【胸部】肺部感染课件

肺部感染指各類病原體(細菌.病毒.真菌等)引起的氣管-支氣管和肺實質的感染,亦稱下呼吸道感染.其中以感染性肺炎最常見.按解剖部位區分:

大葉性肺炎小葉性肺炎間質性肺炎.

大葉性肺炎病變佔據整個大葉，病理改變：暗紅色，切面有血性液體溢出；肺泡腔內見大量吞噬細胞、中性粒細胞。

大葉性肺炎肺炎克雷伯桿菌肺炎肺組織特殊染色：吞噬細胞胞漿內見大量棒狀克雷伯桿菌

小葉性肺炎雙肺散在多發滲出病變金葡菌

性肺炎：進展快，病情重。真菌性肺炎68歲男性腫瘤化療期間咳嗽發熱，經皮穿刺證實曲菌感染。

間質性肺炎病變為彌漫性、散在性、邊緣性，中下肺野多於上肺野；可呈毛玻璃狀、小結節樣、網狀、肺大泡影；晚期：肺容積縮小，以下肺顯著，呈蜂窩肺。間質性肺炎病理切片：肺泡間隔增寬，間質纖維組織增生，淋巴細胞浸潤，部分肺泡腔變窄。間質性肺炎按病原學分類：

肺炎鏈球菌性肺炎流感桿菌性肺炎肺炎克雷伯桿菌性肺炎葡萄球菌

性肺炎綠膿桿菌性肺炎大腸桿菌性肺炎非典型肺炎痰培養特異性差,分類困難.

◆進入抗生素時代，由於社會人口老齡化，免疫損害宿主增加，病原體變遷，抗生素耐藥性上升，肺感染仍然是威脅人類健康的重要疾病，診斷治療面臨許多新問題。◆各國均有肺感染診斷治療指南◆社區獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫學會呼吸病學分會2006年我國指南對99年草案進行修改指導臨床建立可靠診斷，全面評估病情，確定處理方針，改善預後避免不適當經驗性治療療效，減少抗生素選擇壓力；延緩耐藥，節約衛生資源等方面發揮積極作用。社區獲得性肺炎CAP定義◆在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎症,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院後平均潛伏期內發病的肺炎.

在世界範圍內社區獲得性肺炎的發病率高,病死率高,各年齡段均可患病.可表現為:

◆急性自限性感染.◆危及生命的重症肺炎.◆致殘性慢性肺病國外統計：發病率5-11例次/1000人.年美國每年CAP約560萬,直接醫療費用84-100億美元。CAP總體病死率不高，但發病人數多，所以位列致死疾病序列表前列。

中國CAP抽樣調查

(中華醫學會繼教教材,呼吸學新進展2005.2)北京地區103例細菌感染率27.2%(主要為肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌)

非典型病原體感染率26.2%(主要為肺炎支原體)上海地區224例細菌感染率21.7%(流感嗜血桿菌/肺炎鏈球菌/肺炎克雷伯桿菌)

非典型病原體感染率33.6%(主要為肺炎支原體)大約50%的病例未查出任何致病菌/非典型病原體證據

◆肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌分離率低

新近2項研究證實我國成人CAP特點：◆肺炎支原體感染率>肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌已成為首要致病原◆細菌合併非典型病原體的混合感染在成人CAP中占相當高的比例，在2項研究中均>10%。尤其是肺炎鏈球菌合併肺炎衣原體感染、細菌合併病毒感染較常見。◆與單純病原感染相比，混合感染的治療難度更大，應引起足夠重視。

◆CAP病原學特點（構成情況、耐藥情況）的變化◆新抗生素使用◆新的循證醫學證據出現

指南需定期評價和修訂CAP的臨床診斷依據1.

新近出現的咳嗽咳痰,或原有呼吸道疾病症狀加重,並出現膿性痰;伴/不伴胸痛.2.

發熱3.

肺實變體症和/或濕性羅音4.

WBC>10x109/L或<4x109/L,伴/不伴核左移.5.

