺人员必须严格遵守手术室各项规章制度。

2、参与手术的人员应按规定更换手术室所备的J手术衣裤和鞋，进入

无菌区要戴好帽子、口罩，外出时要更换外出衣、外出鞋。

3、手术室应严格执行无菌技术，非参与手术的人员未经手术室护士

长许可不准入内。患上呼吸道感染者不可进入手术室，如特殊需要应戴双

层口罩。

4、实行手术应先由各科室填写手术告知单，术前一日11：00此前送

交手术室。

5、手术时间排定后，参与手术人员应在预定期间前20—30分钟到手

术室做好准备工作，不得随意增减手术及变化手术时间，因故必须更改应

预先和手术室联络。

6、急症手术值班医生先告知手术室，同步填写急症手术告知单以

便做好手术日勺准备工作。

7、严格执行各项消毒隔离、清洁、灭菌制度，保持环境清洁整洁。

8、先做无菌手术后做污染手术，感染手术在隔离手术间进行，执行

隔离制度，防止交叉感染。

9、手术室工作人员要坚守岗位，严格执行各项护理工作程序、操作

常规及查对制度，保证手术病人的安全。

10、手术室的仪器设备、手术器械、急救物品必须妥善保管，定期检

查、补充，保证性能良好。工作人员应熟悉多种物品的固定放置位置、使

用措施，用后物归原处。

11、手术室内一切器械、物品未经护士长容许不得外借。

潮湿导致电致伤；心电监护电极片粘贴于病人非受压部位。

9.任何手术必须签订手术知情同意书，未签订的不得手术。重、危大

手术科主任签字交医务科审批后方可手术。急救病人除外。

10.术前按手术规定准备体位用物及软垫，规定安全、俱全。术中用

约束带固定肢体松紧合适，固定期防止损伤肌肉及神经。

11.各类手术器械使用前须保证灭菌合格，并检查器械及其附件的完

整性，保证功能良好，各类敷料使用前必须保证无破损、无潮湿、灭均合

格。

12.术中输血用药严格执行三查八对，所需用物必须按规定进行查对,

并认真记录签名，数量无误才能关闭切口；增添物品时及时登记，掉下手

术台的物品及器械要妥善保留在固定处。

13.严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，

应有专人负责清点C

14.严禁在手术室使用明火，易燃易爆药物应固定有数并专柜上锁保

留，使用氧气时应注意严格按操作规程进行，做到“四防”（防火、防震、

防油、防热）。

15.私人珍贵物品严禁带入手术室或自行保管好。

16.除本科室值班人员外，其他人不可留宿。有特殊状况，须经领导

同意。

洁净手术室空气净化系统的平常管理制度

手术室空气净化系统是由空调系统和净化系统两部分构成，其中空调

系统是完毕对空气进行自动调整的功能，对室内的温度、湿度、风速、风

压、风量加以控制，其目的就是为了到达人体口勺舒适感；而净化系统是对

空气中的非生物粒子和生物粒子加以控制，消除尘埃粒子，控制手术室内

的细菌浓度，使手术间到达一定的生物洁净原则。

为了更好口勺加强洁净手术室净化空调的管理与维护，可以有效的控制

手术室内的细菌浓度，防止医院感染，提高手术的成功率。我院特制定如

下平常管理制度：

1.洁净手术室净化设备由器械科专职人员进行管理，并安排有对应资

质日勺企业人员进行定期清洁保养维护。

2.由手术室日勺层流净化启动人员每日观测静压差，并记录好当日日勺温

湿度，如发现静压差低于规定数值与其他异常时，及时报器械科进行后续

维修。

3.手术室人员平常均应遵守：净化空调系统应在手术前30min启动，

手术结束后30min关闭，整个手术期间持续运行，直至清洁、消毒工作完

毕。

4.手术室每周对新风机组设备进行清洁,每两周对净化机组设备进行

清洁并记录。

5.洁净区内的送风口应定期清洁，回风口格栅应每天擦拭，过滤网每

周清洁1〜2次，风道1〜2年清洁一次。清洁后有记录。

6.新风机组初效过滤网两天清洗一次，初效过滤器1〜2个月更换；

中效过滤器每周检查有无破损或堵塞，3个月更换；高效过滤器一年检查

一次，由中央空调系统检测，提醒过滤网脏时须及时更换，当阻力超过

设计初阻力160Pa或已经使用三年以上时要更换。

7.器械科设专门维护管理人员，遵照设备的使用阐明进行保养与维

护；并制定运行手册，有检查和记录。并对手术室净化系统各参量做定期

测试，掌握其运行质量。有计划地对初、中、高效过滤网进行清理、清洗

或更换，及时对系统进行消毒，是保证洁净手术室安全运行口勺可靠保障。

8.完毕净化待用的手术间，假如有人进入就要开机运行，目的就是防

止室内再次被污染。

9.室内排风口处不能摆放任何物品，保证室内气流畅通。

10.手术室若发现异常状况时，应及时联络器械科T作人员及生产厂

商。净化空调的运行与管理，是医院全面管理及洁净手术室综合管理口勺一

部分，它包括着设备、物资、技术、品质和环境W、J管理，对其进行有序的

管理，不仅有助于患者，更有助于人们日勺身体健康。

手术室医院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的规定：分污染区、清洁区、

无菌区。污染区包括外走廊或污物通道及清洗间等，清洁区包括洗手间、

敷料间、器械间、消毒间及办公室，无菌区包括手术间、无菌储物间等，

区域间有实际屏障，标志明确。

二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便

于清洁和消毒。

三、手术室内应设计无菌手术间、一般手术间。每一手术间限制一张

手术台O

四、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。执行

原则防止原则，防止职'也暴露导致的医源性感染与病人交叉感染。

五、进入手术室必J工作人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋

方可进入，非工作人员不得入内，专用拖鞋一用一清洁一消毒。

六、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌时应防止使用

化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

七、手术室内设小型压力蒸汽灭菌器，应设消毒供应间，加强消毒灭

菌质量出J监测，每月做一次生物学监测。

八、麻醉用品及接触病人出J用品应一用一消毒，严格遵守一次性使用

无菌医疗用品日勺管理规定。反复使用日勺物品，如喉镜、面罩、通气管道、

供氧管、雾化器等应一人一用一消毒，氧气湿化瓶一人一用一更换，用后

用500mg/L有效氯含氯消毒剂浸泡消毒，干燥保留。

九、洗手刷应一人一用一灭菌，刷手液封闭使用，擦手巾一人一用一

灭菌。

十、严格执行卫生消毒制度，每日在手术前后湿式清洁，每周固定卫

生日，将室内物品所有移出房间擦洗洁净。

十一、严格限制手术室内工作人员数量，防止非手术人员进入，如遇

参观者则应在指定的区域内活动，不得任意穿行出入。每台手术应限制人

数，小手术间3-5人，大手术间5-8人。

十一、传染病人或特殊感染病人手术告知单应注明感染状况，严格隔

离管理。术后器械及物品双消毒或灭菌，吸引器瓶、皮管等用品有效氯

1000—2023mg/L含氯消毒剂浸泡30-60分钟，被脓、血污染的器具、推

车、地面用有效氯1000—2000n】g/L含氯消毒液擦洗，标本按隔离规定处

理，手术间严格终末消毒c

十三、接送病人的平车应专车专用，使用手术室内外对接式平车，用

后严格消毒。

十四、手术室医疗废物须置黄色有明显标识W、J塑料袋内，特殊感染手

术日勺医疗废物应用双层黄色塑料袋装盛，标识明确，分类搜集，交接登记,

专人清洗，专用通道，封闭运送，统一焚烧，无害化处理。

十五、手术室每月对空气、物体表面、工作人员手表面进行环境卫生

学监测，每季度进行消毒液日勺细菌学检测。

十六、手术器械和用品W、J灭菌:

