2024急性胸痛的诊断和处理

2024急性胸痛的诊断和处理

临床上常常遇到急性胸痛患者，针对这类患者，您的诊断思路是怎样的？

会考虑哪些疾病?急性胸痛的处理原则又是什么？

急性胸痛是急诊内科的高发疾病，从病因上来说，在急诊门诊

有50%患者为心血管疾病，包括急性心肌梗死（心梗）、不稳

定心绞痛、肺栓塞以及心力衰竭等。门诊也会出现稳定心绞痛、

肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变以及精神疾病等。

另外，其他疾病还包括自发性气胸、大叶性肺炎、带状抱疹、

胸膜炎、急性心包炎以及胃食管返流性疾病。

胸痛是发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因复杂，涉及多

个器官和系统，病呈度轻重不一，以急性胸痛、胸部不适为主，因此早

期识别胸痛，找出病因，具有重要意义。

胸痛的诊断思路常规包括病史、体检、辅助检查（心电图、胸片、CT等）

以及危险性评估等。

I—心脏疾病

I-心血管性---1

I1—血管疾病

胸腔脏器疾病一

I厂胸膜疾病

1■"呼吸系统及其他+肺部疾病-

」胸腔其他脏器疾病

胸痛一

Ir—皮肤肌肉神经疾病

।—胸壁疾病----1

II1"一骨骼及关节疾病

」非胸腔脏器疾病T

II—腹部疾病

1—胸部外疾病T

1―全身性疾病

图胸痛诊断

胸痛问诊要点包括以下几点：

1、疼痛部位、放射痛？

2、疼痛性质；

3、诱发疼痛的因素；

4、疼痛时限；

5、疼痛缓解因素；

6、疼痛伴随症状。

发病年龄

根据临床经验，青少年发病多见于流行性胸痛，心肌炎。青壮年发病则多

见于胸膜炎，肺炎，自发性气胸，心肌炎等。中老年发病更多见于冠心病，

肺癌，主动脉夹层，胸膜间皮瘤等。

疼痛的性质

接诊胸痛患者，判断是持续性痛、阵发性发作性疼痛、刀割样、针刺样剧

痛、胀痛、闷痛、酚1还是压榨样疼痛都非常的重要。

疼痛发生的部位

A疼痛的发生部位是心前区疼痛，可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌

炎、夹层主动脉瘤。

A胸骨后疼痛可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、丛隔

疾病等。-ft的胸痛可能是肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿。

A后背痛可能是脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎。

»放射痛可能是心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤。

发病缓急

胸痛骤然起病常常可能是夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；突然起病见于急

性心梗、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、

心包炎、肺癌等。

疼痛的时限

瞬间或15秒之内见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2

分至10分见于心绞痛；10分至半个小时见于不稳定心绞痛；半个小时或

持续数小时见于急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛等。

伴随症状的评估

胸痛伴苍白，大汗，血压下降或休克见于急性心梗、主动脉夹层、主动脉

瘤破裂或非栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞，支气管肺癌。胸痛伴发热见于

肺炎，胸膜炎，心包炎。胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如急性

心梗、非栓塞、大叶曲市炎、自发性气胸、纵隔气肿。胸痛伴吞咽困难见

于食道疾病。胸痛伴叹气，焦虑或抑郁见于功能性胸痛。

首先要快速排除最危险、最紧急的疾病。对危及生命的胸痛一旦确诊，即

应纳入快速通道。对于不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离

院后猝死等恶性事件。剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用。

急诊常见的高危胸痛包括高危心源，性胸痛和高危非心源性胸痛。高危心源

性胸痛有急性冠脉综合征。高危非心源性胸痛包括主动脉夹层，肺栓塞,

张力性气胸和食道破裂等。

心血管疾病所致胸痛特点

多有高血压，心脏病史。疼痛部位多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突

下，并可向左肩放射，常常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或终

止。血压常有改变。心脏听诊可发现心音，心率和心律异常改变，部分病

人可闻及心脏杂音，心电图多有异常。

ACS的急诊处理流程

所有医院?口医疗救急系统必须记录和监测时间延误,努力达到并坚守下列

质量标准：

A首次医疗接触到记录首份心电图的时间小于10分钟。

A首次医疗接触到实施再灌注的时间,溶栓小于30分钟，直接PCI小于

90分钟，如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院,

则小于60分钟。

确立STEMI诊断的主要依据

a梗死性心绞痛的特点：程度重，时间＞20min,含服硝酸甘油、消心痛

或速效救心丸后未缓解；

AST段抬高型心肌梗死（STEMI）心电图ST-T动态演变：T波增宽、增高、

高耸—ST-T融合抬高—ST-T单相上斜型、弓背向上曲线型抬高一病理性

Q波形成，T波由直立开始倒置并逐渐加深一ST段恢复至基线,缺血性T

波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波持续存在-ST段和T波恢复正常或

T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留病理性Q波；

a心肌坏死标志物水平升高：CK-MB、cTnl/T超过正常上限2倍。

值得重视的是,STEMI早期并无典型ST段单相曲线型抬高及Q波形成,

仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像型改变；另外，

STEMI发病2h内心肌坏死标志物水平可不升高，故早期STEMI诊断治

疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑

样抬高、不必等坏死性Q波形成（即〃三不等〃），主要依据梗死性心绞痛

特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑

作出STEMI的早期诊断。

需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹层，若高度

怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗凝抗栓药物。

STEMI鉴别诊断

STEMI需重点与主动脉夹层、急性肺栓塞引起的胸痛及心绞痛和早期复极

综合征等相鉴别。

主动脉夹层

①常有高血压病史；

②用力时背部、腹部突发持续性剧烈的撕裂样、搏动样疼痛，常与体位变

化相关；

③夹层远段的脉搏搏动减弱或消失，四肢血压分布异常；

④通常无明显的心肌酶水平升高和心电图ST-T动态演变；

⑤主动脉超声、主动脉CT血管造影可资鉴别。

急性肺栓塞

①常有下肢静脉炎、长期卧床和手术病史；

②突发呼吸困难、与呼吸相关的胸痛、严重者有低氧血症、低碳酸血症；

③常伴有低血压、心动过速、P2＞A2、呼吸音粗、通常无啰音「两快一

低〃：呼吸频率加快（大多＞20次/min）、心率加快（＞100次/min）、

血压降低；

④D-二聚体水平进行性升高，多次测定可资鉴别；

⑤无明显的心肌酶水平升高，可有心电图ST-T变化，但缺乏STEMI的

ST-T特征性动态演变；

⑥肺动脉CT血管造影和肺动脉造影可资鉴别。

心绞痛

主要在于疼痛持续时间、疼痛剧烈程度和治疗效果的不同。STEMI是更严

重、更长时间(>20min)、更不能缓解的心绞痛,即梗死性心绞痛,大

面积重症心梗可有严重心律失常、心力衰竭、晕厥、休克表现甚至猝死。

早期复极综合征

一般无胸痛症状；心电图仅表现为J点上移型的ST段抬高，但无ST-T动

态演变。既往心电图和继后连续心电图比较无变化可资鉴别。

STEMI的急诊处理

阵痛(持续性胸痛)使用吗啡1/3到1/2支皮下注射，15分钟后可重复。

扩血管使用硝酸甘油10mg静滴除外血压小于90/60mmHg或右心梗。

抗凝则使用肝素或低分子肝素。抗血小板服用阿司匹林300mg嚼服，氯

叱格雷300mg嚼服。尽快转运至可行PQ的医院90分钟内。如果不能

在90分钟完成转运的考虑就地溶栓。尽可能降低再灌注治疗时间，挽救

生命，改善预后。

IS^TF.MI：STMC-VLH!%.mkXW大动«♦介入*

VBI心H0做i•八

图STEMI患者急救流程

不能明确诊断ACS的患者需进一步排除其他高危胸痛上匕如主动脉夹层,

腓栓塞等。

主动脉夹层患者，往往有高血压病史，突发胸背及上腹部撕裂样疼痛，疼

痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低。短期内出现主动脉瓣关闭

不全或二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心力衰竭。突发胸痛伴神经系统障

碍，急性肾衰或急性心包填塞等。双侧血压不对称，胸片显示主动脉增宽

或外形不规则。D-Dimer升高，确诊有赖于主动脉CTA,MRI或造影检

查。

第一步处理

镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道

I

第二步处理

控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）

抑制心肌收缩（B受体阻滞剂）

I

进一步处理

介入（支架）、一和壬*一

图主动脉夹层急诊处理

腓栓塞症状突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咳血，晕厥，胸痛部位不定,

较局限，随呼吸加剧；往往有高凝倾向。在体征方面，血压低，颈静脉怒

张，可听到胸膜摩擦音。可结合胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，约有

26%的病人ECG出现SIQIITIII,血气分析PaO2降低，选择性^市动脉造

影和肺灌注显像可以确诊。可进行溶栓，抗凝，扩容等。

经上述检查，仍未发现明确病因，症状仍然怀疑为ACS,需动态观察。

对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变

化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期，

连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙

蛋白升高或血流动力血异常,请按UA/NSTEMI流程处理。

如果患者就诊后间隔6h或胸痛6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋

白没有升高，提示患者近期发生心梗或死亡风险为低危或中危，建议患者

心脏负荷试验或者冠脉CT后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天，

胸痛复发重新评估。

心源性胸痛

图急诊胸痛处理流程图

问&答

问：在急诊时如何快速识别、筛选高危的胸痛患者？有没有什么诀窍？

答：如果对于急诊的时候，这种病人就来得非常急了，其实心

电图还是一个首选，优势就是快，抽血还要等结果，做CT、做

拍片也是。

心血管疾病在急诊里面50%都是心血管胸痛，以心血管疾

病来就诊的患者，因此病人一来，心电图其实是很重要的一个

检查项目，如果有经验的话很快就可以识别出来，特别你第一

个心电图没问题，好像变化不大，再隔10分钟，你不要等得

太久，半小时一小时，等10分钟，如果真的怀疑心梗的病人，

会有一个动态的变化，这一点是鉴别诊断非常重要。

问：急性胸痛患者怀疑是ACS,但首次检查心肌标志物不高！能否按ACS

处理呢！

答：如果这种急性胸痛高度怀疑的话还是要按常规处理，不能

等那个心肌酶，特别是抬高心梗或者是压得很低的心电图，如

果抬得很高，几分钟或者10分钟再加上心电图有变化，抬得

更高是很容易确诊，心电图就可以确诊了，就是说有动态变化，

刚来的时候，病