胸片檢查:片狀/斑片狀浸潤陰影或間質性改變,伴/不伴胸腔積液.以上1-4項中任1項加第5項,並除外肺結核,肺腫瘤,非感染性間質性疾病,肺水腫,肺不張,肺栓塞,肺嗜酸粒細胞浸潤症,肺血管炎等,可建立臨床診斷.病原學診斷痰細菌學標本的採集.送檢及處理採集：須在使用抗生素前,嗽口.深咳嗽留取膿性痰,亦可高滲NS霧化導痰.真菌和分支桿菌檢查連續3天晨痰；厭氧菌及肺孢子菌氣管鏡灌洗陽性率高。送檢:<2h,延遲送檢標本4c0保存,並應在24h內處理.實驗室處理:

取膿性部分G染,鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮c<10個/L;多核WBC>25個/L,或兩者比例1:2.5).以合格標本接種於血及巧克力平板兩種培養基,必要時加選擇性培養基.用標準4區劃線法作半定量培養.塗片油鏡見典型肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌有診斷價值.病原學診斷血清學標本採集：取間隔2-4周急性期及恢復期雙份血清標本主要用於非典型病原體及呼吸病毒特異性抗體滴度的測定。病原學診斷方法選擇◆門診輕---中度患者不必普遍作病原學檢查，初始經驗性治療效果不佳時需要作病原學檢查。◆住院患者：應同時常規作血和呼吸道標本病原學檢查。有胸腔積液患者需作胸水常規、生化及病原學檢查。◆侵襲性檢查適用於以下CAP1.初始經驗性治療無效，尤其已換過1次藥者2.懷疑特殊病原體感染，常規方法不能獲得標本3.免疫抑制宿主的CAP，抗生素治療無效4.診斷不清，需與非感染性肺浸潤病變鑒別CAP的病原學診斷

病原學檢測標本和方法病原體標本來源顯微鏡檢查培養血清學其他-------------------------------------------------------------------------------------------------------需氧菌/痰.血.胸液兼性厭氧菌活檢.TBB檢查G+--厭氧菌TBB採樣.胸液G+(厭氧)--分枝桿菌痰.TBB採樣.BALF.活檢抗酸染色+意義待定PPD.病理軍團菌屬痰.胸液.血清.

肺活檢TBB採樣FA(螢光抗體染色)+IFA,EIA尿抗原真菌痰.BALF.HE.GMS染色,.肺活檢.血清KOH浮載鏡檢.

粘蛋白卡紅染色(隱球菌+ID.CF抗原.組織病理衣原體/支原體鼻咽拭子.血清-+(有條件時)MIF.CF.EIA(衣原體)病毒咽拭子.BALF.

肺活檢.血清FA(流感v/呼吸合胞v)+(有條件時)CF.EIA.LA.FA組織病理卡氏肺孢子蟲痰BALF.肺活檢姬姆薩染色.組織病理------------------------------------------------------------------------------------------------------------------甲苯胺藍染色-----組織病理

檢測結果(細菌.非典型病原體)診斷意義判斷:(1)確定

◆

血/胸液培養到病原菌;◆

氣管鏡/人工氣道吸引的標本培養到病原菌濃度>10－5cfu/ml（半定量培養＋＋，BALF標本10－4cfu/ml（＋－＋＋），防汙染刷檢及BALF標本10－3cfu/ml（＋）；◆

呼吸道標本培養到肺炎支原體/衣原體/軍團菌;◆

血清肺炎衣原體/支原體/軍團菌抗體滴度呈4倍及4倍以上增高;◆嗜肺軍團菌1型尿抗原（酶聯免疫測定法）檢測陽性；◆血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍及4倍以上變化◆肺炎鏈球菌尿抗原（免疫層析法）檢測陽性（兒童除外）；(2)有意義:

◆

合格痰標本培養優勢菌中度以上生長(>+++);◆合格痰標本細菌少量生長,但與塗片鏡檢結果一致;◆

入院3天內多次培養到相同細菌;◆

血清肺炎衣原體抗體滴度增高>1:32;◆血清嗜肺軍團菌抗體滴度一次增高達1:320;

間接螢光試驗>1:256/4倍增高達1:128.(3)無意義:

