肺栓塞+主动脉夹层

肺栓塞+主动脉夹层付某某男55岁主诉：发作性头晕、胸痛、胸闷5天病例现病史：患者5天前行左腿康复锻炼时突发头晕、胸痛、胸闷、憋气，伴乏力、大汗、恶心、里急后重、未呕吐，无肩背部放射痛，无头痛，无咳嗽、咳痰，自测脉搏120次/分，血压80/60mmHg，给予“西比灵”、“非那根”等药物治疗，症状持续约2小时缓解。3天前左腿健康锻炼时再次出现上述症状，性质同前，患者自发病来，一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。既往史：27天前左股骨骨折行钢钉置入；冠心病病史5年；高血压病病史7年，血压控制可；2型糖尿病病史1年，血糖控制在7mmmol/L左右，未服药治疗个人史及家族史（-）体格检查：T36.5℃P：102次/分，BP：126/90mmHg，心肺（—）ECGD-二聚体:8.74mg/L建议行肺动脉CTCTCT肺栓塞绝对卧床休息检测呼吸、心率、血压、心电图、血气吸氧、低氧严重者机械通气止痛对症处理包括抗心衰、休克

⑴呼吸困难（80%－90%）⑵胸痛⑶咳嗽（20%－70%）⑷咯血（11%－30%）

表现为呼吸浅促,活动后明显胸膜炎性疼痛（40%～70%）心绞痛样疼痛（4%～12%）常为少量咯血，大咯血少见

症状

肺栓塞临床表现（5）晕厥（11%-20%）（6）烦躁不安、恐惧感、濒死感（55%）（7）心悸（10%-18%）（8）休克

肺栓塞临床表现多数患者仅有1-2个症状。具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足1／3。

肺栓塞临床表现☞肺部体征：（1）呼吸频率>20次/分（>70%）最常见的体征（2）哮鸣音（5%）（3）湿啰音（18%-51%）（4）胸膜摩擦音,胸腔积液征。

体征

肺栓塞临床表现☞心脏体征:

（1）心动过速（30%-40%）（2）P2亢进（3）三尖瓣返流体征（4）右心衰体征：奔马律等（5）严重时：血压下降。

肺栓塞临床表现☞下肢深静脉血栓体征：双下肢肿胀：不对称：髌骨上缘以上15cm，髌骨下缘以下10cm，两下肢相差1cm以上压痛、僵硬、色素沉着浅静脉曲张。实验室检查☞血气分析：低氧血症（88%）低碳酸血症（93%）肺泡-动脉氧分压差P（A-a）O2升高（86%-95%）

☞D-Dimer测定

肺栓塞实验室检查

D-Dimer：交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。急性PTE时升高特异性较差，肿瘤、妊娠、手术后也可升高，故主要用于排除肺栓塞的诊断小于500ug/L，症状不典型可排除PTE

☞心电图

肺栓塞实验室检查

SⅠQⅢTⅢ完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏V1-4

：ST段-T波改变ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4

☞超声心动图检查

肺栓塞实验室检查经胸或食道超声

间接征象右心内径增大室间隔运动异常三尖瓣返流肺动脉高压直接征象肺动脉主干内陈旧性血栓新鲜血栓趋于无回声而难以识别

☞胸部X线平片肺栓塞实验室检查

（1）区域性肺纹理稀疏或消失（2）肺梗塞征象：楔形病灶（3）肺动脉高压征象（4）可完全正常☞肺通气/灌注扫描（V/Q）

PTE确诊标准之一（1）高度可能：灌注扫描缺损明显，通气扫描无相应缺损：（2）正常：灌注扫描正常，排除肺栓塞（3）不能诊断或排除，通气扫描缺损、灌注扫描缺损均明显：应做肺动脉造影。若无通气扫描可参考胸部CT☞螺旋CT和电子束CT造影

