《全科医学概论》课件-全科问诊教学（RICE）

全科医生应该怎么接诊？课堂任务在展示完第一个病例后开始，讨论这位医生的问诊是否合理？前后左右同学讨论摇一摇抽取同学分析（这位医生那里做得好？那些地方有待提高？）示范问诊病例分析添加文本添加文本添加文本患：医生，我最近一直胃痛，我这次的检查报告怎么样？医：你的胃镜报告很正常啊，连幽门螺杆菌都没有。患：可是，我胃一直痛啊，会不会是一些其他问题没有查出来？医：应该不会啊，你不用那么紧张就可以啦。患：你能不能安排我做个B超？医：B超？根据你半年前的医疗记录，你之前做过B超啊。而且都全部正常啊！患：那B超都可以全部都照得到吗？医：这B超是B超专科医生给你做的啊。患：医生，对不起，我不是质疑你的专业，我真的是很担心。要不你看要不要再照一次B超？病例分析添加文本添加文本添加文本患：医生，对不起，我不是质疑你的专业，我真的是很担心。要不你看要不要再照一次B超？毕竟报告正常也是半年前了。医：按理说，医疗报告半年内的结果都算有参考价值了。我觉得你不用照了。患：还有，我听说照CT比较清晰，我可以做CT吗？医：CT?!CT你知道是什么吗？CT是个高辐射量的检查，还需要往血管里面打造影剂，这个很容易引起过敏反应的，你需要冒这个风险啊，根本没有必要啊，而且很浪费钱。患：钱不是问题啊，我有啊。病例分析添加文本添加文本添加文本医：也不是钱不钱的问题，我是不想你冒风险啊，根本不需要照，而且你做了也没用，我是为你好啊，你知道吗？患：我听说有些肿瘤标记物可以筛查出是那个位置患肿瘤，这里可以做吗？医：你指的是那种标记物呢？患：我就是不知道啊，所以才问你啊。你是医生啊。我听说有个叫CA199的。医：CA199？这个不是这样用的，是用来专门检测那些患上胰腺癌的病人，有没有复发倾向。病例分析添加文本添加文本添加文本患：可是要等到患上了癌症，再检查不是太迟了吗？医：你有没有听说过灵敏度和特异度？好了，好了，算了，说了你也不明白。总之，你不用再检查了。你的胃痛，跟你的焦虑是有关的。我现在开点胃药给你回去。你也不用想那么多了，按时吃药。不要吃辣的，不要喝咖啡，不要喝茶，不要熬夜，饮食清淡点，好了，就这样了。回去吧。RICE问诊是指全科医生在门诊有限的时间内，问诊过程必须包括以下几个重点问题：Rreason患者今天为什么来？IIdea患者自己认为是出了什么问题？cConcerns病人忧虑什么？EExpectations患者认为医生可以帮助他做些什么？thirdRICE问诊来源于LAP量表thirdLAP始于于1992年英国用来评估全科医生的咨询能力，随后被改编后为本科教学使用。LAP评估法从病史采集、体格检查、病人管理、医患关系、预防保健、解决问题及病例记录的7个方面对全科医生的临床应诊过程进行综合评估。RICE问诊是全科医学独特而富有人情味的问诊方法，是每一位全科医师根深蒂固的临床思维。通过RICE问诊，医生可以更深入地了解到疾病对患者生活的影响，以及每一个患者对同一个症状或疾病有着完全不同的想法和观念，因而也会有完全不同的处理方式。更好地了解病人就诊的需求，从而达到既治病又治人的作用。“医生看的不只是病，而是患病的人；医生是疾病的专家，而病人是自己的专家”。病传统问诊人RICE问诊示范问诊患者，女，46岁，已婚，1-0-1-1，主诉“反复腹痛1年半，加重1月”前来就诊。患者1年半前反复出现腹痛，部位不定，胀痛，与进食及排便无关，无发热、反酸、恶心、呕吐、黑便等症状。

