椎间孔镜技术

椎间孔镜技术四、椎间孔途径---THESSYS技术椎间孔入路即THESSYS技术适用于几乎所有类型椎间盘突出

后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性后外侧入路IN-OUT技术无法处理游离型和钙化病变内镜下的手术入路手术入路不同手术入路椎间孔镜组成组成椎间孔镜椎间孔镜器械椎间孔镜发展史1998年美国AnthonyYeung医生（美国微创学主席）首创YESS技术；2002年德国Hoogland教授（欧洲微创学前任主席）在

YESS技术基础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟；韩国Sang-HoLee医生（亚洲微创学现任主席）的团队迄今已完成超过5000例手术；台湾长庚及荣总医院总计有1500例报告；2003年

居民前十种慢性疾病患病率(‰)

合计城市农村高血压26.254.716.4胃肠炎10.39.810.5类风湿性关节炎8.68.48.7慢性阻塞肺病7.58.27.3脑血管病6.613.04.4胆结石胆囊炎5.78.54.7糖尿病5.616.31.9椎间盘疾病

5.08.14.0缺血性心脏病4.612.42.0消化性溃疡3.73.43.8非镜下部分体位麻醉穿刺扩张扩大椎间孔置入工作通道手术步骤----体位侧卧特点患者舒适性强穿刺风险小椎间盘一侧间距增大便于手术对于高髂脊患者尤为适用小范围改变体位方便冲洗液体引流方便手术步骤----麻醉局部麻醉麻醉范围：皮肤，皮下，小关节突麻醉药物：利多卡因药量：1%利多卡因20---40毫升辅助：基础麻醉，二次麻醉手术步骤-----穿刺距离中线旁开12---14cm腰45，腰5骶1在同一个点有不同的倾角胸椎可以在旁开6cm穿刺同时逐层麻醉双针可以减少难度确定进针路线C型臂定位手术步骤-----染色造影亚甲兰（美兰）造影剂混合注射用量：1-2ml纤维环浅染，随核组织深染用途：术中定位染色的髓和组织染色有利于镜下区分不同组织手术步骤----软组织扩张建立软组织工作通道确定麻醉效果方便二次麻醉减少术中出血沿导丝方向进行放置导丝、导杆、导管放置导丝、导杆、套管L5-S1专用导杆手术步骤----椎间孔扩大初学者必须在监视下进行最好采用前后位透视部位仅限于上关节突尽量少切除上关节突重视患者的感觉可以切除黄韧带，但危险Joimax专利环钻扩孔绿色：安全，直径5.0mm黄色：注意，直径6.5mm。红色：警惕，直径7.5mm。环锯切除范围环钻应该放置的正确位置利用环钻去除部分上关节突环钻扩孔手术步骤----置入工作套筒进入椎管根据突出部位确定进入距离套筒在纤维环和硬膜囊之间利用旋转扩大观察范围进入深浅取决于扩孔和穿刺角度手术前评估确定手术目标手术前评估放置工作套管工作套管位置各部位手术工作套管位置工作套管位置工作套筒在椎间孔内移位工作套筒在椎管内深度变化过度偏下导致摘除髓核困难镜下工作步骤工作套筒面对突出椎间盘摘除部分椎间盘修正纤维环观察盘外组织松解神经根切除黄韧带放置椎间孔镜手术步骤----面对纤维环可见毛糙的纤维环硬化的纤维环更容易看到根据情况置管摘除椎间盘硬化突出的椎间盘摘除椎间盘手术步骤----休整纤维环用射频消融纤维环可以切除至露出椎体骨消融范围根据需要确定消融彻底可以早期在影像学上见到变化手术步骤----翻转工作套筒由椎管内退出翻转套筒翻转工作套筒黄韧带神经根后纵韧带髓核组织手术步骤----松解神经根退至行走根附近摘除游离髓核向周围探查松解神经根摘除神经根下髓核手术步骤----扩大盘黄间隙切除黄韧带清理神经根下组织切除黄韧带切除黄韧带硬膜囊手术松解出口根射频使用止血消融强度为25-40不能连续使用皱缩髓核组织使用射频消融射频止血镜下射频消融、夹取髓核摘除髓核碎片摘除髓核碎片病例介绍一度滑脱椎管狭窄退行性脊柱炎胸椎手术

