心肺康复训练

心肺康复训练主讲：科室：呼吸与危重症医学科xx医院01第一部分背景背景

心肺疾病是一系列涉及循环和呼吸系统的疾病，主要包括心脏疾病及肺疾病。迄今为止，药物、手术、支架、呼吸机等治疗手段仍不能完全有效改善心肺疾病患者的心肺功能减退和生活质量下降。随着心脏康复和肺康复的理论与技术不断发展，心肺康复成为改善心肺疾病患者心肺功能，提高活动能力和生活质量的重要手段。由于循环和呼吸系统解剖结构和生理作用的联系，单独进行心脏康复或肺康复往往达不到最佳效果，因此应积极倡导心肺康复一体化的理念。背景

心肺康复是通过全面、规范的评定，采取综合医疗干预手段，包括药物、运动、营养、教育、心理等手段，提高患者循环系统和呼吸系统功能，改善患者生活质量，促进其回归家庭和社会生活。02第二部分心肺功能评估评估现病史：了解有无咳、痰、喘、胸痛、呼吸困难及其他疾病。既往史：特殊的心脏、呼吸疾病史和手术史。个人史：吸烟史、过敏史、职业史、生活习惯(酗酒、熬夜)、生活环境。123

心肺功能评估--（一）病史

在全面检查的基础上重点对心血管系统、呼吸系统进行检查。1.心血管系统评估：如有无颈静脉怒张、肺部啰音、心脏扩大、奔马律、心脏杂音等。2.呼吸系统评估（1）视诊呼吸的频率（成人＞24次/分或＜12次/分为异常)、节律、有无呼吸困难。如果有呼吸困难，还应辨别是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难：辅助呼吸肌是否参与呼吸：胸廓有无畸形；口唇是否发绀等。（2）触诊胸腹部的活动度、胸廓的扩张性、气管的位置等。（3）叩诊：肺部叩诊是清音、过清音，还是实音、浊音、鼓音。（4）听诊呼吸音是否正常，有无啰音（干啰音、湿啰音)及胸膜摩擦音。

心肺功能评估--（二）体格检查心脏超声：超声心动图检查无创且可反复测定心电图是反映心脏兴奋的电活动过程，是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标动态心电图：用于评价抗心肌缺血药物和抗心律失常药物的疗效，预测心肌梗死后再发梗死123动脉血气分析：血液气体分析是对呼吸生理功能的综合评定肺容量测定：反映外呼吸的空间肺通气功能测试：能够客观和动态地观察评价治疗效果

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心肺功能评估--（三）辅助检查

通过让患者做一些简单的动作或短距离行走，即可根据患者出现气短的程度对呼吸功能做初步评定。

心肺功能评估--（四）呼吸困难程度分级

1928年美国纽约心脏病学会制定的心功能分级标准。Ⅰ级患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

心肺功能评估--（五）心功能分级1.6min步行试验2.心肺运动实验

心肺功能评估--（六）运动耐力评估心肺运动试验（CPET）作为一种客观、定量、无创的检查方法，在临床中的应用已有半个多世纪的历史。它不仅可阐明运动不耐受和运动状态下发生相关症状的病理生理学机制，而且在疾病的鉴别诊断、预后评估、医疗干预效果评价、运动处方制订等方面都具有重要的临床价值。CPET是指在逐渐递增的运动负荷下，通过测定人体从静息状态到运动至最大用力状态及再恢复到静息状态过程中的气体代谢、心率、血压、血氧饱和度及心电图等一系列指标变化，记录受试者在测试过程中出现的相应症状，客观反映不同负荷水平下发生的生理病理变化及功能受损程度，从而综合评价心肺等器官系统整体功能和储备能力的一种检查方法。心肺运动试验临床规范应用中国专家共识

心肺运动试验—定义CPET通过测定患者的peakVO2、AT、峰值心率、峰值负荷等指标，评估有氧运动能力和心肺储备能力，制定运动处方的目标运动量、目标靶心率等；同时CPET还可检测出运动相关不良反应，如缺血、缺氧、心律失常、血压改变等，评估患者的疾病危险分层，是准确、安全制订心脏康复运动处方的重要依据。个体化的适宜的运动强度是确保运动治疗安全性和有效性的关键。心肺运动试验临床规范应用中国专家共识

