急性肾功能衰竭-中医内科急症-中医内科学

急性肾功能衰竭【概念】【源流】【病因病机】【诊断与病证鉴别】【辨证论治】【其他疗法】【临证勾要】【特色经验】【验案举例】【预后及转归】【预防与调护】【概念】凡由各种原因引起的急性严重肾实质损害，肾小球滤过率急剧下降，表现少尿、尿闭，代谢紊乱，尿毒症等一组危重综合征者，称为急性肾功能衰竭，是导致死亡的重要原因之一，如及时治疗，大部分病人可以康复。病因可分为肾前性、肾性、肾后性。严重创伤、大手术、休克、败血症、严重感染、中毒、变态反应性肾病、尿路梗阻等均可导致。一般每24小时尿量小于400ml者为少尿。每24小时尿量小于50～100ml者为无尿。急性起病者多见每日小便量少于400ml，甚至少于50～100ml，并见浮肿、恶心、呕吐、纳差、顽固性呃逆、头晕、头痛、心悸、喘促、呼吸深大、视物模糊、极度倦怠、意识淡漠、嗜睡、烦躁等症，甚至抽搐、出血、昏迷。中医学虽无急性肾功能衰竭的名称，但从临床表现来看，多属“癃闭”、“小便不通”、“关格”等病证的范围。【源流】《内经》中就有对“关格”一病的记载和描述，认为一旦出现临床症状和相应的脉象，则多为不治之证。《灵枢·终始》云：“人迎四盛，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格。”“脉口四盛，且大且数，名曰溢阴，溢阴为内关，内关不通，死，不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，命曰关格，关格者与之期短。”张仲景《伤寒论》提出小便不通而见呕吐为关格，根据所描述的症状与急性肾功能衰竭相似。《伤寒论·平脉法第二》：“上微头小者，则汗出，下微本大者，则为关格不通，不得尿。”“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆。”“趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格。”张景岳《景岳全书·杂证谟·癃闭》提出：“小水不通，是为癃闭，此最危最急证也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。”较确切地描述了本病小便不通在前，胀肿呕喘在后的病变发展经过。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·噎塞反胃关格源流》中曰：“故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰关。”《证治汇补·癃闭·附关格》提出：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶……一日即死，最为危候。”《重订广温热论》认为：“溺毒入血，血毒攻心，甚则血毒上脑之候，头痛而晕，视物朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼气带有溺臭，间或猝然癫痫状，甚则神昏痉厥，不省人事，循衣摸床，撮空，舌苔起腐，间有黑……其症极危。”