◆

痰培養有上R道正常菌群細菌(草綠鏈.表葡菌等);◆痰培養為多種病原菌少量生長(<+++);◆

不符合(1).(2).中任何一項.痰細菌學培養的地位

◆除非使用有創性下呼吸道採樣技術,否則很難確定一個普培結果能代表下呼吸道的病原學結果.◆痰細菌學培養仍是下呼吸道病原學檢查的重要技術,應注意一個病區,一段時間(3月左右)總體痰培養結果及耐藥情況;◆大規模大範圍的痰培養及耐藥結果與局部地區資料的結合是下呼吸道感染經驗治療的依據.

病原學診斷存在的問題◆

主要問題(難以控制)痰標本易遭受口咽部細菌污染.留標本前已用抗生素治療

◆

次要問題(可以控制)無痰/收集方法不正確.不作上.下呼吸道標本鑒別.送檢不及時/保存不好.痰粘稠,取樣不均等.

由於下呼吸道感染病原學診斷(痰培養)的特異性差,90%以上(目前國內幾乎100%)的社區下呼吸道感染是靠經驗治療來選擇抗生素.目前CAP分類難以解決的問題1.

肺部感染病原多種多樣(細菌.病毒.真菌等).2.

肺部感染宿主多種多樣.(免疫功能受損,有各種基礎疾病等)3.

臨床表現及X線胸片缺乏特異性.根據社區下呼吸道感染的病原體特點及宿主情況進一步分層,制定經驗性治療方案

[北京朝陽醫院呼吸內科專題講座]翁心植.王辰主編2005.1月.社區下呼吸道感染◆急性氣管-支氣管炎◆慢性支氣管炎急性發作◆社區獲得性肺炎(致病原.宿主的狀況)◆支氣管擴張繼發感染◆肺膿腫◆其他肺部基礎疾病合併感染.

急性氣管--支氣管炎

常見病原病毒.支原體5%.衣原體5%.

成人持續咳嗽偶見百日咳及副百日咳桿菌

(除外哮喘.胃-食道返流及鼻後滴漏).

臨床特點咳嗽咯痰,很少發熱.

治療無抗生素使用指征,

止咳+吸入支氣管擴張劑,

症狀持續>2W需胸部X線檢查.

預後良好

慢性支氣管炎急性發作

常見病原病毒20一50%,衣原體5%,支原體<1%,

肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌所占比例有爭議.

臨床特點咳嗽/膿性痰,呼吸困難;

發熱及sPO2降低時需胸片檢查.

痰培養通常為正常菌群/混合菌,無指導用藥意義.

治療加強綜合治療,抗生素作用有限,避免過度使用.

輕-中度病例口服二.三代頭孢菌素.療程5-10天.

重症病例二/三代頭孢(IV),

可選用大環內酯類及氟喹諾酮類.

預後與基礎心肺功能狀態相關.(一)(一)(一細菌性肺炎常見病原肺炎鏈球菌.流感嗜血桿菌.卡他莫拉菌等臨床特點咳嗽膿痰,發熱，胸痛.胸片見肺內病變。痰培養無污染前提下,單一優勢菌對選擇抗生素有意義,病原學檢測對疾病預後及公眾健康是重要的.治療經驗治療不選用窄譜抗生素輕-中度病例:二/三代頭孢及氟喹諾酮類.

重症病例:三代頭孢菌素及氟喹諾酮類預後與心肺功能狀態及免疫功能相關.非典型肺炎(非動物源性)常見病原嗜肺軍團菌.肺炎支原體.肺炎衣原體.臨床特點

3種均可影響肺外器官並各有特點,

軍團菌高熱，相對緩脈,血尿,腹痛腹瀉,肝酶升高;

支原體/衣原體常伴隨N系統症狀,腦炎.格-巴綜合症,心臟：心肌心包炎.心內膜炎.心梗;肌肉關節病變;皮疹.結節性紅斑;中耳炎,甲狀腺炎及血液系統改變,如溶血性貧血,雷諾現象,DIC等.病原檢測病原體檢測困難,主要是血清學檢查.治療

B-內醯胺類抗生素療效不佳時應考慮非典型CAP可能.