1、特殊感染病人用过的手术器械需先用有效氯1000mg/L—2023mg/L

含氯消毒剂浸泡30—60分钟，然后进行常规清洗。清洗时先用含酶清洗

液浸泡擦洗清除器械上日勺血垢等污染，有关节、缝隙、齿槽H勺器械，应尽

量张开或拆卸、进行彻底刷洗，再用流水冲净，擦干或晾干，尽快打包，

以免污染，不可混用。盛器和运送工具应每日清洗消毒，意外污染应立即

清洗消毒。

2、包装用双层平纹细布，新棉布应先洗涤去浆后方可使用，反复使

用时包布应一用一清洗，严密无孔。手术器械包口勺体积不超过25cmX30cm

X30cm。包中心用化学指示卡监测灭菌效果，手术器械包捆孔不适宜过紧，

包外用化学指示胶带贴封，并标明灭菌日期，包好后立即进行灭菌，因故

不能立即处理口勺应寄存在洁净、干燥口勺柜橱中。

3、不耐热手术器械选用2%戊二醛溶液浸泡10小时到达灭菌，或使

用等离子体低温灭菌器灭菌c

4、手术用敷料灭菌后置于无菌柜内干燥保留，有效期7天。过期应

重新灭菌方可使用。

5、凡士林油纱布及粉剂宜干热灭菌。需干热灭菌的凡士林纱布，纱

条厚度不超过1.3cm。油剂、粉剂日勺厚度不得超过0.635cm。置烤箱内灭

菌，温度160℃,时间2小时。

十七、手术室工作人员严禁穿本室衣服外出。

手术室无菌技术操作原则

1.手术进行中，所有工作人员均要严格执行无菌技术操作。洗手护士

不得从术者背后传递器材；巡回护士不可用手越过无菌台传递物品；手术

器械的放置不能超过无菌车栏杆。

2.手术人员有必要条换位置时，应稍离开手术台，背对背地进行互换,

并注意不得污染手臂及无菌区域。

3.凡已打开放在无菌台上的备用物品，不管使用与否，均不得再放回

无菌容器里，必须重新灭菌后才能使用。

4.切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝合线固定，仅

暴露手术切口，最佳使用手术薄膜保护切口。

5.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染,

用手术薄膜保护切口

6.手术中用过的器材要及时擦净血迹，以减少细菌污染及增殖。接触

过肿瘤及胃月易腔的刀剪等器械，应视为已遭污染，必须与其他器械分开，

单独放置和处理。

7.手术开始后通向室外门勺正门不再启动。手术间的人员应防止不必要

的活动，参观手术人员要与手术区保持30-40cm以上的距离。

8.给手术者擦汗时，术者的头部应转向测面并用湿毛巾擦拭；手术间

内不得做与本次手术无关的任何活动，如叠单、作敷料等。

9.为缩短手术时间，手术器械和用品应使术者得心应手。

10.术后需置引流管日勺病人，引流管H勺位置最佳从离切口较远的体壁

引出。

11・术毕缝合切口前，应先用消毒液涂擦切口两侧的皮肤；缝合时须

将组织精确地对合，防止遗留死腔，缝线不适宜过紧过密。缝合后，再一

次用消毒液涂擦切口两侧的皮肤；然后用无菌纱布覆盖、包裹或用手术敷

料贴敷盖。

外科手消毒制度

1、外科手消毒应遵照如下原则：

a）先洗手,后消毒。

b）不一样患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科

手消毒。

2、洗手措施与规定

（1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

（2）取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清

洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤日勺皱褶处。

（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

（4）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下l/3o

3、外科手消毒措施

（1）冲洗手消毒措施

取适量的手消毒剂涂抹至双手日勺每个部位、前臂和上臂下1/3,并认

真揉搓2min〜6min,用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3,无菌巾彻底

擦干。流动水应到达GB5749的规定。特殊状况水质达不到规定期，手术

医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂出J取

液量、揉搓时间及使用措施遵照产品的使用阐明。

（2）免冲洗手消毒措施

取适量H勺免冲洗手消毒剂涂抹至双手日勺每个部位、前臂和上臂下

1/3,并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂时取液量、揉搓时间及使用

措施遵照产品的使用阐明。

4、注意事项

（1）不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。

（2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手

部流向肘部。

（3）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手互相揉搓。

（4）术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

（5）用后的清洁指甲用品、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的

容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每

日清洁与消毒。

三、手消毒效果应到达如下对应规定：

a）丑生手消毒，监测日勺细菌菌落总数应W10cfu/cm2c

b）外科手消毒，监测口勺细菌菌落总数应W5cfu/cm2。

手术安全核查与手术风险评估制度与流程

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士

三方（如下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术

室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息口勺标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写

《手术安全核查表》。

五、实行手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、

性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻

醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过

敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资

料等内容。

（-）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术

方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况W、J核

查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

实际手术方式，术中用药、输血的核杳，清点手术用物，确认手术标本,

检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进

行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据状况需要下达医

嘱并做好对应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术

安全核查表》由手术室负责保留一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室日勺负责人是本科室实行手术安全核查制度

的第一负责人。

十、医疗机构有关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实行状

况日勺监督与管理，提出持续改善的措施并加以贯彻。

手术安全核查表

科另小患者姓名:性别:年龄:

病案号:麻醉方式:手术方式:

术者:手术日期:

麻醉实行前手术开始前患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄对的：患者姓名、性别、年龄对的：患者姓名、性别、年龄对的：