并认为：“宜先投辛香通窍下降之药，以治其上，次用苦寒利气下泄之药，以通二便。盖症即危急，纵有里虚，亦须通后再补也。”这些都为临床辨证论治提供了依据。【病因病机】由于疫毒犯肾、毒物伤肾、亡血、失津致毒瘀互结，三焦气化失宣而致蓄血、蓄水，引起血结水阻，内犯五脏，常兼阴津或津气耗伤。一、病因1.疫毒犯肾外感瘟疫热毒或湿热之邪，传入下焦，损及肾脏，关门不利，而致小便不通。2.毒物伤肾误食毒物，如毒蕈、鱼胆等；或应用过量对肾有损害的药物及有毒药物（如斑蝥、朱砂、磺胺类药、庆大霉素等中西药物），皆可伤肾，以致气化失常，尿少而闭；他如毒蛇咬伤，毒液侵入营血，损害肾脏也可导致关门不利，小便不通。3.亡血、失津如失血过多，或严重吐泻，或创伤、烧伤，大量失液，或温热之邪耗伤阴津，以及上述多种原因所致的厥脱，若阴津未能及时得到补充，均可致肾津枯竭，无水以行，尿少而闭。二、病机1.毒瘀互结，三焦气化失宣，由蓄血而致蓄水外感瘟疫热毒，或湿热之邪，或毒物所伤，肺热气壅，不能通调水道下输膀胱，或脾失转输，不能升清降浊，瘀热里结阳明，热毒与血互相搏结，而致血蓄下焦，壅阻肾和膀胱的气化功能，肾关开合失常，血不利则为水，瘀热与水毒互结，以致“血结水阻”，导致少尿、尿闭。另一方面，也可因热在下焦，水热互结，或湿热壅滞，肾和膀胱气化不利，而致蓄水。水蓄下焦，阻滞气机，又可由蓄水而导致或加重蓄血。由于津血同源，水血相关，蓄血和蓄水可以互为因果，但一般多以蓄血为因，蓄水为果。2.水毒不仅蓄结下焦，还可内犯五脏，外渗体表在病理演变过程中，水毒不仅蓄结下焦，还可内犯五脏，外渗体表。凌心则神昏心悸；犯肺则喘咳，气迫痰鸣；侮脾逆胃则脘痞腹满、呕恶；伤肝则惊厥、抽搐，甚则水毒潴留，肾气衰竭，趋向不可逆转的危候。若水毒泛溢肌表，可见形如“尸胖”之征。3.阴津(气)耗伤与蓄水可以并见由于瘀热劫灼肾阴，耗伤津气，必致肾的化源涸竭，但瘀热在里，弥漫三焦，同时也会影响三焦的气化功能，津液不能正常敷布，反而停积成为有害的“邪水”，以致阴津不足，或津伤气耗与水毒蓄结并存，表现津伤水停之候。4.邪退正虚，元气未复，可见肾关开合失常若邪退正虚，元气未复，阴虚热郁，关门开多合少，或肾气不固，不能蒸水化气，则可转入多尿过程。进而趋向恢复阶段，但因正虚，阴阳气血亏损，可见气阴两伤，脾虚湿蕴，肾阴亏虚诸候。总之本病的主要病理表现为三实一虚，三实指热毒、血毒、水毒互结，一虚指阴津或津气的耗伤，标实与本虚相互错杂为患，且以标实为主要方面。病位在肾，而涉及肺、脾胃、三焦。【诊断与病证鉴别】一、诊断依据1.有引起急性肾功能衰竭的原因，如感染、外伤、中毒、溶血等。若外感时邪发病，可见瘟疫、温热、湿热、伏暑等病的症状和传变过程；若中毒所致，则有误食毒物，应用过量毒药，或被有毒动物咬伤史，并见食物中毒、药物中毒、蛇毒中毒等症状；若外伤所致者，有创伤、烧伤的病史及临床表现。2.少尿、无尿、浮肿、恶心、呕吐、纳差、顽固性呃逆、头晕、头痛、心悸、喘促、呼吸深大、视物模糊、极度疲倦、意识淡漠、嗜睡烦躁等为本病的主要症状。3.水毒犯肺、凌心、犯脑等，常伴有喘促、气急痰鸣、心悸、嗜睡、烦躁，甚至昏迷、出血、抽搐等危重证候。二、相关检查尿比重测定：少尿期尿比重低，常为1.010～1.015。