大環內酯類(紅黴素.阿奇黴素.克拉黴素)氟喹諾酮類;

軍團菌治療需4w;支/衣原體需2w預後

與基礎心肺疾病嚴重程度有關.非典型肺炎(動物源性)常見病原鸚鵡熱衣原體(鸚鵡熱);

貝納特柯克斯體(Q熱);

土拉熱弗朗西絲菌(土拉熱);臨床特點有明確動物接觸史鸚鵡及相關禽類,

羊,貓,兔等.

肺外症狀多見.

病原檢測主要依靠血清學檢查

治療強力黴素;氟喹諾酮類.

預後一般較好病毒性肺炎常見病原流感/副流感病毒,腺病毒,冠狀病毒,

禽流感病毒,呼吸道合胞病毒臨床特點咳嗽少痰,呼吸困難/低氧,肺浸潤病變.病原檢測

血清學診斷治療無特效藥,支持治療.預後與病毒種類及宿主對病毒反應有關.流感併發細菌性肺炎常見病原金葡菌.肺炎鏈球菌.流感嗜血桿菌等臨床特點合併金葡菌者症狀重,紫紺,呼吸困難,

胸片病灶迅速出現空洞.痰培養金葡菌多見.治療經驗治療選用針對金葡菌的抗生素.首選(A+B)A藥奈夫西林2gq4hx2周;克林黴素0.6q8hx2周.B藥左氧0.5q24hx2周,

加替沙星(或莫西沙星)0.4q24hx2周.次選(A+B針對MRSA)A:萬古黴素,利奈唑胺;B:頭孢曲松預後與疾病嚴重程度及細菌類型有關.慢性皮質激素治療者肺炎常見病原麯黴菌屬,卡氏肺囊蟲;臨床特點肺部病變進行性加重對抗生素反應不佳的免疫損害宿主.痰培養價值不大,應做肺活檢.治療一般不經驗性治療,待活檢證實後治療,

如發現沿肺門周圍浸潤影伴頑固低氧血症,可直接抗PCP治療,直到獲得肺活檢結果.預後與免疫功能損害程度有關,死亡率高.非典型分枝桿菌肺炎病原菌鳥胞內分枝桿菌,堪薩斯分枝桿菌;特點僅見免疫受損及HIV患者,

胸片單發/多發浸潤影.預後與免疫功能及CD4計數相關.奴卡菌肺炎

病原菌星狀奴卡菌,巴西奴卡菌

特點肺下葉的高密度團塊影,一般無空洞，常侵犯N系統,侵犯胸壁時可穿破皮膚形成竇道.

預後與感染程度及免疫功能有關.

特殊人群肺炎慢性酗酒者肺炎常見病原肺炎克雷伯桿菌,肺炎鏈球菌,

流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌護理院獲得性肺炎常見病原流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌,

卡他莫拉菌,肺炎衣原體吸入性肺炎常見病原類桿菌屬,梭桿菌屬,消化鏈球菌屬;器官移植者肺炎常見病原巨細胞病毒.卡氏肺囊蟲HIV陽性患者肺炎常見病原細菌.真菌.結核.衣原體.卡氏肺囊蟲.

肺膿腫/膿胸常見病原口腔厭氧菌,金葡菌,肺炎鏈球菌等特點發熱伴肺部單發/多發空洞.

少部分CAP可導致膿胸.痰及胸液培養陽性率高且特異性高.CAP嚴重程度評價（1）許多因素增加CAP嚴重性及死亡危險具備下列之一或二者並存時，建議住院治療：

(1)年齡>65歲;

（2）存在慢性基礎疾病或相關因素◆COPD◆糖尿病◆慢性心、腎功能不全◆吸入或易致吸入因素◆1年內有CAP住院史◆精神狀態改變;◆脾切除術後◆慢性酗酒/營養不良;(3)體征異常

◆R>30次/分;◆P>120次/分;◆BP<90/60mmHg;◆T>40或<35co;◆意識障礙◆存在肺外感染病灶如敗血症,腦膜炎CAP嚴重程度評價（2）(4)實驗室檢查

WBC>20或<4x109/L;或粒C<1x109/L.