心肺运动试验—意义

1.肌力的评估2.徒手肌力评估3.平衡能力评估

心肺功能评估--（七）体适能评估03第三部分心肺功能训练心肺功能训练

良好的肺容量和通气功能是机体供养的基础与前提，改善肺容量和肺通气对提高心肺功能是很重要的，此类方法旨在改善患者的肺容量和肺通气，提高心肺功能。2.缩唇呼吸通过延长呼气时间，避免呼气时气道的过早塌陷，从而减少呼气末肺容积，延长呼吸周期，降低呼吸频率，增加每次通气量5.胸廓松动用嘴唇、软腭、口、舌、咽、喉也可以吸入足够的空气来维持生命。多用于脊髓损伤的患者1.呼吸控制有效的呼吸控制可改善气短和呼吸困难的症状3.深呼吸深呼吸是动用所有的吸气肌一起用力，即用力深吸气4.舌咽式呼吸用嘴唇、软腭、口、舌、咽、喉也可吸入足够的空气来维持生命。多用于脊髓损伤的患者6.神经生理促通技术单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明文字，具体说明文字在此处添加此处

心肺功能训练--（一）改善肺通气与肺容量8.膈肌松解膈肌松解主要通过手法松动膈肌来改善患者的膈肌活动度、运动能力和吸气能力。。79.呼吸操呼吸操的目的是用来放松全身，增加胸廓及膈肌的运动，改善肺通气97.胸廓扩张训练可以是双侧同时进行：也可以强调某一侧。在以肋间呼吸为主的活动中，向下胸部外侧扩张能促进膈肌和肋间肌呼吸810.吹气球在肺膨胀的同时加大胸腔内的压力，使胸腔内压力由负压变成正压，从而排除胸腔内残余的气体，进一步促进肺复张。10

心肺功能训练--（一）改善肺通气与肺容量心肺功能训练—（二）气道廓清技术

气道廓清技术可提高黏液纤毛系统清除分泌物的功能，改善肺通气，去除气道上分泌物的潴留，减轻空气在气道中的流通障碍和细菌的繁殖，降低肺炎及肺部感染的发生。010203有效的咳嗽包括深吸气后关闭声门，同时腹肌收缩，增加胸内压和腹内压，接着声门突然开放，腹肌用力收缩，将肺内的空气快速向外排出。又分为自主咳嗽、辅助咳嗽。咳嗽（Ⅱ级推荐，B级证据）适用于年老体弱的患者，可维持患者的血氧饱和能力。主要由3个关键步骤组成：呼吸控制、胸廓扩张运动、用力呼气技术。注意每1个用力呼气后都需进行1次呼吸控制，以免引起气道痉挛。主动循环呼吸技术（Ⅱ级推荐，B级证据）自主引流是一种在不同肺容积位进行平静呼吸的气道廓清方法，以松动、移除和清除支气管分泌物，改善通气功能，是一种不需要体位引流特定体位的情况下安静呼气的技术。自主引流包括3个阶段：松动、聚集和排出。自主引流(I级推荐，B级证据)

心肺功能训练—（二）气道廓清在涉及的肺段部分，治疗者双手呈杯状对胸部做有节律的叩拍，以支气管分泌物从气道移除或松动为目的。叩拍期间应注意监测患者的血氧饱和度。将患者放在特定体位，尽量使病变部位与主支气管方向垂直，通过重力作用将小支气管远端的痰液排到大支气管的技术。一般在餐后1～1.5h后进行。震动是在所涉及的肺段处，通过照顾者对胸壁施加压力时上肢的持续共同收缩传递产生的振动力。很多运动可以促进气道廓清有助于分泌物的清除。运动诱发的过度换气清除支气管分泌物的作用比血碳酸正常的过度换气更有效。有研究表明，可有效清除分泌物的运动是有氧运动或耐力训练。01020304震动扣拍运动体位引流气道廓清心肺功能训练—（二）气道廓清心肺功能训练—（三）呼吸肌训练

呼吸肌无力和萎缩，在需要运动时，其呼吸肌血流量占心输出量的比例可以从正常人的2％增加到16％，而相应供应骨骼肌的血流量相对减少，形成所谓“窃流现象”，导致运动耐力下降。

