PICC相关性血栓诊断及临床表现

背景中心静脉导管作为一种静脉输液技术已被广泛应用。中心静脉置管并发静脉血栓的形成已成为医护人员及患者较关注的问题CACancerJClin2008;58:323–346BasicAnatomy概念静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞属于静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)上肢深静脉血栓(Upper-ExtremityDeepVeinThrombosis,UEDVT)。下肢深静脉血栓(Lower-ExtremityDeepVeinThrombosis,LEDVT)。肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythrombosis,PE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。约6O％-7O％DVT可并发PE,DVT和PE合称VTE。DVT如在急性期未得到有效治疗，血栓机化，遗留静脉功能不全，成为血栓后综合征（postthrombosissyndrome，PTS)

19世纪60年代Virchow提出的血栓形成的三个基本要素

Virchow'striad

高凝状态血管损伤血流缓慢概念-导管存在下的血流状态Poiseuille’sLaw血管内皮损伤组织因子vWF因子和血小板粘附血管收缩肾上腺素5-羟色胺分泌颗粒释放血小板活化凝血瀑布激活凝血酶血小板聚集初始凝血栓继发凝血栓ADPPAF胶原TXA2纤维蛋白形成概念发生部位导管相关血栓（CRT)涉及上肢深静脉颈内静脉UEDVT通常是指腋静脉、锁骨下静脉的血栓形成深静脉血栓累及上肢者占10%。发生率较低，约在0.4-1/10,000/年。（NEnglJMed.364;9March3,2011）导管异位发生率在4%-7%，是引起血栓形成的导管相关因素之一。UEDVT发生率及影响约1/3UEDVT可发生肺栓塞（PulmonaryEmbolization，PE）,在过去几十年间发生率在逐渐增加，直接同中心静脉导管应用增加相关。少于1%的UEDVT可出现致死性PE。55％-60％的LEDVT可以并发肺栓塞，不治疗死亡率为20－30%，得到有效治疗死亡率下降到2－8％以下。血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没有影响到威胁病人生命。UEDVT并发PE的发生率及影响原发性UEDVT(20%)胸廓出口综合症:锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓上口受压而产生的综合征。如手臂冰凉、容易疲劳或肩手臂钝性疼痛。Paget–Schroetter综合症(PSS)：运动造成腋-锁骨下静脉在锁骨和第1肋之间损伤导致血栓形成。单侧上肢突发肿胀、疼痛、皮肤青紫、浅静脉曲张和功能障碍。特发性遗传性：遗传性抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S缺乏继发性UEDVT(80%)导管相关血栓形成

患者相关、治疗相关或导管相关的危险因素;癌症相关血栓形成

高凝状态，静脉受压或浸润；外科手术或创伤妊娠，避孕药：含孕酮和雌激素的口服避孕药均会增加深静脉血栓风险并最终会导致肺栓塞激素引起的凝血异常UEDVT机制或危险因素NEnglJMed.364;9march3,2011血栓形态－血栓帽血栓形态－血栓鞘血栓形态－完全性血栓鞘血栓形态－部分性静脉栓塞腔内堵塞飘浮于导管末端纤维蛋白鞘同时形成附于的尾状纤维蛋白 血管壁的血栓 血凝堵塞的种类Venogram锁骨下静脉血栓形成导管末端血栓形成Slide-courtesyofNIH,D.J.Mayo,RN导管相关血栓的原因：导管因素血管状况基础疾病置管部位不当体位因素年龄因素其他原因导管因素

导管为血栓形成提供了长段载体导管需长期留置导管在静脉内有占位效应，影响静脉回流导管因素导管过于粗大和血管不匹配，导管和血管摩擦使血管内膜受损导管送入及导管长期留置于血管中对血管内皮细胞的机械损伤导管置入过浅或者异位，导管尖端未能达到上腔静脉，只能留置在锁骨下静脉区域，导管的尖端易随着血液流动而漂流刺激血管内皮导管材质较硬(聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯)PICC置管后血管内血流速度减慢