《莫塔全科医学》--约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，对该患者进行分析。导致腹痛常见的疾病有哪些？有什么容易被遗漏的疾病吗？有哪些重要疾病不能被忽视？是否有潜在的常备掩盖的疾病？是不是有什么话还没有说？示范问诊R（Reason）——患者就诊的原因全科医生：陈姐，您好！我是柴医生，我想对您的病史再核实一下，能具体描述一下您的感受吗？（亲切地称呼，营造轻松舒适的环境，开始“开放式问诊”）患者：柴医生，我肚子痛已经有1年半了，隐隐地胀痛，位置不固定，几乎每天都会痛。全科医生：腹痛与吃饭、排便有关系吗？（了解腹痛的规律性）患者：感觉没什么关系。全科医生：疼痛严重吗？比如0分无痛，10分最痛，你的腹痛大概有几分？（疼痛数字评分法，了解患者疼痛严重程度）患者：1~2分。全科医生：除了腹痛，还有什么不舒服吗？比如发热、反酸、嗳气、腹泻、体重下降吗？（了解伴随症状，适当使用“封闭式提问”，与全身感染性疾病、胃炎、肠炎、肿瘤等鉴别）患者：没有。全科医生：陈姐，您大便怎么样？有没有发黑？（鉴别消化道出血）患者：以前大便较干，现在在服用“乳果糖液”通大便，大便颜色是黄的。示范问诊R（Reason）——患者就诊的原因全科医生：那你有没有去哪里看过呢？患者：没有。全科医生：感觉自己吃饭，睡觉，精神有什么变化吗？体重有变化吗？（了解一般情况）患者：痛的时候就不想吃，睡觉没什么改变，精神好的，体重轻了可能有2斤。全科医生：以前有没有得过什么病呀？（遗漏的疾病，潜在的疾病）患者：没有。全科医生：家里人有这样的情况吗？患者：没有。示范问诊I（Idea）——患者对自己健康问题的看法全科医生：陈姐，您觉得是什么原因引起的腹痛呢？（了解患者对自身问题的看法）患者：老是肚子痛，会不会长了肿瘤？全科医生：您怎么会有这样的想法？患者：我邻居去年因为“结肠癌”去世了，现在我肚子老是痛，会不会也长了肿瘤？全科医生：陈姐，您的想法有自己的道理，我很能理解。但您做过腹部CT和胃肠镜，并没有发现异常。（移情、安慰表达）示范问诊C（Concern）——患者的担心患者：柴医生，CT真的什么都能看到吗？全科医生：我看得出来，您有担忧？患者：怎么说呢？我还想问一下，金属的东西会不会致癌？全科医生：我很好奇，您怎么会有这样的想法？患者：1年半前，我修眼镜时，将镜脚上那颗很小很小的金属螺丝含在嘴里，一不小心咽了下去，吓得我不知道怎么办。自从吞下这颗小螺丝后，我就一直感觉腹痛。（患者流露出不好意思的表情）全科医生：原来是这样。陈姐，您做过腹部CT的，如果还没有排出体外，金属的东西会发现的。胃肠镜也能看清楚肠子里的问题。患者：是吗？如果那颗小螺丝真的排出了，我也放心了。全科医生：陈姐，我可以问你几个比较隐私的问题吗?患者：可以。全科医生：您睡眠怎样？（了解患者生活方式）患者：以前睡眠好的，自从得了腹痛病，睡眠质量比较差，常常会凌晨4、5点就醒了。示范问诊全科医生：您跟家人的关系如何？（了解家庭生活背景）患者：以前挺好的，最近这几年不太好。我老公是个民间黄梅戏班子里面拉二胡的，我是“旦角”，以前我和他经常一起排练、演出，我唱戏，他拉琴，挺开心的。一年前，戏班子里来了一个年轻的女孩子，现在排练都不叫我。我觉得他变了，儿子还在读大学没工作呢。唉！现在经常和我吵架，我肚子痛了，会来管我一下，我稍微好一点，人又没影子了，完全把家当旅馆。柴医生，我非常担心自己得“肠癌”，要是我得了重病，谁来管这个家？柴医生，您知道吗？我和他青梅竹马，风风雨雨过了那么多年，之前他非常关心我、体贴我的，现在却变了。（患者的眼泪在眼眶里转）全科医生：陈姐，我非常理解您，别难过，总会找到解决问题方法的。您老公知道您的想法吗？（医生递上纸巾）患者：他总是说我疑神疑鬼的，不搭理我。全科医生：您曾经有过自杀的想法吗？（鉴别抑郁症）患者：没有。示范问诊E（expectation）——患者的期望全科医生：我对您的病情基本了解了，希望我怎样帮助您？患者：柴医生，我就想着腹痛能早一点好起来，这样也可以出去唱唱黄梅戏，老是呆在家里实在太没意思。全科医生：陈姐，您这么长时间腹痛确实非常痛苦，我会帮您调整治疗方案，我相信您一定会好起来的！（肯定患者感受，移情，鼓励患者）患者：如果能治好，真是太好了！我平时要注意什么吗？全科医生：腹痛的诱因很多，您要注意饮食规律，不吃生冷食物，适当多饮水，保持大便通畅，如果出现突然疼痛加重，恶心、呕吐、黑便、头晕、晕厥、胸闷等，及时就诊，这是我的电话，您可以随时和我联系咨询。另外，为了更好地了解您目前的状态，我们想让您做一下焦虑、抑郁自评量表，您愿意吗？（健康宣教，建立联系）患者：好，谢谢！（签署书面同意书）我们一起来试试RICE问诊72岁女性，因“咳嗽咳痰伴发热、头晕3天”入院。既往有高血压、糖尿病、高血脂病史多年，不规律服药。这次同时患有肺部感染、三高的老奶奶，给人第一感觉就是慈祥和蔼，乐观积极，笑脸迎人。我们来玩一个游戏，大名鼎鼎的“开火车”游戏~因天气骤变，受凉后出现咳嗽高热，年老抵抗力弱，因此患了肺炎。阵发性连声咳，干咳，发热39.2℃以上；头晕，胸闷；既往有高血压、糖尿病、高血脂病史多年，不规律服药，余无特殊。一般情况好；

儿子和儿媳妇工作很忙，我在家负责做家务及照看孙子。因为是客家人，煮得一手好菜，孙子们最爱吃奶奶做的各种特色客家点心，每逢做糕点，家里总是一片欢喜雀跃、其乐融融的场面，我跟着嘴馋吃上几口，也因忘性大而漏服降血压降糖等药物。可能是年纪大了，没有用了，是不是要死了？是不是要去找那个老头子啦？

他们家有哮喘，他就是睡着睡着，哮喘发作就走了。（哭泣）是不是哮喘传给我了，我也要死了？我还没来得及安排后事。

我知道自己有好几种病，我非常担心身体不支，不能照顾子孙，反而让家人照顾自己

。我儿子媳妇没有空，他们很忙的，我不能拖累他们。我不知道该不该和我儿子说这事，他在外面很忙，我怕他不耐烦，说我不能帮他，反而拖累他。（哭泣）我怕死。我会死吗？你能理解我的感受吗？