PaO2<60mmHg,PO2/FiO2<300/PaCO2>50mmHg;SCr>106/BUN>7.1;Hb<90/L，RBC壓積<30%

有敗血症或DIC證據(5)影像學表現異常病變累及>1個肺葉;

出現空洞、病變迅速擴展;/胸腔積液;

重症社區獲得性肺炎（SCAP）◆早期概念是指有急性呼吸衰竭的肺炎.◆適當抗生素治療能降低SCAP的病死率，但仍有40—70%的SCAP不能得到病原學診斷，許多初始抗生素治療是經驗性用藥。臨床上關注的熱點新發呼吸道傳染病的睛雨表SCAP流行病學和病死率:SCAP發病率：5—35%

病死率：20—50%，SCAP患者最常見死亡原因：頑固性低氧，難治性休克，與肺炎相關的其他併發症，尤其多器官功能衰竭SCAP病死率呈年齡依賴性,<65歲11%,64-84歲22%,>84歲38%.1993年美國胸科學會(ATS)提出SCAP診斷標準該標準成為近10年SCAP診斷標準的基點.

重症肺炎診斷標準（出現下列1項或1項以上者）1、意識障礙2、呼吸困難，頻率>30次/分。3、低氧血症，吸氧3-5升/分條件下，PaO2<60mmHg，或SpO2<93%，或已可診斷為急性肺損傷(ALI)或ARDS，需行機械通氣治療。4、血壓<90/60mmHg，5、併發膿毒性休克。6、X線胸片顯示雙側或多葉病變，或肺內病變48小時內進展>50%。7、少尿<20ml/h或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需透析具有嚴重基礎性疾病，高熱、體溫不升、高危病原體感染、免疫抑制等視為預後危險因素。特別警惕不明原因的重症肺炎！！！重症社區獲得性肺炎（SCAP）病原體肺炎鏈球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、病毒、真菌等等◆SCAP是病毒和細菌的感染所致，它引起全身炎症反應進而導致多器官功能障礙綜合症，是機體防禦機制過度啟動引起的自身破壞。典型事件1997年中國香港1名3歲男童因高熱，咳嗽，呼吸困難搶救無效死亡，隨後又有數人幾乎同樣症狀，迅速發展成ARDS死亡。上述病例均確診為禽流感病毒感染，這是全球首例禽流感病毒感染人類致死的報導，此次香港禽流感共造成18人發病，6人死亡。2005.10.16中國湖南賀某..女.12歲，發熱咳嗽，呼吸困難，1天後搶救無效死亡；2天後10.18另一9歲男童（先證病人之弟）出現咳嗽發熱，雙肺斑片影及肺紋理紊亂，11.12日臨床治癒出院。後經證實為禽流感病毒感染。2005年10月----2007.10，我國內地已經發現了人感染高致病性禽流感病例21例，死亡14例。2008年冬—2009年初我國報告高致病性禽流感病例8例，死亡6例（貴州貴陽發病1例，經救治痊癒）。禽流感患者，發熱咳嗽，進行性呼吸困難。圖片D，E，F分別為病程第5，7，10天，顯示病變進展迅速。第5天第7天第10天（A）H5N1甲型禽流感病人，（B）5天後X片雙肺全部受累，病變進展快，ARDS死亡。2002年11月，中國佛山1例中年男性首發高熱咳嗽，肺部大片陰影迅速擴展，搶救無效死亡；而且參加搶救的醫務人員及家屬數十人感染不明原因重症肺炎;隨後香港，安徽，北京等地均報告發現重症呼吸道傳染病，定名為“非典”肺炎。根據WHO統計，2002—2003年全球共30多個國家和地區8000多人感染“非典”病毒，其中700多人死亡，病死率9%左右。我國大陸報告

SARS

病例5327例，死亡348人是一種因感染ＳＡＲＳ相關冠狀病毒而導致的以發熱、乾咳、胸悶為主要症狀，嚴重者出現快速進展的呼吸系統衰竭的一種新的呼吸道傳染病。SARS（嚴重急性呼吸綜合征）