是□否是□否口是口否口

□手术方式确认：是□否口实际手术方式确认：

手术方式确认：是口否手术部位与标识确认：是口否口

□是口否口手术用药、输血日勺核查

手术部位与标识对日勺：是口否

是口否手术、麻醉风险预警：□

□手术医师陈说：手术用物清点对时：

手术知情同意：是口否估计手术时间口是□否口

□估计失血量口手术标本确认：

麻醉知情同意：是口否手术关注点口是口否口

□其他口皮肤与否完整：

麻醉方式确认：是口否麻醉医师陈说：是口否口

□麻醉关注点口多种管路：

麻醉设备安全检查完毕：其他口中心静脉通路口

是□否手术护士陈说：动脉通路□

□物品灭菌合格口气管插管口

皮肤与否完整：是口否仪器设备口伤口引流口

□术前术中特殊用药状况口胃管口

术野皮肤准备对时：其他口尿管口

是口否与否需要有关影像资料：其他_______□

□是口否口患者去向：

静脉通道建立完毕：恢复室口

是□否病房口

□其他：___________________ICU病房口

患者与否有过敏史：急诊口

是□否离院口

□其他：___________________

抗菌药物皮试成果：

有口无

□

术前备血：有口无

□

假体口/体内植入物□/影像

学资料口

其他：___________________

手术医师签名：____________________麻醉医师签名：____________________

手术室护士签名：__________________

手术安全核查表与手术风险评估表

手术风险评估

1、手术风险原则根据，（1）手术切口清洁程度，（2）麻醉分级，（3）手术持

续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：

（1）手术切口清洁程度

手术风险分级原则中将手术切口按照其清洁程度分为四类：

I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气

道、食道和/或尿道插管；患者没故意识障碍

H类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或

经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行担囊、

阴道、阑尾、耳鼻手术的患者

HI类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不洁净的伤口；前次手术后感

染啊切口：手术中需采用消毒措施（心内按摩除外）的切口

IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内

脏引流管

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级原则中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）。

P1：正常的患者;

P2：患者有轻微口勺临床症状；

P3：患者有明显［1勺系统临床症状；

P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命;

P5：假如不手术患者将不能存活；

P6：脑死亡的患者

（3）手术持续时间

手术风险分级原则根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在原则时间

内完毕组”；“手术超过原则时间完毕组”