吸气肌训练

体外膈肌起搏治疗心肺功能训练—（四）运动训练运动训练是心肺康复的核心内容。运动训练能提高肌肉细胞的有氧和无氧代谢，增加训练肌肉的毛细血管密度，改善心肺系统协调工作的能力：显著提高患者的最大摄氧量，从而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量。运动训练一般包括有氧训练、抗阻训练、柔韧性训练和平衡训练。运动处方的制定应遵循安全、有效、个性化、全面的原则。运动处方内容一般包括：运动类型、运动频率、运动时间、运动强度。有氧运动有氧运动是运动训练的主要形式。运动类型：走路、慢跑、快跑、骑自行车、游泳、跳绳、划船和爬楼梯等。运动频率：每周3-4次。运动时间：目前推荐20～60min。运动强度：应根据患者的目标而量身定制。有氧运动柔韧性运动能扩大关节韧带的活动范围，有利于提高身体的灵活性和协调性，减轻意外损伤的发生。训练方法主要包括：侧颈伸展、肩部旋转、胸廓伸展、肩部伸展、肱三头肌拉伸、股四头肌使展、胭绳肌伸展、腓肠肌伸展等。柔韧性运动抗阻运动可提高肌肉力量和耐力，防止日常生活活动能力减少后产生的肌力下降和肌萎缩。①运动类型：可通过弹力带训练和哑铃等来进行上下肢、躯干或全身的力量训练②运动强度：建议为1次重复最大力量的20％-50％。③运动时间：1次8～10项综合性训练项目，应在15～20min内完成。抗阻运动平衡训练可提高平衡能力，降低跌倒的风险，提高运动能力，进而提高生活质量。运动形式：可通过常规的平衡训练方法，如平衡杠内行走、不稳定平面上的重心保持等平衡训练添加文本1243心肺功能训练—（四）运动训练心肺功能训练（五）针刺疗法（Ⅱ级推荐，C级证据）（六）推拿疗法（Ⅱ级推荐，C级证据）包括肺病推拿法和心病推拿法（七）太极罐疗法（Ⅲ级推荐，C级证据）（八）耳穴疗法（Ⅱ级推荐，C级证据）（九）中医导引术中医导引术种类多样，包括太极拳、八段锦、易筋经、六字诀等，导引术在我国用于养生治病有五千多年的历史，是一种具有鲜明特色的养生术、治疗术。04第四部分日常生活指导日常生活指导—活动1.日常生活中使心脏负荷增加的因素有很多例如起床、吃饭、运动、洗澡、吸烟、饮酒、饱餐后的运动、饮酒后的洗澡等行为动作都会增加心脏负担。因此，尽量注意在一个行为动作完成后适当休息再进行另一个行为动作。起床后身体处于脱水状态血管会更容易出现栓塞因此起床前要有身体预热过程眨眨眼、翻翻身、动动手脚，而后由侧卧位缓慢坐起。2.用力憋气排便将使血压升高增加心脏负担，因此要注意预防便秘，必要时接受药物治疗。3.泡澡水温过高及水位超过胸口都加重心脏负担，正确做法是用温水先泡下肢等远心部位适应水温后再将全身心脏以下部位泡入水中。4.环境温度差会对心脏产生影响衣物应随冷热情况增减。5.性行为可使脉搏和血压升高但一次性生活的运动量较少，一般情况下患者可进行性生活，感到心急、胸闷或胸痛不适等及时就医。6.戒烟限酒是治疗心血管疾病的必要条件。日常生活指导—饮食

改善不良的生活方式是预防和治疗心血管疾病的基石。良好的饮食习惯和营养结构，可减少低密度脂蛋白胆固醇和其他心血管疾病危险因素。心脏病患者的每天摄入食盐的目标量是6g，食用油是25g。多食富纤维、富钾蔬菜，食物纤维可产生低热量的满腹感，每日水果的最佳摄入量是100～150g。血液中钾浓度过高可引起心律不齐，因此心脏病、肾脏病、糖尿病患者有时还需要注意钾不要摄取过量。日常生活指导—睡眠

睡眠对于调整和保持身心的安定状态是非常重要的。心肺病患者要保证规律的生活习惯每天在同一时间睡觉、起床积极运动等，切忌夜间暴饮暴食、喝兴奋饮料、过多思考、情绪激动等以保证睡眠质量。日常生活指导—健康教育

引导患者及照护人员掌握健康管理知识每天养成测量血压、脉搏、体重、出入量的习惯。记录好每天做的事情和身体状态，可以有效观察和了解病情的细微变化。心脏病经常会突然发作患者要随身携带医疗保险卡、病例本和药物胸痛发作的时候要采取应急处理。知识点1.气道廓清包括：咳嗽