尿常规检查：可见尿蛋白阳性，尿沉渣可有红细胞、白细胞、上皮细胞碎片、颗粒管型，或见肾衰竭管型。尿渗透压测定约为300mmol/L，尿渗透压与血渗透压比小于1.1∶1。肾功能测定：血尿素氮进行性升高，血肌酐升高，尿/血肌酐浓度比值＜15。尿钠大于40mmol/L。血生化检查：少尿期血钾可升高，多尿期血钾、血钠可降低。血二氧化碳结合力常降低。血液学检查：末梢血象白细胞轻度升高，合并感染者明显升高，血红蛋白、红细胞、血小板均降低，凝血和纤溶的实验室检查常异常。心电图检查在患者高血钾时，较早出现T波高尖，逐渐明显，QT间期缩短，QRS波增宽，幅度下降，P波逐渐消失；低血钾时，ST段下降，T波幅度减低，并见U波，QT时间延长，进而P波幅度增高，QRS增宽。【辨证论治】一、辨证思路二、类证鉴别三、治疗思路四、分证论治一、辨证思路总属标实本虚之证，但以实为主。临证应辨别标本虚实的主次变化。从病程而言，暴病（新病）多实，但迁延不复则实中夹虚，或虚多实少。从病理性质而言，水湿瘀热蕴结为实，阴伤气耗属虚。二、类证鉴别本病在少尿期辨证，每可表现为“蓄血”和“蓄水”，故应予以鉴别。1.蓄血证小腹硬满，疼痛，或触及肿块，拒按，谵妄如狂，便秘，渴而不欲饮，小便赤涩，量少或有血尿。2.蓄水证心下至小腹硬满，恶心呕吐，咳逆喘急，胸满不能卧，面目浮肿，渴欲饮水，小便不利。两者可以互为因果并见，即可因血瘀而水停，由蓄血而导致蓄水，也可化果为因，由蓄水而导致蓄血。三、治疗思路根据本病三实（热毒、血毒、水毒）一虚（阴津或津气耗伤）的病理表现，实多虚少的特点，治疗当以清解热毒、凉血化瘀、通腑导泻、滋阴利水为原则。积极治疗原发病，如温热疫毒时邪致病，应及时采用清热解毒、养阴生津法，若亡津、严重失血者，输液或输血，对防止本病的发展有重要意义，同时注意禁用对肾脏有损害的食物及药物，如蛇毒、磺胺类药、某些抗生素等。肾后性急性肾功能衰竭，若及时解除梗阻则肾功能有可能很快恢复。四、分型论治由于本病证有少尿期、多尿期、恢复期的不同过程，病机表现各异，且尤以少尿期为辨治的关键，故以介绍少尿期辨证为重点；附以多尿期辨证，提示恢复期病机证候要领。1.瘀热水结证症状：小腹胀满疼痛，或拒按，大便秘结，小便赤涩量少，甚则尿闭不通，或有血尿，尿中夹有血性膜状物，腰痛拒按，或有身热，甚则谵妄如狂，舌苔黄燥或焦黄，舌质红绛或绛紫，脉滑数或细数。病机分析：热毒入里，热与血搏，热郁血瘀，瘀热里结阳明，血蓄下焦，导致血结水阻。多由外感温热疫毒，或毒物所伤，邪入下焦引起。治法：泻下通瘀，清热利水法代表方：桃仁承气汤合增液承气汤加减。前方泻下瘀热，用于血蓄下焦，血瘀腑实，便秘，小腹硬满，身热，甚则谵语如狂；后方滋阴增液，通腑泄热，用于热盛伤阴，津枯肠燥便秘。常用药：生大黄、枳实、芒硝通腑泄热；桃仁、丹皮、赤芍凉血化瘀；生地、麦冬滋阴生津；白茅根清热凉血，生津利水；猪苓、车前子淡渗利水。加减：尿中有膜状物，加萹蓄、瞿麦清利湿热；血尿，加黑山栀、石韦清热止血；热瘀血溢，加水牛角片、参三七、紫珠草、血余炭；神昏、痉厥另予安宫牛黄丸、紫雪之类清心开窍。2.