2.手术风险分级的计算

手术风险分为四级。详细计算措施是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续

时间H勺分值相加，总分0分为NNIS-O级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级,3

分为NNIS-3级

表1:分值分派

分值手术切口麻醉分级手术持续时间

0分I类切口、n类切口Pl、P2未超过3小时

in类切口、iv类切

1分P3、P4、P5超过3小时时

□

表2：手术风险分级计算举例

病人甲病人乙病人丙

项目

类型评分类型评分类型评分

麻醉分级P31P41P10

切口清洁度分级n类0TH类1【V类1

手术时间否0是1否0

手术风险分级NNIS1级3级1级

手术室术前访视制度

术前访视：

手术前一日由巡回护士到病房查阅病历，全面理解患者状况,去病房

看望病人。

1、理解病人的状况

⑴一般状况：生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、

有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性与否在月经期、心理状

态等。

⑵病史：包括现病史、既往史、手术史。

⑶其他：生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社

会地位等）、性格；接受手术的态度，对医疗日勺协助程序。

2、与病人会面，进行心理沟通，解除患者日勺焦急。

⑴确认患者，自我简介，阐明访视的目日勺。

⑵告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备日勺必要性。

⑶告知从入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。

⑸问询患者的不安和紧张口勺事情。

（6）予以病人鼓励出J话语。

⑺与患者交流的同步，对一般状态进行观测，以便确认患者有无口

唇、甲床、皮肤颜色的变化，有无听力、语言等日勺障碍。

⑻告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。

手术室接送患者制度

接患者制度

（1）手术前一日根据手术告知单填写接手术患者登记本。

（2）手术前接患者，特殊手术视详细状况而定。

（3）接患者人员使用手术室室外接送车到病房接患者，与病房护士对

手术患者信息进行查对，并填写手术患者交接记录单。

（4）协助患者移至手术接送车上，整顿患者所带病历、尿管等，保证

引流管畅通。将患者安全、平稳W、J接入手术室。

（5）将患者送到手术间，安全固定患者并给以必要的遮挡。根据室内

温度，注意给患者保暖。

（6）危重、昏迷患者及小儿患者在手术间需有专人看护，以免发生意

外。

（7）手术室护士根据手术告知单再次查对患者，

（8）带入手术室H勺线片、病历等物品进行登记、妥善保管，术毕带回

病房。

送患者制度

（1）手术结束后为患者穿好衣裤，注意保护切口。整顿引流管、尿管、

输液管等防止脱节。

（2）将患者平稳H勺移至手术接送车上，盖好被子，携带病历、巡回记

录单、线片及输液等用物，与手术医生、麻醉师共同将患者送入麻醉恢复

室或送回病房。

围手术期防止性使用抗菌药物使用规范

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，为深入规范围手术期防止性抗菌

药物使用，结合我院的实际状况，特制定本规定，须严格遵照执行。

一、防止用药目的

防止手术切口感染，以及清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后也

许发生的全身性感染。

二、防止用药基本原则

（一）种类：应选用杀菌剂，不适宜选用抑菌剂。原则上应选择一、

二代或三代头狗类等药物，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用

以便及价格相对较低的品种。

（二）剂量：应给足剂量，静脉迅速滴入；药物溶媒量100^150ml（成

人）为宜，不适宜用大量液体长时间慢速滴入。

（三）给药时间：应在切皮前0.5-2小时内给药或麻醉开始时给药（参

照抗菌药物口勺峰时间和半衰期），剖宫产术应在结扎脐带后给药,

（四）给药地点：病房、手术室。

三、防止用药条件

（一）清洁手术（I类切口手术）：清洁手术一般不需要防止使用抗菌

药物，重要应加强消毒灭菌和无菌操作。仅在下列状况时可考虑防止应用

抗菌药物：

1、手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增长；

2、手术波及重要脏器，一旦发生感染会导致严重后果者，如头颅手

术、心脏手术、眼内手术等；

3、异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、

人工关节置换等；

4、年龄不小于70岁；

5、糖尿病控制不佳；

6、恶性肿瘤放、化疗中；

7、免疫缺陷或营养不良。

（二）清洁-污染手术（H类切口手术）、污染手术（III类切口手术）：

1、清洁-污染手术，可以根据实际状况用药；

2、污染手术需要防止性应用抗菌药物0

（三）术前已经存在细菌性感染的手术

术前已经存在细菌性感染日勺手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流

术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属防止应用范围。

