【头颈】颅脑恶性淋巴瘤的影像诊断课件

顱腦惡性淋巴瘤的影像診斷顱腦惡性淋巴瘤分原發性和繼發性，繼發性者系全身惡性淋巴瘤的局限表現，原發性者病灶僅局限於顱腦，且在半年內全身其他臟器未見淋巴瘤徵象，較少見，但近年來其發病率有逐漸上升的趨勢。因其臨床表現各異，而影像學表現具有一定的特徵性，且本病對放療和化療敏感，因此影像學診斷對臨床治療方案的選擇具有十分重要的意義。病理原發性者絕大多數為非霍奇金B細胞淋巴瘤，T細胞極為少見。繼發性者可為霍奇金淋巴瘤。組織學上淋巴瘤細胞的生長方式有兩種：一種是圍著血管向外浸潤形成袖套狀結構；另一種是腫瘤細胞呈彌漫性浸潤生長。腫瘤無包膜，邊界多不清楚。腦內原發性惡性淋巴瘤無明顯新生腫瘤血管，腫瘤周圍的血管壁明顯破壞導致腦血管屏障嚴重受損。臨床表現主要取決於病變部位和大小。顱高壓症狀+局灶性神經功能障礙。發生於顱骨者多表現為頭皮無痛性腫塊。中老年多見。病程相對短。臨床表現無特異性。影像學表現平掃CT表現：特徵為高密度腫塊（原因：淋巴瘤細胞密集，核漿比例大）。CT增強掃描：大部分均勻一致顯著強化（腫瘤周圍的血管壁明顯破壞—BBB受損），部分不均勻強化。發生顱骨者表現為顱骨內外彌漫軟組織腫塊，顱骨破壞相對輕微，外形基本完整。男，60歲，右下肢僵硬、乏力、麻木20多天，左側丘腦及基底節區多發病灶。CT平掃呈略高密度，增強後明顯強化。2005-12-19CT平掃動脈期延遲掃描男，50歲，反復頭痛1年，加劇1個月。顱內多發病灶。CT平掃呈略高密度，增強後明顯強化。動脈期延遲掃描CT平掃要瞭解腫瘤本身強化特徵需延遲掃描男，50歲，反復頭痛1年，加劇1個月。顱內多發病灶。CT平掃呈略高密度，增強後明顯強化。動脈期延遲期延遲期矢狀位重建要瞭解腫瘤本身強化特徵需延遲掃描病理組織切片男，54歲，頭痛3個月，右下肢麻木、乏力1個月。CT平掃呈頂骨內外略高密度腫塊，增強後明顯強化。頂骨結構尚完整。CT平掃骨窗位增強掃描穿透性生長模式是顱骨惡性淋巴瘤的特徵。CT平掃男，27，顱腦外傷2個月。左側硬膜下血腫？左額頭皮血腫？CT平掃骨窗位影像學表現MRI表現

腦中線旁的深部腦組織（腦幹、丘腦及基底節區）或腦室旁白質區多見，病灶可位於腦實質表面。病灶形態：

團塊狀、類圓形，邊緣清晰但多不規則，可見切跡、棘狀突起或分葉，典型呈握拳征。病灶大小：腫瘤大小不等，最大徑5mm～80mm，平均20.5mm。影像學表現信號：

平掃腫瘤T1WI呈等、低信號，T2WI呈低信號、高信號或高低混雜信號，以低信號最為特徵，壞死或囊變少見；增強掃描：病灶呈明顯均勻一致強化，囊變部分無增強。瘤周水腫帶：輕、中及重度度水腫帶，占位效應相對較輕。多發病灶不少見。原發者與繼發者影像表現相類似。影像學表現發生於顱骨及硬膜者表現：顱骨內外均可見明顯強化的軟組織腫塊，而相應的顱骨質破壞較輕微，顱骨外形尚存，而顱骨兩旁卻有明顯的軟組織腫塊且大小不成比例。影像學表現MRS表現

病灶MRS顯示Cho峰升高、Cr及NAA峰降低或消失，出現Lip峰或Lac峰，放療後病灶復查，其波譜表現可恢復正常，Cho峰較放療前明顯下降，NAA表現為最高峰，Lip峰及Lac峰均消失。

Cho峰升高反應腫瘤組織的高細胞組成及膜轉換的加速，NAA峰的降低提示神經元的受損，Lip峰的升高則是因為中樞神經系統淋巴瘤內富含Lip小體。

男，50歲，小腦蚓部及左側額顳葉多病灶MR-0046887，女，46歲，間歇性頭痛3年，加劇6天伴嘔吐MR-0046887，女，46歲，左側腦島區類圓形團塊狀強化灶T1WI-C+T1WI-C+MR-0050371.男，60歲，左側丘腦及基底節區多發病灶T1WIT2WIMRI檢查可提示顱內惡性淋巴瘤診斷MR-0050371.男，61歲，左側丘腦及基底節區多發病灶放療後基本消失2005-12-282006-2-88個月後病人全身多發淋巴結腫大，顱腦MRI復查未見病灶復發。左鎖骨上淋巴結進行活檢2006-8-24（左鎖骨上淋巴結）非霍奇金淋巴瘤伴灶性壞死（彌漫性，大B淋巴細胞性）。證實了當初的影像診斷是正確的。女，68歲，發現左頭頂腫物3月。T1WIT2WIT1WI-C+非霍奇金淋巴瘤（彌漫性大B細胞淋巴瘤）侵犯顱骨。

