慢性乙型肝炎诊断和治疗课件

1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36慢性乙型肝炎诊断和治疗1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36慢性乙型肝炎概述慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的治疗1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36全球HBV感染流行情况20亿人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者约3.5~4亿，其中亚洲占2/3,中国占1/3全球60亿人口15%~25%最终将死于与HBV有关肝病每年全球死亡75~100万例，占死因第7位LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-1071.慢性乙型肝炎诊疗规范-36HBV感染的转归“持续病毒复制”

是慢性乙肝病情进展的主要病因肝细胞癌急性HBV感染慢性

HBV

感染5%-10%成年期感染95%围产期/婴幼儿期感染肝硬化慢性肝炎5年內12%-20%5年內6%-15%5年內20%-23%10％-30%失代偿肝硬化1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36持续病毒复制是慢性乙肝

病情进展的主要病因1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36N=3,774;log-rank检验,p<0.001HBVDNA高负荷促进了肝硬化的发生肝硬化累计发生率随访时间（年）基线处HBVDNA水平，拷贝/mLIloejeUH,etalGastroenterology.

2006;130(3):678-861.慢性乙型肝炎诊疗规范-36HBVDNA水平与肝细胞癌密切相关肝癌累计发生率台湾队列研究，N=3653基线处HBVDNA水平，拷贝/mL随访时间（年）ChenCJ,etal.JAMA.2006,295(1):65-731.慢性乙型肝炎诊疗规范-36ChenG,etal.AmJGastroenterol2006;101:1797–1803HBVDNA载量与慢性肝病病死率密切相关生存分布函数生存时间(年)1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36慢性乙肝概述慢性乙型肝炎的诊断慢性乙肝的治疗1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36抗-HBc,抗-HBc-IgM抗-HBe抗-HBs肝脏功能的指标胆红素白蛋白凝血时间病毒学和血清学物指标HBVDNAHBeAgHBsAg肝细胞损害的指标ALTAST胆红素乙肝的实验室诊断1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36HBV感染携带者慢性乙肝HBeAg-慢乙肝乙肝肝硬化乙肝相关肝癌隐匿性慢性乙肝HBV携带者非活动性HBsAg携带者轻、中、重活动期和静止期代偿期失代偿期HBeAg+慢乙肝急性乙肝1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36小结：慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用一、明确诊断、判断病情和预后；二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：

1.ALT正常化；

2.HBeAg的消失或血清学转换；

3.HBVDNA病毒载量的变化；

4.肝脏组织学炎症、坏死程度、纤维化程度；

5.肝组织中cccDNA水平检测；

6.HBsAg的消失或血清学转换1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36慢性乙肝概述二.慢性乙型肝炎的诊断

三.慢性乙型肝炎的治疗1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.121.慢性乙型肝炎诊疗规范-36慢性乙型肝炎的治疗方法抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.121.慢性乙型肝炎诊疗规范-36月安慰剂(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定安慰剂P=0.00117.7%7.8%LiawYF,etal,NEnglJMed.2004,351:1521-1531抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展疾病进展患者的比例（%）1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36安慰剂

(n=215)拉米夫定

(n=436)

诊断时间（月）拉米夫定安慰剂不包括第一年的5个病例:HR:0.47（P=0.052）~0.49(P=0.047)抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率诊断HCC的比例（%）LiawYF,etal.NEnglJMed.2004;351:1521-15317.4%3.9%1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36选择什么患者进行治疗？1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36抗病毒治疗的一般适应证HBVDNA≥105

拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死，或纤维化≥S2具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)

应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。抗病毒治疗的一般适应证1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36选择什么样的药物进行抗病毒治疗？1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异

干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久耐药变异较少需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36抗病毒治疗药物的选用原则有效性安全性经济性应综合考虑所选药物/药物组合在

有效抑制HBV病毒复制

血清转换延缓疾病进展

耐药发生率等抗病毒治疗是一个长期的过程，应尽量选用安全性相对最佳的药物长期的抗病毒治疗应尽量减轻患者负担，以提高患者的的依从性---综合考量药物/药物组合的有效性、安全性和经济性制订对于不同患者的个体化的最佳治疗方案1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36慢乙肝治疗的终点

和疗程选择1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36理想的终点对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现满意的终点在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点下一个最想要的终点（nextmostdesirable)-基本的终点未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBV-DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBV-DNA持续检测不到。治疗终点EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.1.慢性乙型肝炎诊疗规范-363912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性慢性乙肝HBeAg阴性慢性乙肝HBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月如何确定停止治疗时间？完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者24月

HBeAg阴性CHB者30月中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.121.慢性乙型肝炎诊疗规范-36何时停止IFN治疗?指南何时停止IFN治疗的推荐APASL

(2008)HBeAg(+):4–6个月(IFN-α);≥6个月(pegIFN-α)HBeAg(-):≥12个月(IFN-α);12个月(pegIFN-α)HBVKeeffe诊疗规范(2008)HBeAg(+):出现血清转换，HBVDNA达到测不出水平之后12个月，或者血清转换后6个月，HBVDNA可测出，但水平保持稳定HBeAg(-):尚不清楚，不过长期疗程治疗（12个月）可能比短期治疗(4-6个月)更好EASL

(2009)48周(pegIFN-α)HBeAg+/-AASLD

(2009)HBeAg(+):16周(标准IFN-α)；48周(pegIFN-α)HBeAg(-):48周(标准IFN-α或pegIFN-α)1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36何时停止NA治疗?指南何时停止NA治疗的推荐APASL

(2008)HBeAg(+):HBVDNA转阴并且至少有间隔6个月的2次独立检查显示HBeAg血清转换HBeAg(-):至少有间隔6个月的3次独立检查显示HBVDNA达到测不出水平HBVKeeffe诊疗规范(2008)HBeAg(+):HBVDNA达到测不出水平，并且出现血清转换之后12个月，或者血清转换后6个月，HBVDNA可测出，但水平保持稳定HBeAg(-):长期EASL

(2009)HBeAg(+):HBVDNA转阴并且HBeAg血清转换之后6-12个月HBeAg(-):不确定AASLD

(2009)HBeAg(+):HBVDNA转阴并HBeAg血清转换≥6个月HBeAg(-):不确定（治疗到HBsAg血清转换为止）1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36慢乙肝治疗的监测和随访1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36及时、有效、完善的监测是

实现慢性乙肝规范治疗的关键治疗中监测疗效抗病毒药物相关的不良反应停药后监测1.慢性乙型肝炎诊疗规范-36应用干扰素治疗时的监测和随访治疗前治疗期间生化学：ALT,AST，胆红素、白蛋白及肾功能治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束(每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标)病毒学标志:

HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基线状态或水平；治疗开始后每3个月检测1次对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压应定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护排除自身免疫性疾病

HCG检测以排除妊娠中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.121.慢性乙型肝炎诊疗规范-36应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访治疗前治疗期间治疗结束后生化学：ALT,AST，胆红素、白蛋白前3个月每月一次，以后可根据病情每3月一次3~6个月内每两个月检测1次血清学HBVDNA前3个月每月一次，以后可根据病情每3月一次每6个月检测HBVDNA及五项根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等

肝组织学检查酌情酌情无论治疗前HBeAg阳性或阴性，治疗1年时HBVDNA仍未转阴者可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗(可先重叠用药1~3个月)。

肝硬化或肝功能失代偿病人，不可轻易停药中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.121