水热互结证症状：心下至小腹硬满、疼痛、拒按，烦躁，懊憹，恶心，或咳逆喘急，胸满不能平卧，面目浮肿，身热，渴欲饮水，小便不利，大便干结，舌苔黄燥而干，或焦黄，脉沉滑。病机分析：热在下焦，气不化水，水热互结，而致水蓄膀胱，但肺为水之上源，如肺热气壅，热与水搏，水停心下，通调失职，亦可导致肾和膀胱气化不利，甚则出现水毒上逆犯胃、凌心、射肺等危候。治法：泻下逐水法代表方：大陷胸汤合十枣汤加减。前方清热逐水，用于邪热痰水结胸，心下硬满疼痛拒按，便秘；后方攻逐水饮，用于水饮迫肺，咳喘、胸胁引痛不能卧，便秘。常用药：大黄泻下通腑；甘遂攻下逐水；芒硝软坚化痰，加强大黄泻下作用。加减：咳逆喘促，不能平卧，咯泡沫痰或混有血色，加葶苈子、桑白皮、杏仁泻肺平喘；重者用甘遂、大戟、芫花逐水，三药等份研末，每次2g，每日1～2次，口服。3.湿热壅滞证症状：少腹硬满，大便不行，小便涩少，神识昏蒙不清，头胀，身痛，呕逆，渴不多饮，舌苔黄浊腻，脉濡数。病机分析：湿热壅滞，三焦气化失常，湿遏热蒸，浊邪害清，则上蒙神窍；内蕴脾胃，阻滞中焦，而致腑气不利；阻滞下焦，则肾和膀胱气化失司。治法：宣清导浊，淡渗利水法代表方：宣清导浊汤合茯苓皮汤加减。前方宣清导浊，清热利湿，用于温病湿浊蕴结下焦，二便不利；后方淡渗利湿，用于小便不利。常用药：猪苓、茯苓、通草淡渗利湿；大腹皮理气行水；皂荚子、蚕砂通腑泄浊；车前子、白茅根清热利湿。加减：神识昏蒙，加郁金、菖蒲开窍；呕逆加半夏、橘皮、竹茹和胃降逆；小便涩少明显者，加黄柏、知母、肉桂化气行水。4.津伤水停证症状：身热不尽，口渴，心烦，小便短赤，量少灼热，腰痛不利，舌质红少津，苔黄燥，脉细数。病机分析：瘀热在里，弥漫三焦，热毒不但伤津耗液，同时也会影响三焦的气化宣通，津液不能正常敷布，反而停积成为有害的“邪水”，以致阴液不足与水毒蓄积并呈。治法：滋阴利水法代表方：猪苓汤加减。本方滋阴利水，用于阴虚津伤，小便不利。常用药：阿胶、生地、麦冬、知母滋阴生津；白茅根清热生津利水；猪苓、滑石、泽泻、茯苓淡渗利水。加减：津伤口渴，舌绛，加玄参滋阴生津；瘀热在下加丹皮、赤芍；津气两伤加党参、黄芪。附：多尿期辨证1.阴虚热郁证症状：小溲频多，色黄而灼热，口干多饮，头晕，腰酸，手足心热，夜寐不佳，舌质红，少津，脉细数或细。病机分析：热入下焦，耗伤肾阴，阴虚阳盛，则肾关开多合少，真阴不足，虚热内灼，故见阴虚热郁之候，水不济火，可致心肾失交。治法：滋阴清热法代表方：知柏地黄汤加减。本方滋阴清热利湿，用于肾阴亏虚，下焦湿热。常用药：知母、黄柏、山栀清利湿热；生地、麦冬滋阴生津；丹皮凉血清热；山萸肉、黄精、五味子补肾固摄；甘草泻火解毒；龟板滋肾育阴。加减：心经郁热加黄连、莲子心、龙骨清心安神。2.肾气不固证症状：小便频数，尿多清长，腰酸，头昏，神疲乏力，嗜睡，易汗，舌质淡，苔黄或白，脉细无力。病机分析：邪入下焦，耗伤肾气，气不化水，固摄无权，而致病入多尿期；肾元亏虚不复，气虚不为神用，故见一派肾气虚衰之候。治法：补肾固摄法代表方：固肾缩泉汤加减。本方补肾固摄，用于肾虚小便频多。常用药：熟地、山药、山萸肉、枸杞子补益肾气；五味子、菟丝子、覆盆子、益智仁、桑螵蛸固肾缩尿；黄芪、党参补气化水；茯苓、丹皮清热利湿。加减：阳虚明显，加鹿角胶、补骨脂。