置入过浅，容易诱发血栓颈内静脉锁骨下静脉血管状况患者血管产生变异锁骨下静脉夹角或闭锁，使送导管过程不顺,反复送管刺激损伤血管内膜

导管尖端最终只能放置锁骨下静脉前端而未能到达上腔静脉。基础疾病一：癌症，本身即为血栓形成的潜在危险因素。肿瘤坏死因子肿瘤细胞和巨噬细胞癌症治疗增加了癌症患者血栓形成的危险。损伤了血管内皮，，药物刺激血管收缩，血流缓慢高血压，其血管硬化、弹性差导致血流缓慢亦是血栓形成的主导因素。合并感染性疾病，感染容易导致血栓形成置管部位不当置管部位选在肘横纹远端。

1，影响肘关节的活动，导致患者不适感，2，易使导管与血管内膜发生摩擦而出现机械性静脉炎,3，当患者屈肘关节时，肱二头肌的收缩使此处的静脉留置导管受到牵拉，有可能使导管逐渐缩进体内，增加静脉血栓风险。尽量选择肘上贵要静脉及肘正中静脉。置管部位选在肢体活动受限侧。此侧血流缓慢易导致血栓形成。PICC导管尖端未进入上腔静脉。在锁骨下静脉区域是形成锁骨下静脉血栓的主要原因。30体位因素右侧卧位时间较长压迫右侧手臂，导致血流障碍，血流缓慢，置管后容易形成血栓。--公交车靠窗睡31年龄因素年龄越大，静脉并发症发生率越高其机制可能是老年人机体老化，血管弹性差，加之红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆黏度增高，因此易导致血栓形成，促成静脉并发症的发生。其他原因患者运动幅度较大，做屈伸动作较多，穿刺处经常进出，反复摩擦损害静脉内膜，刺激局部释放凝血因子。嗑瓜子，打牌，打麻将，抖被单等医源性因素对导管相关血栓的影响

置管过程：管尖的位置：过浅、异位、移位

血管狭窄、闭塞、变异（血流缓慢的细小血管）穿刺伤：血管损伤（浅静脉）医源性因素对导管相关血栓的影响

使用过程：

药物：血管损伤

活动受限肢体：血流缓慢

原发病及患者的身体状态：高凝状态

维护过程：

导管相关感染有症状的76例/2882PICC发生血栓的时间37丰富的血液回流手背及前臂静脉 1-95ml/分肘部及上臂静脉 100–300ml/分锁骨下静脉 1000-1500mL/分上腔静脉 2000–2500mL/分不同部位血管的回血流量彻底的血栓堵塞导管末端血栓形成VenogramVenogram锁骨下静脉血栓中心静脉导管末端于左侧头臂静脉导管异位与置管困难易于血栓形成易于损伤静脉内皮（机械损伤及化疗或高渗性药物）堵塞血管减慢血流导管丧失功能中心静脉导管异位的后果原发性异位自发性异位断裂后异位异位动脉导管异位的分类导管置入时发生的异位2011.08.172011.12.16Reposition导管进入血管盲端自发性导管异位相关危险因素

剧烈咳嗽剧烈呕吐剧烈运动大量胸腹水导管头端位置不佳静脉入路左右手臂选择所患肿瘤类型放射性肺炎小便困难胸腔内圧腔静脉压膀胱内压腹腔内压导管异位内在原因

胃腺癌化疗后呕吐导致继发性异位以临床症状和病人的全身状况为依据复位拔除导管抗凝治疗溶栓治疗抗感染治疗PICC异位处理原则

透视下导管导管原位造影后退导管造影后退导管造影复位导管造影复位后的导管PICC断裂后异位到肺动脉抓捕器取出导管UEDVT：上肢皮肤充血、水肿、疼痛，上臂围增加，或合并畏寒和体温升高合并静脉炎：导管经过的上肢肿胀，沿血管走行皮肤发热、充血、疼痛诊断临床表现置管侧肢体红肿、疼痛，局部皮温升高，停止输液时仍有肿胀。实验室检查包括：白细胞、血小板计数、凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D二聚体超声和血管造影诊断腋静脉和锁骨下静脉血栓以影像学诊断为主。诊断D-dimer为纤维蛋白降解产物,反映纤维蛋白溶解功能。敏感性高,特异性差。D-dimer＜500Pg／1可以排除PE。阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、DIC、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。D-dimer血管超声准确性高，方便无创伤、可重复进行，是临床诊断上肢静脉血栓的首选方法检查阳性者，不必行静脉造影即可诊断。诊断治疗目的减轻UEDVT症状阻止血栓进展防止早期复发防止肺栓塞防止血栓后综合症以临床症状和病人的全身状况为依据拔除导管抗凝治疗：首选低分子肝素抗凝治疗溶栓治疗：尿激酶溶栓抗感染治疗导管并发UEDVT治疗原则

