民众用药调查问卷

版本日期:20xx.07.02V4.01民众用药调查问卷亲爱的受访者，您好：状况及提升药品管理与使用，提供以民众为中心的整合性药事照护。问卷内容主要系调查民众用药安全及对药事照护的了解，以下问题并无您依照个人的实际情形填答，若您在填答问卷的过程中，有任何生理、心理、名誉、经济、信仰、情绪或社会压力上的不适，请跟您的医师或药师联络。好的药事服务，维护民众的用药安全。本问卷由药师询问领药之民众是否有意愿填写，采不具名方式，绝不对外公开个别问卷填答内容，请安心填您可自由决定是否参加本问卷调查；问卷调查过意，退出，不需任何理由，且不会引起任何不愉快。委托单位：□我在作答问卷前已详阅上述说明，并同意参与研究。（请先勾选，再开始填答以下问卷。）u调查对象*本问卷内容请以药品使用者或(病人的)观点来填答。*受访者可为药品使用者本人或照护者。u受访者基本资料1.请问受访者与药品使用者或(病人)之关系？□本人□照护者（您是：□家属□看护□其他）2.□女性；□男性3.请问您的最高教育程度？□国中以下□高中职□专科□大学或学院□硕士□博士2您的照护对象实际用药状况填答。u第一部分、药品使用者或(病人)基本资料1.请问您的实岁年龄为岁。2.请问您居住于哪个县市？3.请问您是否有健保？□是；□否4.请问您家中是否有医药相关从业人员？□是；□否5.请问您的居家状况？□独居□同居（您的同居者是：□配偶／伴侣□父母□子女□其他亲戚□朋友□看护可复选）6.请问您的就业状态最符合下列哪一项？□全职工作□职业训练/待业中□兼职工作□退休□临时工作□不再工作□暂时休假□其他若受访者为病人本人，请略过7,8题，跳至第二部分继续填答。7.□女性；□男性8.请问您的最高教育程度？□国中以下□高中职□专科□大学或学院□硕士□博士u第二部分、就医现况9.请问您固定常去下列哪些医疗院所及药局？（可复选）□医院（医院名称）□诊所□中医诊所／院□社区药局□其他10请.问您最近「3个月内」去过几次上述医疗院所及药局？□0～5次□6～10次□11～15次□16～20次□20次以上311请.问您现在有固定拿几位医师的药单？位。□是□否（请问您总共常去几家药局？家。）13请.问您现在固定服用的药品为哪几类？请从下列清单中勾选：□心脏或血压药（包括利尿剂等）□血管药（包括抗凝血或抗血小板药品，例如阿斯匹灵或可化凝等）□胆固醇药□糖尿病药（例如胰岛素或其他口服药品）□胃肠药（例如治疗胃食道逆流的药品）□疼痛药（例如治疗关节炎或背痛的药品）□睡眠药（例如安眠药）□情绪药（例如抗忧郁药品）□感染药（例如抗生素）□呼吸系统药（例如治疗气喘或慢性阻塞性肺病的药品）□维他命或保健食品（例如葡萄糖胺、鱼油、红曲、矿物质、钙片等）□中草药（由中医院、中医诊所、中药局/房或草药店取得的药品）□非处方药（例如感冒药水、成药或指示药）□其他（例如治疗思觉失调的药品、治疗失智症的药品、治疗癌症的药品14请.问您固定服用几种药（包含处方药、指示药、成药、维他命、中药或保健食品等）？种。15请.问是否有旁人协助您服药？□是；□否？（□看护□配偶／伴侣□父母□子女□其他亲戚□朋友□医疗院所的健保药品部分负担□医疗院所的自费药品□维他命或保健食品□中草药（由中医院、中医诊所、中药局/房或草药店取得的药品）□非处方用药（包含成药或指示药）版本日期:2018.07.02V4.04□其他u第三部分、健康状态您想象中最好的健康状态没有困难有点困难中度困难严重困难□□□□□□□□□□(3)我能从事日常活动－工作、上学、□□□□□无轻度中度严重严重□□□□□□□□□□最坏的为0分。请您评估您这三天内的健康状态为几分，在量表上对应的分数位置画线标示「X」。 o10 0您想象中最坏的健康状态版本日期:20xx.07.02V4.05u第四部分、医疗知识从不不常有时候常常总是(1)您是否了解卫教单张与药品说明书内容□□□□□要他人协助说明□□□□□单、同意书）时，您是否觉得困难□□□□□u第五部分、用药安全20请.