【其他疗法】1.单方验方（1）大黄6g，槐花10g，白头翁30g，黄柏10g，细辛3g。水浓煎，保留灌肠，治疗急性肾炎所致的急性肾功能衰竭。（2）生大黄30g，制附子30g，牡蛎60g。水浓煎至120ml，保留灌肠，每日1次。能降低血尿素氮。2.常用中成药（1）结肠灌注液1号：组成：大黄30g，黄芪30g，丹参、红花各20g，槐花、板蓝根各12g。功能与主治：降低血尿素氮，减轻肾肿胀，减少肾小管坏死，并增强其再生修复。用法与用量：制成100ml（用明胶离子去钾），保留灌肠，每日6次。（2）泻下通瘀合剂：功能与主治：瘀热水结证，症见少尿、尿闭，便秘，小腹硬满，身热，甚则谵语如狂。用法与用量：每次25ml，每日3～4次，口服。重危患者100～150ml，保留灌肠，每日1～2次。3.外治疗法（1）大蒜120g，芒硝60g。同捣成糊，外敷肋脊角肾区。（2）芫花30g，水煎汤，热敷肾区。【临证勾要】1.通腑泄浊是治疗急性肾衰的要法肾者，胃之关也，关门不利，开合失司，湿浊中阻，胃气上逆，腑失通降，湿热秽浊瘀阻，脾气运输无权，溺毒势必内聚生变。故当急则治标，通腑泄浊。常用药首推生大黄，此即脏病腑为出路之旨，但必须在辨证为前提的基础上配药，若服药困难，呕吐格拒不受，亦可采用中药灌肠，导邪泄浊，选用生大黄（后下）15～30g，生牡蛎60g，六月雪60g，蒲公英30g等浓煎，取100～150ml，保留灌肠，10分钟后取右侧卧位，最好使药汁留存2小时，每日1～2次，可以达到峻药缓投的目的。2.治宜温清补泻兼施历代医家提出本病应根据其具体病位的不同，分而辨之。《万病回春·关格》云：“关者，甚热之气无出之由也。热在下焦填塞不便；格者，甚寒之气无入之理也，寒在胸中遏绝不入。”《杂病源流犀烛·噎塞反胃关格源流》指出：“关格……其所以然者，由寒气遏绝胸中，水浆不得入，格因以成。热气闭结丹田，二便不得出，关因以成也。”“关格缘由……邪存六腑，则阳脉不和。阳脉不和，则气留之而阳脉盛矣。邪在五脏，则阴脉不和。阴脉不和，则血留之而阴脉盛矣。阴气太盛，则阳气不得相营，故曰格。阳气太盛，则阴气不得相营，故曰关。”提示本病多属阴阳格拒，寒热错杂为患，从而为临床的温清并用，补泻兼施提供了理论依据。【特色经验】1.泻下通瘀是急性肾功能衰竭少尿期的主要治法由于本病的主要病理表现为三实一虚，三实指热毒、血毒、水毒互结，一虚指阴津或津气的耗伤，标实与本虚相互错杂为患，但以标实为主要方面。而泻下疗法具有下热毒、下瘀毒、下水毒等多种综合作用。通瘀主要是针对“瘀热”里结阳明，下焦血结水阻所采取的措施，泻下与通瘀联合应用，治疗急性肾功能衰竭蓄血、蓄水证，其疗效尤为满意。因邪热从腑下泄，下焦壅结的瘀热得到疏通，则肾的气化功能也可相应得到改善。2.祛除水毒可使津液归于正化瘀热壅结，血瘀水停，或湿热弥漫三焦，气化失宣，水津失于输布，而致水毒上逆，泛溢肌肤，或水热互结，成为水结胸证者。通过化瘀利水，或宣畅三焦，清利湿热，升清泄浊或泻下逐水，促使“邪水”的排泄，可有助于三焦气化的宣通，使津液归于正化，纠正因水津不能敷布而导致的伤阴。3.滋阴生津可通二便温为阳邪，最易伤阴，肾阴耗伤，化源涸竭，则尿少或尿闭，肠腑津伤，无水行舟，则大便秘结不行。