导管异位及血栓诊疗流程有静脉造影、超声胸片或胸透异位正位上肢和/或颈部肿胀或/和疼痛有CRT无CRT锁骨下及腋静脉颈内静脉抗凝+PICC管溶栓或同侧上肢溶栓无治疗前评估正常使用导管复位静脉造影、超声无CRT非导管原因相关危险因素评估抗凝治疗作用：防止血栓栓塞发展和复发。常用普通肝素、低分子肝素和华法林。

起始足量,先静推(80IU/Kg),然后持续静点（18IU/Kg/h)。密切监测APTT,使其维持在正常值的1.5-2.5倍。静推后4～6小时测第一次APTT。对于稳定病人可用低分子肝素代替肝素。血小板迅速降低达30%以上，或＜100*109/l，应停用。普通肝素低分子肝素可获得与普通肝素同样的效果。低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监测。

剂量根据INR调整同肝素重叠应用4～5天使INR达治疗水平至少2天。INR达治疗水平前,应每天监测INR,然后每周一次,长期治疗每4周监测一次。低分子肝素华法林低分子肝素体重小于60kg，治疗量0.4mliHQ12h

预防量0.4mliHQd

体重60～80kg，治疗量0.6mliHQ12h

预防量0.6mliHQd

体重80～100kg，治疗量0.8mliHQ12h

预防量0.8mliHQd

术前至少12小时停药。说明书：建议使用时间10天，尽早换用口服抗凝内源性激活XIIaXIXIaIX抗凝血酶肝素/低分子肝素外源性激活XPL-Ca+-Xa-VaV蛋白Ca/蛋白S蛋白C凝血酶原凝血酶PL-Ca+-VIIIaPL-Ca+-VIIIa+-IXa肝素的作用机制与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用利伐沙班选择性抑制Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间(PT)和凝血酶原时间(APTT)。利伐沙班与肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，直接拮抗游离和结合的Xa因子。而肝素则需要有抗凝血酶III才能发挥作用，且对凝血酶原复合物中的Xa因子无效。利伐沙班（Rivaroxaban）

溶栓治疗的作用及优点：迅速溶栓，迅速改善血流动力学；利于栓子溶解，降低复发率；阻止慢性血管阻塞的发生、发展。溶栓治疗纤维蛋白形成纤维蛋白溶解尿激酶rt-PA碎栓导管内溶栓支架植入腔静脉滤器介入治疗方法不推荐常规拔除导管。是否拔管需考虑：是否需要进一步静脉用药；获得静脉通路的困难程度；患者的意愿。拔管：导管无功能；感染；抗凝治疗禁忌症；深静脉血栓症状和体征持续存在（尽管抗凝治疗）；不再需要；一项包含74名癌症患者（77%PICC，19%PORTS，4%Hickman导管）的队列研究，导管留置于原位接受抗凝治疗。3个月后57%导管保留功能，43%导管（非血栓原因或导管失败）移除；无血栓复发或进展。导管相关血栓-关于拔管KovacsMJ,KahnSR,RodgerM,etal.JThrombHaemost2007;5:1650-3.肺癌IV期合并上腔静脉狭窄，UEDVT40万单位尿激酶溶栓17小时后CT24小时引流血性液体2400ml造影发现腋静脉、锁骨下静脉血栓形成并狭窄继发异位并盘曲的导管肺腺癌，GP方案化疗一次。40万单位尿激酶溶栓17小时后上肢症状显著改善，CT显示右下肺动脉血栓栓塞40万单位尿激酶溶栓17小时+低分子肝素四天后复查造影单纯抗凝治疗后血栓消失血管超声检查血栓消失颈根部放疗导致血管内皮损伤，血管狭窄，血栓形成治疗前治疗后