腰椎融合术后椎间孔镜下髓核摘除术病例汇报1例

患者男性，72岁，因腰椎狭窄、L4椎体Ⅰ°滑脱于2009年12月29日在我科行L4-5椎间盘摘除植骨BETWEEN内固定术。病史及症状:无明显诱因行走约300米左右出现下腰痛伴双下肢麻木、疼痛，长距离行走后左下肢麻木、无力，休息后缓解。术后小腿疼痛症状明显缓解。

2010年3月下腰痛及双下肢麻木、疼痛的症状加重，致无法睡眠，并出现排尿困难，骶尾部麻木，双下肢循环障碍等情况。查体：

L3-5棘旁压痛（+），向双下肢放射，右腹股沟韧带中点下方深压痛；双下肢叩击痛（+），腰椎、髋、膝关节活动受限，双踝关节活动好；躯干及下肢痛觉减退，会阴部痛觉减退。双下肢肌力Ⅳ级，直腿抬高试验（+）,股神经牵拉试验（+），肛周反射（-），脊柱过伸试验（-），托马斯征（-），巴彬斯征弱阳性，余腱反射及病理反射未见异常腰椎MRI提示：腰4椎体向前滑脱，胸12-腰1、腰4-5椎间隙变窄，椎间盘向前突出，黄韧带增厚,硬膜囊前后缘受压，椎管狭窄，胸11、腰3骨性椎间盘突出。患者术后第一天下地行走约50米，双下肢沉重不适，术后第二天可行走200米，术后第六天行走500米后自觉双下肢、会阴部不适，术后第九天，下地行走后自觉右臀部酸胀不适。考虑为T12-L1椎间盘压迫不适，于6月2日行椎间孔镜下T12-L1椎间盘摘除术。胸12腰1手术术中对神经根周围瘢痕进行松解术中可见内固定物椎间孔镜治疗骨性腰椎管狭窄患者病历汇报一例

患者男性，72岁，自诉2005年无明显诱因出现颈、腰酸痛不适，伴右下肢麻木、放射痛，行保守治疗，后逐渐出现双手及双下肢麻木，行保守治疗，效果不明显，近一年来，双下肢无力，行走不便，颈腰部僵硬、活动受限，为求进一步治疗以“颈腰综合症”收住入院。查体：颈腰椎生理曲度消失，腰椎左侧弯明显。颈、腰椎旁肌明显紧张，棘突广泛压痛，C3-7、T2-5棘突叩痛阳性。四肢肌肉无明显萎缩。左侧躯干及肢体痛觉减退，会阴部无明显感觉减退。双上肢、双下肢肌力Ⅴ级，腱反射亢进，Hofmman征（+）。余（-）。MRI提示：C3-4、4-5、5-6椎间盘变性、后突压迫脊髓，椎管狭窄。

L3-4椎间隙狭窄，L2-3、3-4、4-5、L5S1椎间盘不同程度向后突出，间盘信号减低，硬膜囊前缘受压，腰椎骨质增生。X片提示：颈椎生理曲度变直，C3-4、4-5、5-6椎间隙明显狭窄，上、下缘唇样变及骨桥形成严重。

L2-3、3-4椎间隙狭窄明显。2010年5月26日行C3-4、4-5、5-6髓核射频消融术。术后颈肩部症状明显缓解，双上肢麻木感较前明显减退，腰痛及双下肢的麻木感改善不明显。自觉双下肢无力症状较前改善。于6月2日行椎间孔镜下L4-5髓核摘除、椎体骨赘切除，L3-4髓核摘除术。术后双下肢麻木感改善明显。术后第四天出院。环钻切除骨赘镜下骨凿使用微创技术兴起基础制造技术完全成熟医生的技术储备已完成保守治疗无效者，无法接受开放手术者需要新的治疗方法微创是医院新的增长点脊柱微创外科的可行性开放手术仍然是金标准但是由于其严格的适应症不能早期应用椎间盘摘除和融合侵犯椎管引起继发退变也就是引起脊柱不稳和神经的瘢痕粘连术后并发症上升使者惧怕开放手术经济原因（医院和医生）医疗纠纷上升，医生工作环境恶化内窥镜技术的目的直接到达病灶，看到突出的椎间盘并摘除不干扰椎管的大部分内环境，不干扰神经根不形成神经周围瘢痕和粘连不同的技术都在努力，都想进入椎管内Thessys技术是一次革命，以最小的代价实现了这一目的复发的椎间盘突出也可以用THESSYS技术治疗

Sang-HoLee,MD,PhD（2004年发表）术后随访31个月，优良率81.4%40岁以下，无侧隐窝狭窄和症状少于3个月的疗效更好。Joimax-TESSYS技术角度可变的椎间孔入路途径，自由度大