（SCTPA，EBCTPA）

肺栓塞实验室检查肺栓塞确诊标准之一显示亚段以上肺动脉栓子部分充盈缺损：半月形中心性充盈缺损：双轨征环形充盈缺损：附壁血栓完全梗阻：截断征直接征象SCTPA

肺栓塞实验室检查

SCTPA

肺栓塞实验室检查主肺动脉及左右肺动脉扩张玛赛克征区域性肺纹理稀疏或消失局部浸润性阴影楔形病灶肺不张胸腔积液

间接征象

☞核磁共振成像（MRI）

肺栓塞实验室检查

肺栓塞确诊标准之三

☞选择性肺动脉造影

（conventionalpulmonaryangiography,CPA）

肺栓塞确诊标准之一可观测到直径2-3mm的血管数字减影血管造影（DSA）高选择性血管造影辅以斜位摄片及局部放大可显示直径0.5mm的血管内的栓子。“金标准”

CPA

肺栓塞实验室检查直接征象：肺部血流无灌注或充盈缺损，血管截断征。间接征象：肺动脉分支排空延迟静脉回流延迟等。

CPA是一种有创检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，故应权衡利弊，决定实施与否。

☞深静脉血栓（DVT）的检查

放射性核素静脉造影；血管超声多普勒；肢体阻抗容积图（IPG）；CT深静脉造影下肢静脉造影。其敏感性、特异性均为100%一般治疗绝对卧床休息，保持大便通畅吸氧、机械通气急救：阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。抗凝溶栓

☞溶栓治疗肺栓塞治疗

溶解血栓快速恢复血循环，纠正血流动力学障碍溶栓适应证：（1）时间窗:愈早愈好,2周内；（2）指征：大块肺栓塞；（3）次大块肺栓塞溶栓尚有争议（4）低危不主张溶栓。溶栓禁忌证

肺栓塞治疗绝对禁忌证：活动性内出血近期自发性颅内出血相对禁忌证：近两周内有过大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的创伤检查如腰穿近两个月内有过脑卒中或颅内手术史。颅内新生物。难以控制的高血压房颤妊娠出血体质。严重肝肾损害当威胁生命时，绝对禁忌证可变为相对禁忌证。溶栓并发症:

肺栓塞治疗出血过敏再栓？溶栓期间绝对卧床（2－3周）全身静脉溶栓疗法肺栓塞治疗常用溶栓药物尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）

方案

肺栓塞治疗FDA批准的方案：SK：负荷量250,000IU，静脉注射30分钟，随后以100,000IU/h持续静脉滴注24小时。易发生过敏反应，用药前肌注苯海拉明或地塞米松。UK：负荷量2000IU/Kg，静脉推注10分钟，随后2000IU/Kg.h持续静脉滴注12－24小时；rt-PA：50-100mg持续静脉滴注2小时。国人方案

肺栓塞治疗UK：20000IU/Kg，静脉滴注2小时或rt-PA：50mg，持续静脉滴注2小时序贯抗凝：溶栓结束后4h复查APTT、PT,待APTT或PT恢复至对照值的2倍以内时给予

(1)低分子肝素。

(2)后三天同服华法令。

2小时方案：溶栓+抗凝出血并发症的处理：肺栓塞治疗溶栓：血浆、6－氨基己酸、对羧基苄胺：鱼精蛋白（对抗肝素）Vitk（对抗华法令)

☞抗凝治疗

肺栓塞治疗

抗凝物质普通肝素（肝素）低分子肝素华法令不推荐使用非甾体类抗炎药抗凝

可有效的防止血栓的再形成和复发，同时机体自身的纤溶机制可溶解已形成的栓子。适应证中、低危肺栓塞有溶栓禁忌症的大块肺栓塞溶栓后的序贯相对禁忌症活动性内出血未予控制的高血压凝血功能障碍