滋阴生津，不但能增水行舟，通利腑气，且可助肾化水，通利小便。阴伤血涩者，应用滋阴养液之品，阴津得充，血流自畅，还可达到滋阴祛瘀的目的。如治疗津伤水停证，应用滋阴利水方药，在治疗瘀热水结证的泻下通瘀合剂中，佐用滋阴利水之生地、麦冬、白茅根等，合补泻为一体，可取得良好疗效，诚如吴鞠通所言：“以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚是也。”【验案举例】相某，女，56岁，农民。1985年12月31日入院，1986年1月17日出院。5天前突起畏寒发热，体温高达39.5℃，头痛、眼眶痛、腰痛、周身酸痛，病情日益加重，身热不解，腰痛明显，尿量减少。诊断为流行性出血热少尿期收治入院。初诊（1985年12月31日）：症见身热腰痛明显，咯痰带血，大便秘结，两日不行，尿少。精神萎极，面色潮红，咽部充血，上腭见散在性出血点，胸部、两侧腋背隐布出血性疹点。舌红绛，苔薄黄，脉细弦滑。体检：体温（腋下）37.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/90mmHg，心率88次/分，律齐，两肾区有叩击痛。查血常规：WBC20.8×109/L，N65%，L34%，PLT4.8×109/L。BUN38mmol/L。尿常规：蛋白（++++），红细胞（+++）。证属疫毒内犯营血，瘀热里结，津伤水停，防其变生痉厥，治予清营凉血，解毒通腑，滋阴利水。处方：鲜生地60g，玄参20g，丹皮、赤芍各12g，丹参15g，紫草12g，半边莲30g，蚤休15g，大黄30g，玄明粉（分冲）15g，通草6g，白茅根50g，车前草30g。每日1剂。另：广角粉、羚羊粉各2g，分2次调服。二诊（1986年1月2日）：逾两日突然神昏不清，抽搐，咯血，尿血，尿量每日250ml。瘟毒内闭，邪犯心肝，瘀热动血，病情险笃。治守原方，另加开窍息风之剂，安宫牛黄丸1粒，紫雪3g化后鼻饲，每日2次。连续2剂鼻饲。三诊（1986年1月3日）：越日夜9时许苏醒，但躁烦不寐，大便泻下稀溏约1000g，小便黄褐，每日350ml。舌光燥多裂纹，脉细滑。原方水药加麦冬20g，猪苓、滑石各15g，去玄明粉、通草，每日1剂，煎服继进。四诊（1986年1月4日）：1天后尿量增至每日1050ml，色黄，大便稀溏，口渴欲饮，夜寐稍有躁动。上方再投。翌日24小时尿量为2710ml，病势已向多尿期移行。渴饮，夜不能寐，腹胀，食少。舌苔中根部黑燥，舌红少津，脉细弦滑。血压160/80mmHg。热毒瘀蕴，营阴耗伤，转予滋阴生津，凉血解毒。药用炙鳖甲（先煎）30g，生地50g，玄参、麦冬各30g，北沙参、大白芍各15g，丹皮10g，丹参、紫草各15g，煅牡蛎（先煎）30g，广郁金10g，莲子心3g，芦根30g。每日1剂。五诊（1986年1月7日）：连服3天后尿量减至每日1500ml左右。尚有腹胀，泛恶，噫气，纳差，口苦。舌苔根部焦黄浊腻，质暗红，脉细弦。脾虚湿蕴，胃气不和。方用太子参15g，焦白术、茯苓、川石斛各10g，黄连3g，法半夏、陈皮、竹茹各6g，茅根、芦根各30g。每日1剂。连