四、防止用抗菌药物日勺选择原则

1、抗菌药物选择视防止目的而定。

（1）为防止术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；

（2）针对手术部位感染或全身性感染，则需根据手术野污染或也许污

染菌种类选用。

2、既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性；

3、参照抗菌药物药效及药代动力学参数；

4、对具有防止使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、

使用以便及价格相对较低日勺品种，应参照卫生部办公厅《有关抗菌药物临

床应用管理有关问题的告知》

五、围手术期防止用药操作流程

（一）择期手术

1、主管医生手术前一日开临时医嘱（注明术前0.5小时用），

2、需做皮试者由病房护士完毕，记录皮试成果，并执行临时医嘱和

签名；

3、若手术时间超过3小时或失血量不小于1500ml,可在手术室追加

一次剂量（根据药物半衰期）。各科应根据本科手术特点或估计手术时间,

提前将第二剂量抗菌药物提交手术室备用°若术中未用，手术结束后随病

人带回病房。

（二）剖宫产手术

为了防止胎儿接受抗菌药物，剖宫产手术应在钳夹脐带或断脐后由手术室

护士执行医嘱给药，皮试由病房护士完毕并记录皮试成果。

六、术后防止用药原则

1、术后防止手术部位感染宜选择与术前相似W、J药物。

2、防止用药疗程:1类切口手术时间较短（＜2小时），术前用药一次即

可。II类切口手术防止用药时间为24小时,必要时可延长至48小时。HI

类切口可根据实际状况应用3-7天。

七、术后治疗性用药

术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送细菌学检

查,根据药敏试验成果选用敏感药物进行治疗。

注:病程记录中应注明所使用的抗菌药物目日勺如：“防止”或“治疗”，不

能笼统的写成“对症”或“抗炎”。

附件1：手术切口分类

I类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,

以及闭合性创伤手术符合上述条件者一。

n类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污

染，例如无感染且顺利完毕的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。

in类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓

区域：胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心

脏按压）者。

IV类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已经有临床

感染或脏器穿孔的手术。

按上述措施分类，不一样切口W、J感染太有明显不一样：据Cruse记

录清洁切口感染发生率为1%,清洁-污染切口为7乐污染切口为20%,污

秽-感染切口为40%o因此，切口分类是决定与否需进行抗生素防止W、J重

要根据。

附件2

1、I类切口手术常用防止抗菌药物为头抱理咻或头抱拉定。

2、I类切口手术常用防止抗菌药物单次使用剂量：头抱理咻l-2g；

头抱拉定1-2g；头抱吠辛1.5g；头抱曲松l-2g；甲硝哇0.5go

3、对内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素防止葡萄球菌、

链球菌感染，可选用氨曲南防止革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入

手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）,

也可选用万古霉素或去甲万古霉素防止感染。

特殊感染手术管理制度

气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一

分泌物隔离，对高温，干燥，消毒剂均有强大抵御力。手术室病人均有较

深口勺手术伤口存在易受到感染，故在做此类外科特异性感染手术时，应严

格执行消毒隔离措施，以绝对保护其他手术病员和工作人员口勺安全健康。

1、特殊病原体感染手术前，必须告知感染管理科r感染科派专人全

程参与手术口勺监督指导工作。

2、手术告知单上必须注明隔离种类和感染诊断。

3、手术在负压手术间或一般隔离手术间进行。室内设备力争简朴、

实用并挂“隔离”标识。

4、参与手术人员要有明确分工，防止混乱。手术器具，如手术衣、

帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，应也许采用一次性物品，术中

需要室外物品时，应用专线告知，病由室外人员传递，室内人员不得

外出。手术完毕后工作人员应尤其注意手部的清洁消毒。

5、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。设专用感

染卡，以提醒工作人员采用隔离措施，术后应尽快将其送回隔离病房或恢

复室。途中防止不必要KJ停留。用过大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或

注明特殊感染标识）后运送洗衣房消毒、清洗、必要时还要进行灭菌处理。

6、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。

7、手术后出J处理:

(1)对手术间日勺环境和用过日勺物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。

(2)凡手术患者接触过和用过日勺器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦

拭，或浸泡消毒后再处理。

(3)对反复使用的物品，在手术内装入黄色医疗废物袋，并注明标志,

加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗、或送消毒供应中心先灭菌在清洗、

包装灭菌。经二次灭菌后做细菌检测，无致病菌方可再使用。

(4)所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用

双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。

(5)手术台、推车、仪器等设备应在手术间内，用1：20“84”消毒

液擦拭消毒

(6)手术使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗洁净，

包裹灭菌。

(7)参与手术人员应在手术室脱夫手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物

袋，经淋浴、更衣后方可拜别

(8)一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封

后再送到医疗废物暂存点。

(9)若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我

院职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和防止治疗等。

(10)手术器械用1：50“84”消毒剂浸泡1小时后，标识清晰，告

知消毒供应中心接受处理。手术间空气2h后，彻底打扫，再次消毒2h

并进行生物监测，合格后方可使用。

8、肮毒体感染病人，手术使严格按照我院特殊感染手术消毒隔离措

施处理。

手术患者标本管理制度

1、手术切下口勺标本必须（无论大小）都必须做病理检查，不能随意

丢弃。

2、术毕手术医师应对欧I、详细填写病理申请单。

3、器械护士在台上应将切下组织标本妥善放好，术毕与巡回护士查

对后，将标本放置于标本袋中，由巡回护士问询手术医师后填写标本袋标

签，包括：姓名、性别、科室、床号、住院号、标本名称。

4、检查无误后由巡回护士送至标本间，将组织标本浸入10%甲醛中,

立即将标本袋封口。检查标本袋完好不漏水，巡回护士按标本袋上标签将

病理登记在标本登记本上并签名。和家眷查对手术标本后，家眷签名。

5、每日由夜班护士核查标本，保证标本组织与标本登记本上所填各

项一致及标本总数一致。

6、送检护士在送标本时，清点无误后送往病理科。病理科接受人核

查无误后在标本登记本上签名

7、手术中需迅速冰冻者，事先由手术科室根据手术填写病理申请单,

提前交到病理科，取下组织后立即送检，成果由病理科告知。应由本台手

术的巡回护士接听病理科日勺告知成果。

8、手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取下后立

即送检。如有违反规定者，按性质、后果、责任到人。

手术室安全用药制度

一、提高护士安全用药意识和能力

1、在管理中实行人性化口勺管理，实行弹性制度，随时调整护士休息

时间，调动护士口勺工作热情和积极性，防止因护士疲劳而发生用药差错。

2、强化慎独精神，加强护士的责任感和自我约束力，加强职业道德

教育，强化自我管理意识，防止用药错误后出现缓报和瞒报日勺状况

3、加强专业知识和药理学知识，组织学习有关的药物商品名、通用

名、剂型、使用方法、不良反应：组织学习法律、法规和规章制度和护理

安全管理的多种规定，按计划对护士进行安全用药规范化培训。

4、坚持“零缺陷”的管理理念，强调为防止而测量，引导护士每一

次都要把事情做对，积极考核自己日勺工作，从而获得持久日勺进步。定期进

行科内工作讨论会，通过对存在问题进行分析，处理问题，从而提高护理

质量。

二、严格用药查对制度

1、用药时，要严格三查七对：

三查：备药时查（复诵医嘱），用药时查（与医生二人查对），用药后

查（复诵医嘱）。

七对：药名、剂量、浓度、使用方法、给药途径时间失效期。

2、查对措施：二人唱名查对；二人都看清算清。

3、药物如有沉淀、浑浊、变质或标签不清，瓶口破裂不得使用。

4、易致过敏的药物，给药前应问询有无过敏史，查看有无过敏记录和

皮试成果。使用毒麻限剧药时，要通过反复查对，用后保留安瓶。用多种

药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、用药时如有疑问，应立即查清方可执行。

6、体腔内用药，需要稀释浓度的，要按照对的的配置方式、比例、

给药措施进行操作。

三、严格用血查对制度

1、取血查对：麻醉医生开据取血单；巡回护士持取血单与病例查对

姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、血型；取血时与血库人员共同

查对，将配血单与血袋进行查对，查型、血袋号、交叉配血试验成果、血

量、血液质量，确认无误后将血取回。

2、输血查对：麻醉医生和巡回护士再次查对病历、配血单及血袋共

同查对以上各项内容,精确无误后方可输入并在合而单卜双签字；输rfn过

程中应严密观测病人有无输血反应。血袋应保留至手术结束后24小时。

四、局麻药物的使用原则