问您曾经发生与药品相关的问题有哪些？（可复选）(1)在出院时或门诊就诊后，发现：□原先固定使用的药品不在该次用药清单中□拿到过去没有使用过的药品而感到困惑□拿到相同成分含量却不同厂牌的药品□在未被医疗人员告知的情况发现药品与原先的不一样。□不知道去哪里领药□药品缺货□用了错误的药品□重复用了类似的药品□用药方法或部位错误□药品的用量或使用次数错误，导致药品副作用□药品过敏症状□同时服用药品与食物导致药品疗效改变或发生副作用□同时使用多种药品导致药品疗效改变或发生副作用6□发生与药品储存相关的问题，如冷藏药品忘记冰或药品过期等(4)□其他问题，请简述：(5)□没有遇过任何问题（若没有遇过任何问题，请略过21~27题，直接至28题填答）□询问医疗专业人员（询问：□医师□药师□护理师）□询问家人、朋友□上网查询□继续服用药品□停止服用药品□其他□轻微□中等□严重23请.问您当时遇到的问题主要与哪类医疗专业人员相关？□医院(□医师□护理师□药师）□诊所(□医师□护理师□药师）□社区药局药师□其他□医院(□医师□护理师□药师）□诊所(□医师□护理师□药师）□社区药局药师□其他25请.问您遇到问题后是否因此而住院？□是；□否26请.问您当时是否曾得到不一致的药品建议？（包括医疗专业人员）□完全一致□大部分一致□部分一致□非常不一致□没有听□医院医师□诊所医师□医院护理师□诊所护理师□医院药师□诊所药师□其他医疗专业人员□社区药局药师□其他u第六部分、服药配合度7□是□否29除.了忘记用药外，过去「2周内」您是否因其他原因而未服用医师开的药品？□是□否停止服用药品吗？□是□否□是□否32昨.天或(最近一次应该用药时)您服用了所有固定使用的医师处方药品吗？□是□否□是□否□是□否u第七部分、医疗照护药品的协助与信息□是；□否（若填否，请跳填第40题）？（□医师□护理师□药师□其他□完全没有帮助□帮助不多□有帮助□帮助不少□非常有帮助38请.问您当时是否有收到用药明细（如清单或纪录单）？□是；□否□是；□否40请.问下列用药相关的信息，对您而言，哪些是重要的？（可复选）□药品的作用□正确的用法及应服用的剂量□药品的副作用，包括发生副作用应如何处理？□药品与哪些食物、保健食品、中草药合用时会影响疗效或副作用？□我服用的所有药品合用时是否会影响疗效或副作用？□药品应该如何储存？□如果吞咽困难时，口服的药品应该如何服用？8□其他41关.于医疗专业人员提供给您的用药相关协助或信息，请问是否有可以改善的用药讨论□是；□否（若填否，请跳填第45题）□完全无法参与□无法积极参与□普通□积极参与□非常积极参与44.当医疗专业人员与您讨论您的用药时，是否有给您任何说明手册或相关信息以协助您做药品相关的决定？□是；□否检视药品45.在出院时或门诊就诊后，是否有医疗专业人员与您一起检查您的药品？□是；□否（若填否，请跳填第50题）？（□医师□护理师□药师□其他□完全没有帮助□帮助不多□有帮助□帮助不少□非常有帮助48请.问您觉得在当时检查的过程中，您□完全无法参与□无法积极参与□普通□积极参与□非常积极参与49.整体而言，您对于药品的各项问题，有在医疗人员陪同检视药品的过程中获□完全没有获得解答□多数没有获得解答版本日期:2018.07.02V4.09□半数获得解答□多数获得解答□全部获得解答药品掌握度□完全不困惑□不困惑□普通□困惑□非常困惑□完全无法掌控□无法掌控□普通□可掌控□完全可以掌控□由病人自行决定药物后请医师开立处方□交由医师决定即可□病人与医师讨论后共同决定治疗药物□其他53.病人在出院时或门诊就诊后，应积极检查和覆核自己的药品。□非常不同意□不同意□普通□同意□非常同意□完全不信任□不信任□普通□信任□非常信任55请.问您是否有意愿与医师讨论自身用药并参与用药决策？□非常不愿意□不愿意□普通□愿意□非常愿意56请.问您获得的用药信息，大部分是由下列哪些医疗人员提供的？（可复选）□医院医师□诊所医师□医院护理师□诊所护理师