SARS病毒電鏡圖女39發熱1周，腹瀉噁心嘔吐，住院5天出現咳嗽氣短，胸片雙下斑片影（A）24小時後病變進展呈雙肺彌漫病變死亡（B），符合ARDS。2005.10

加拿大不列顛哥倫布老年護理院出現不明原因呼吸道疾病，共導致16人死亡，數十人感染，引起附近居民高度恐慌，衛生部門最後確定為軍團菌感染。.關.社區獲得性肺炎（

CAP）治療CAP經驗治療方案一代頭孢菌素或青黴素類+大環內酯類（無基礎疾病患者）2.二代頭孢菌素或B-內醯胺類/B-內醯胺酶抑制劑或聯合大環內酯類、氟喹諾酮類。3.青黴素類或一代頭孢菌素，聯合氟喹諾酮類或氨基糖苷類（老年，有基礎疾病，重症病人）CAP經驗治療方案4、疑有吸入因素應選擇氨苄西林/舒巴坦納、阿莫西林/克拉維酸等具有抗厭氧菌作用的藥物或聯合應用甲硝睉、克林黴素等。也可用喹諾酮類藥物。5、對懷疑感染流感病毒的患者目前不推薦聯合應用經驗性抗病毒治療，只有發病時間<

2天，，有典型流感症狀及處於流感流行期才考慮聯合抗病毒治療。CAP經驗性抗菌藥物介紹

青黴素類肺炎鏈球菌對青黴素類藥物耐藥性增高是全球性趨勢。亞洲地區肺炎鏈球菌對青黴素總耐藥率51.7%我國周邊國家日、韓、越、斯等等均>60%歐美國家>30%中國最新流行病學研究（7個城市，12家醫院）：對青黴素總耐藥率20.5%，高水準耐藥菌株（PRSP）2.9%◆青黴素/氨基青黴素等B-內醯胺類抗生素在我國CAP經驗性治療中仍有應用價值CAP經驗性抗菌藥物介紹

大環內酯類指南中雖然將大環類抗生素作為一線抗感染藥物，但中國細菌耐藥監測研究組2003年的調查顯示：我國肺炎鏈球菌對大環內酯類抗生素有高耐藥率◆紅黴素耐藥率73.3%◆近期研究證實對阿奇黴素耐藥率75.4%美國、英國、加拿大等國家肺炎鏈球菌對大環內酯類抗生素的耐藥率<30%

成人CAP初始經驗性治療，大環類抗生素適用以下情況：◆臨床懷疑非典型病原體感染◆重症CAP需要同時覆蓋細菌與非典型病原菌CAP經驗性抗菌藥物介紹

新喹諾酮類藥物左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星就CAP常見致病菌而言，新喹諾酮類藥物的敏感率和體外抗菌活性均優於青黴素類和大環內酯類抗生素。美國疾控中心耐藥性肺炎鏈球菌治療工作組不主張將喹諾酮類藥物用於CAP一線治療，主要對各藥物之間存在交叉耐藥性存有疑慮。此類藥物有潛在的致畸和影響幼年動物骨關節發育作用，孕婦、兒童不宜使用。CAP初始治療後評價和處理！！！◆初始治療後48---72小時應對病情和診斷進行評價（白細胞和胸片吸收恢復一般較慢）症狀改善可維持原治療或改用同類藥物降級治療◆初始治療72小時後症狀無改善或一度改善複又惡化視為治療無效，考慮：◆藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥，可重複檢查病原菌、調整治療方案。◆特殊病原菌感染：結核菌、真菌、病毒等，進一步作臨床分析及病原菌檢查。◆出現併發症或有影響療效的宿主因素，應進一步檢查確認，進行相應處理。◆診斷錯誤，重新核實，明確是否非感染性疾病

重症CAP治療◆抗感染治療-------“降階梯治療”策略是近年來重要的治療學進展之一，在國際上已得到廣泛認可。第一階段：採用強力廣譜抗生素經驗性治療。第二階段：獲得可靠的細菌培養和藥敏結果後及