1、严格控制一次用药量，不要超过一次限量。

2、使用一次限量后，如需追加注射,前后应至少相隔30分钟。

3、详细应用时还须根据麻药的浓度、吸取和分解排泄速度以及病人

的体质有所增减,原则上应采用最低W、J有效浓度。

4、局麻药注入血管丰富日勺部位时，为减慢机体吸取速度,应加入血管

收缩药（肾上腺素），但高血压、心脏病、甲亢等病人应少加或不加C

5、酯类局麻药的代谢,重要通过血浆假性胆碱酯酶而水解，因此功不

全、严重贫血、营养不良的病人,普鲁卡因日勺用量应减少。

6、酰胺类局麻药日勺分解和转化重要经由肝脏微粒体酶系，少许以原形

经肾脏排此故肝、肾功能不全的病人用药要减少。

7、严重脱水、电解质、酸碱平衡失调、毒血症、vc缺乏及长期消耗

性疾病者，一次用药量应明显减少。

五、局麻药的毒性反应及护理

（一）毒性反应：单位时间内血中局麻药浓度超过机体耐受力而出现

由J一系列中毒体现

（二）产生过量中毒反应区I原因

1、一次用药超过最大剂量。

2、麻药误注入血管内。

3、注射部位而管丰富，或药内未加入肾上腺素，因而吸取加紧°

4、病人体质衰弱，病情严重，或肝功能受损时，对麻醉药的耐受力

明显减少。

（三）毒性反应的症状：

1、中枢神经系统：精神症状如：眩晕、多语、嗜睡、烦躁不安；初

期寒战、眼球和颜面部肌肉颤动；严重者昏迷、四肢抽蓄、惊厥等。

2、循环系统：面色苍白、出冷汗、脉压窄、脉搏细弱、心率增快或

减慢、严重者血压下降、虚脱等。

3、呼吸系统：胸闷气短、呼吸困难、窒息、呼吸心跳停止。

（四）护士配合毒性反应防止的措施：

1、用药前理解一次用药的最大剂量，老年、小儿、体弱、病情严重

者合适减少剂量。

2、局麻药内应加入肾上腺素（高血压、指、趾、阴茎根部神经组滞

除外）。

3、血管丰富的部位，如头、颈部应减少一次最大量。

4、应使用最低有效浓度。

5、注药前均须回抽，以防注入血管。

6、麻醉前予以一定量的巴比妥类药物或安定。

（五）毒性反应口勺急救处理

1、停药，予以巴比妥类药物或安定、吸氧。

2、惊厥时2.5%内硫喷妥钠静脉注射。

3、肌松药（司可林）、气管插管、心肺复苏。

手术室输血操作规程

1、手术中因患者病情口勺需要输血时，由麻醉医生逐项填写申请单，

包括：患者姓名、姓别、床号、住院号、血型、种类、时间、用量，麻醉

医生签字

2、取血者与血库发血人员共同查对如下项目：患者姓名、住院号、

血型、种类、用量、交叉配血成果、采血日期和失效日期、供血号，分别

签字确认。

3、巡回护士与麻醉医生再次逐项查对，检查血W、J外包装袋无破损、

检查血液无血块或溶血问题后使用，并填写输血记录单。

4、输血时严格执行无菌操作，根据医嘱调整滴速。

5、输血过程中严密观测患者病情变化，出现输血反应（寒战、尊麻

疹）及时汇报麻醉医生并协助处理。

手术物品清点制度

一、手术开始前，器械护士应对所有器械及辅料，做全面整顿，做到定

位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、辅料等物品数

目，每次2遍，巡回护士将数字精确记录在物品登记本上；术中临时增长

的器械或辅料应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护

士应清点登记本上各物品，并与术前登记日勺数字查对无误；缝合至皮下时

再清点一次。

二、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口辅料、绷带

以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前所有送手术间。

三、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线口勺残

端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱

丢或堆在手术区。

四、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时汇报助手

和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿切开引流时，创口内填

入口勺纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再

将其记录于手术记录内，取出时与记录单数目相符。

五、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内

所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止辅料遗留体内。

六、器械护士应思想集中，及时、精确提供手术所需物品。

七、凡手术台上掉下的I器械、辅料等物品，均应及时捻起，放在固定

地方，未经巡回护士容许，任何人不得拿出室外。

八、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做它用；

麻醉台上放置的小毛巾或其他形状日勺垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷

同，以免混淆。

九、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持究竟，不得

中途换人进餐或从事其他工作。特殊状况确需换人时，交接人员应到现场

当面交清器械、辅料等物品的数目，共同签名，否则不得交接班。

手术室医务人员职业安全防护制度