肺栓塞治疗半衰期短，起效快持续静脉滴注检测指标：APTT达到并维持于基础值的1.5-2.5倍，持续7-10天；副作用：出血，10-15%，HIP

间歇静脉注射出血率达10%-12%，持续静脉滴注出血率为1%-5%。

肝素

肺栓塞治疗半衰期长出血倾向低短期应用无需监测血凝指标、血小板数量可监测抗Xa因子活性肾功能不全者慎用。剂量：那屈肝素钠(Nadroparin，速避凝),0.1ml/10kg

依诺肝素钠（Enoxaparin,克赛）

100IU/Kg，q12h,皮下注射。7-10天低分子肝素

肺栓塞治疗用肝素/低分子肝素后第1-3天加用起效时间为2-3天，故在肝素停药前3-4天即开始投药PT延长1.5-2.5倍或国际标准化比率（PTINR）达到2.0-3.0时，停用肝素/低分子肝素目标值：PT延长1.5-2.5倍或PTINR达2.0-3.0

华法令

☞导管介入治疗术

肺栓塞治疗（1）碎解和抽吸血栓：用导管碎解和抽吸动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术。（2）局部溶栓：直接把溶栓剂快速注入肺动脉内。

☞外科手术

肺栓塞治疗

肺动脉血栓摘除术内膜剥脱术慢性栓塞性肺动脉高压（3）下腔静脉滤网

肺栓塞治疗防止肺栓塞复发。

适应症：①下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；②经充分抗凝，仍反复发生肺栓塞；③肺动脉血栓摘除术后或术前；④首次肺栓塞后残留DVT；⑤广泛大面积髂股深静脉血栓形成；⑥近端静脉大块血栓溶栓治疗前。

病例患者，男，50岁主诉：胸痛5小时现病史：患者今晨6:30左右突然出现胸闷胸痛，呈持续性，无后背痛及放射痛，心慌，偶感恶心，无呕吐，无头晕头痛，无烧心反酸，无腹痛腹泻。既往史：有高血压病史，150/90mmHg左右，未服药控制，否认冠心病、糖尿病病史，否认药物及食物过敏史。查体：

P：66次/min，BP：189/132mmHg，SpO2%：97%，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。初步医嘱①止痛：用吗啡与镇静剂。②补充血容量：出血入心包、胸腔或主动脉破裂者输血。③降压：普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。收缩压控制110-120mmHg，心率宜小于60次/分ECG：心梗三项、D-D、血常规均正常,胸痛减轻，但仍有明显感觉,建议行主动脉CT主动脉CT主动脉夹层DeBakey分类法：

Ⅰ型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型：仅限于升主动脉。Ⅲ型：累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；否则为ⅢB型。Stanford分类法：依据裂口涉及升主动脉与否分：StanfordA型：相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；StanfordB型：相当于DeBakeyⅢ型。Stanford分型有利于治疗方法的选择。分类方法疾病症状、体征1、90%病人首发症状为突发的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。多数患者同时伴有难以控制的高血压；临床表现疼痛部位提示分离起始部位：前胸部：近端夹层；肩胛间区：起始远端；颈部，咽部，额或牙齿疼痛：升主动脉或主动脉弓部；疼痛部位呈游走性：范围在扩大。

疼痛常为持续性：有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解；有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛消失。2、主动脉分支动脉闭塞可导致相应脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。休克多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。

3、其他的情况还有：

1）周围动脉搏动消失，2）声带麻痹，3）咯血和呕血，4）上腔静脉综合征，5）呼吸困难，6）Horner综合征（颈交感），7）肺栓塞体征，8）肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。9）胸腔积液，左侧多见。辅助检查纵膈影增宽，或主动脉影增宽胸片

主动脉CTA

目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像。

主动脉MRA

对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近，核磁所使用的增强剂无肾毒性；其缺点是扫描时间较长，不适用于循环状态不稳定的急诊患者，而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人。数字减影血管造影DSA

尽管主动脉血管造影仍然保留着诊断主动脉夹层“黄金标准”的地位，但已基本上为CTA替