放療及化療後4月病灶基本消失MRI檢查是顱內惡性淋巴瘤療效評估的最有效手段MR-0045410,增強掃描男，54歲，頭痛3個月，右下肢麻木、乏力1個月。病理（2005-10457）：非霍奇金淋巴瘤B細胞性男，54歲，頭暈2個月，記憶力差1個月。MRI檢查可提示顱內惡性淋巴瘤診斷MRS示CHO明顯升高，可見Lip峰腦內明顯強化的實性腫塊MRS上出現Lip峰是惡性淋巴瘤的較特徵性表現放療及化療後4月小腦蚓部及右側基底節區病灶消失MRI檢查是顱內惡性淋巴瘤療效評估的最有效手段MRS示基本正常譜線女，47歲，左側肢體無力10天MRS示CHO明顯升高，可見高聳的Lip峰放療及化療後5月病灶消失MRS示基本正常譜線MRS可作為腫瘤療效評估的指標之一。

細胞外間隙DWI(彌散加權成像）細胞核漿比顱內淋巴瘤細胞緻密，細胞外間隙狹窄，細胞核漿比大水分子擴散受限，可用於鑒別診斷。相關非霍奇金淋巴瘤伴灶性壞死（彌漫性，大B淋巴細胞性）。DWI上病灶高信號範圍與增強大小一致DWI上病灶高信號範圍與增強大小一致，尤於常規T1WI和T2WIT1WI-C+T2WIDWIPWI示腫塊呈低灌注，有別於膠質母細胞瘤的高灌注MRS2008-9-62008-10-24（放療10次後）DWI及ADC值可作為治療後療效評價指標2008-11-10右側四腦室旁淋巴瘤手術後3年，左側小腦半球及左丘腦多發強化灶，部分呈環形強化。術前MRI平掃+增強術後MRI增強圖像腦內淋巴瘤復發病灶往往不在原發部位注射對比劑後立即增強掃描圖片個人經驗：注射對比劑後5-15分鐘左右掃描更易顯示病變。注射對比劑後8分腫增強掃描圖片T1WIT2WIT1WI-C+男，62歲，反復頭暈半個月，外院診斷為腦膜瘤DWIACD圖MRSCBV圖CBF圖

MTT圖灌注曲線病理證實為非霍奇金淋巴瘤（彌漫性，大B淋巴細胞性）胼胝體腫塊高強化低灌注—提示乏血供腦膜瘤呈高灌注CBV圖-低灌注MTT圖T2WIT1WI-C+灌注曲線圖瘤體rCBV值=0.16，rCBF值=0.52，rMTT值=0.85，rCBV值變化最明顯。病理：膠質母細胞瘤（IV級）T2FLAIRCBV圖-高灌注TE=30msTE=135ms定位圖

短回波可以顯示Lip峰中回波有利於顯示Cho代謝物TE=30ms時，Cho/NAA=1.21；TE=135ms時，Cho/NAA=6.12。男，69歲，後枕部疼痛半年，左側肢體無力4個月。鑒別診斷脫髓鞘腦病轉移癌膠質母細胞瘤腦膿腫：免疫缺陷者可表現為環形強化灶。腦膜瘤生殖細胞瘤女，20歲，發作性四肢抽搐1次。（右頂葉）符合間變性血管周細胞瘤伴壞死，核分裂10個/10HPF（WHOⅢ級）。

IHC：Bcl-2、CD99、CD56（＋）、GFAP局灶（＋）；

CD34血管（＋）、EMA、PR、Neu-N（－）；

Ki-67（＋、35％）。小結腦內原發性淋巴瘤常位於腦表面或腦室旁或近中線部位。T2WI腫瘤以等低信號為主。增強後明顯較均勻強化，握拳樣或團塊樣強化。多發腫瘤不少見。顱內外腫塊，明顯強化，相應顱骨變化較輕應考慮本病可能。ADC值測定有助於與膠質母細胞的鑒別。MRS對定性診斷有幫助PDI（灌注加權成像）對鑒別診斷至關重要。低灌注高強化是其最重要特徵。有興趣可閱讀以下文獻1、曹代榮，王弘岩，李銀官，等。顱腦原發性惡性淋巴瘤的MRI和MRS診斷，中國醫學影像學雜誌；2009；17（1）：8-11。2、曹代榮，遊瑞雄，李銀官，等。顱骨及硬膜原發性惡性淋巴瘤3例，中華放射學雜誌，2009；43（2）：214-216.3、