1、消毒剂、麻醉药口勺接触由于手术室工作中护士频繁接触的化学消

毒剂和麻醉药，都可以对人体导致慢性伤害。因此手术室消毒剂的使用应

尽量以新型低毒、无毒的消毒剂取代老式口勺消毒剂。规范麻醉药物口勺使用

措施，减少麻药的外泄。手术间设有麻醉废气排放系统。

2、血液体液的污染在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、破

损口勺皮肤之前均应戴手套，必要时使用隔离衣、护目镜、一次性口罩帽子、

手套、鞋套等。

3、手术室护士在操作过程中被利器扎伤应紧急处理：如戴手套，即

刻脱去手套，如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽量挤出受伤处血液，

再用生理盐水冲洗，冲洗后应再用消毒液进行消毒并包扎。如病人患有传

染病，应立即按程序处理、治疗。并上报护理部、院感科等立案。

4、仪器设备时危害手术室较其他科室口勺设备仪器多许多，如：电钻、

电刀、X线、腔镜等。这些设备在极大提高手术水平日勺同步，也为手术室

的护士带来了安全隐患，如电损伤、噪音、辐射等。平时要重视仪器设备

的保养以减少仪器出现意外。不使用存在安全隐患H勺仪器。孕期护士应防

止安排参与造影，透视等具有放射线H勺工作。

5、减少不良习惯出J养成合理地排班，尽量防止长时间工作。

6、手术室用防护用品：隔离衣、防护镜、外科手套、一次性手套、

面罩、鞋套等。

7、接触病人前后要执行原则防止。

手术患者急救制度

1.急救工作由麻醉科主任、和护士长组织指挥

2.如遇急救，麻醉科主任、手术管理中心主任和护士长立即做好人员

分工，指派有一定临床经验和技术水平的医师、护士参与急救工作。值班

期间，由值班人员负责。

3.凡参与急救人员，应服从分派，亲密配合，严厉认真，保证急救及

时、迅速有效。

4.急诊急救手术接到告知时，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名

称及部位，以便及时准备用物，缩短准备时间。

5.夜间急救如遇困难时，应及时汇报主任、护士长及院总值，组织急

救，不得延误。

6.急救过程中，严格执行医疗操作规范，亲密观测病情，并详细记录。

7.对的执行医嘱，执行口头医嘱时须复述一遍，所用药物、输血须和

麻醉师两人查对后方可使用，用过H勺安瓶须保留，以备核查。

8.术中需其他科室如化验室、病理科、血库等配合6J,应立即告知做

好有关准备工作，以节省时间，保障急救工作出J顺利进行。

9.做好急救记录。

10.急救完毕，做好环境、物品W、J消毒工作。

11.储备急救所有物品，专供急救使用，用后及时补充，每日交接,

不得外借。

手术室参观与外来人员管理制度

1、手术室一般不接待参观，确需参观口勺须提前申请，征得同意后方

可进入，参观者需遵守手术室的各项规章制度。

2、本科医生或进修医生参观手术时，须在手术告知单上注明参观者

姓名、参观手术的名称，须手术室同意方可入室。

3、外院医生参观手术时，须提前与医务科联络，并填写《参观手术

申请单》，由医务科与手术室护士长、术者联络，凭申请单换参观卡方可

进入。

4、教学、学员见习，须提前一日向医务科申请，由医务科与手术室

护士长联络，原则上安排在电教室观摩，不得私自进入手术间。

5、外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医务科申请，由医

务科与手术室护士长联络，征得同意后方可参观。一般状况下，只容许参

观手术室半限制区及经污物通道参观限制区；特殊状况确需进入手术限制

区时，不得超过4人。正在进行手术的手术间严禁参观。

6、手术室严格限制参观人数，一般状况下每工作日参观总人数不超

过10人次，其中每个手术间最多不超过3人次。

7、参观人员进入手术室必须穿参观服、戴口罩帽子、换隔离畦及挂

参观胸卡，待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等

放回指定地点。

8、参观者应服从手术室工作人员日勺管理，严格遵守无菌制度，不得

在手术间内来回走动或进入非参观手术间；不得离手术台过近（应不小于

30cm）或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。

9、施行感染手术的人员，手术后不得至其他手术间参观走动c

10、患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。

11、晚夜班谢绝参观。护士长、主管护师、巡回护士有权管理参观人

员。

手术室门卫管理制度

1.严格执行医院和手术室的各项规章制度。

2.严格控制手术人员口勺出入，并加强管理：参观手术人员须凭参观牌

进入手术室参观，与手术无关口勺人员不得进入手术室，认真核查并做好登

记工作。

3.外来参观人员要经主任或护士长许可方可进入手术室，有重要事件

要及时上报。

4.加强对手术衣裤、鞋帽及口罩日勺管理。

5.加强对衣鞋柜钥匙的管理，及时发放和收回钥匙，做好登记工作

并交接班。

6.负责签收医院及护理部多种文献。

7.协助维持手术室门口秩序，防止闲杂人员在手术门口逗留，遇有特

殊状况及时报警。

8.协助管理好门卫室及周围Ef、J环境卫生。

手术预约制度

1.手术预约告知单，每日上午11：00前交至手术室，按其内容填写

清晰，科主任签字。

2.凡手术排完后，一率不准随意更改增减手术，特殊状况与科主任、

护士长联络。

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