心力衰竭的急诊治疗

心力衰竭地急诊治疗济宁医学院附属医院李士玉一,心力衰竭概况心力衰竭是各种心血管疾病地严重阶段,六零-七零%心衰是因冠心病与高血压引起地。随着口老龄化与临床对冠心病早期地有效干预使更多地心衰病生活质量提高与延长生命,心力衰竭地发病率日益增高。

流行病学资料:

美:一.五-二.零%,>六五岁六-一零%,五年生存率

七零%,与恶肿瘤患者相仿。

:零.九%（男零.七%,女一.零%）

北方:一.四%,南方:零.五%

城市:一.一%,农村:零.八%

住院率:二零%,死亡率:四零%

急诊就诊率:一一.八-二一%心力衰竭地发生与发展是一个"行"过程,从左室功能受损（梗塞,炎症,毒与代谢障碍）到心衰地产生与恶化都持续展着,表现为左室行扩大与球形变伴收缩功能行降低（即左室重塑）,逐渐发展到心力衰竭,并使心衰不断展直到终末阶段。心衰地发展过程除神经内分泌地激活外,尚有多种细胞因子一起损害心肌细胞地活与功能,刺激心肌纤维化,促心肌细胞水重塑。治疗地目地不仅仅仅在于改善症状,更重视从无症状心功不全向症状心力衰竭转变过程地干预。二,什么是心力衰竭心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下,由于心脏收缩或舒张功能障碍,使心脏泵血不能满足全身组织代谢所需地临床综合征。任何原因地初始心肌损伤引起心肌结构与功能地变化,最后导致心室泵血功能低下地一种复杂地临床症状群,是各种心脏病地严重阶段。

心脏泵出地血液不能满足代谢需求或只能通过增高充盈压才能达到此目地地一种病理生理过程。三,心力衰竭地病因从病理生理基础而言,可分为:(一)原发心肌损害(心肌衰竭)一.节段或弥漫心肌损害:如心肌梗塞,心肌缺血,心肌炎,扩张型心肌病,肥厚心肌病与结缔组织疾病所致地心肌损害导致慢心肌衰竭。二.心肌原发或继发代谢障碍:维生素B一缺乏,糖尿病心肌病,心肌淀粉样变。(二)心力衰竭(泵衰竭,负荷过重)一.压力负荷过重:见于高血压,主动脉瓣狭窄,肺动脉高压,肺动脉瓣狭窄所致地收缩期阻抗增高地情况。二.容量负荷过重:(一)瓣膜返流病变:二闭,主闭,三闭。(二)心内外分流疾病:房缺,室缺,动脉导管未闭。(三)血循环加速:如甲亢,慢贫血,动静脉瘘。四,哪些情况下易发生心衰:(诱因)一.感染;二.心律失常(特别是房颤室上心动过速);三.血容量增加;四.精神负担:情绪激动,精神压力过重;五.心脏负荷加重:妊娠,分娩;六.合并甲亢,贫血,肺栓塞;七.气候急剧变化;八.治疗不当:如洋地黄毒,使用对心功能有抑制作用地药物,如β-受体阻滞剂,奎尼丁,异搏定。五,心力衰竭地临床类型(一)急与慢心力衰竭:

急心衰以左心衰为常见,发病急,常有诱因,主要表现为急肺水肿。

慢心衰呈慢通过以右心衰或全心衰常见,其间可有好转与急加重,大多伴有水钠潴留,内脏淤血与水肿。(二)按心力衰竭地发生部位:

一.左心衰:特征是肺淤血。

二.右心衰:特征是循环淤血。

三.全心衰:上述二者皆有。(三)按功能来分:

一.收缩心力衰竭:特点是心腔扩大,收缩末期容积增大,射血分数降低。

二.舒张心力衰竭:特点是舒张期心室充盈受损,心室舒张末期容积减少,心室压力地容积曲线向左上方移位。多见于高血压心脏病,冠心病,主动脉瓣狭窄,肥厚心肌病。

三.混合心力衰竭:收缩舒张发病例数六零%-七零%三零%-四零%心衰病程较长较短心衰症状多重心功Ⅲ-Ⅳ多轻心功Ⅱ-Ⅲ心脏扩大正常或稍大室壁正常增厚射血分数<四五%>五零%(四)隐与显心力衰竭:

一.隐心力衰竭(无症状心力衰竭):此时心肌细胞已存在或正在发生功能与(或)结构损害,并且伴有明显地心功不全地证据(器械或超声心动图检查提示),但临床上缺乏心功不全地表现。

二.显心力衰竭(有症状心力衰竭):心脏功能失代偿,并出现相应地症状与体征。(五)高心输出量心力衰竭:甲亢,组织缺血,重度贫血,动静脉瘘与脚气心脏病。由于静脉回流量均显著增加,致使心脏舒张期充盈过度,心输出量也相应增加。之后,由于心脏前负荷地长时间过重,或同时伴有心肌代谢地障碍,心脏不能搏出同静脉回流量相地血量,从而发生心力衰竭。此时地心输出量仍可高出正常,但对组织需求来讲已经处于低水。(六)难治心力衰竭:

指病情严重,经积极常规治疗后,心力衰竭仍不能得到控制地状态。六,心力衰竭地诊断（一）症状一.病因或(与)诱因下出现肺循环淤血地临床表现:呼吸困难:劳力呼吸困难-夜间阵发呼吸困难-端坐呼吸

咳嗽咳痰与咯血:干咳,劳力咳嗽,咳白色浆液泡沫痰或痰带血丝(肺泡与支气管粘膜淤血所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡所致)。二.心排量减少导致组织血液灌注不足地临床表现:疲乏无力,头昏失眠,尿少,皮肤苍白或紫绀,心动过速,血压或脉压降低。(心排量减少时常伴有外周阻力增高,故动脉压可正常但脉压减小)

三.脏器慢持续淤血水肿症状:食欲不振,恶心,呕吐,腹胀腹痛,夜尿增多或少尿。

(二)体征

一.原有心脏病地体征:出现心脏扩大,心率增快,心尖区舒张期奔马律,P二亢,两肺底湿罗音,如有支气管痉挛时可闻与干鸣或哮鸣音。部分病有替脉。

二.颈静脉充盈怒张,肝肿大与压痛,肝颈征+(心源肝硬化后此征不明显),低垂部位水肿-胸腹水(胸水:单侧时以右为主,双侧多见,腹水多在晚期出现),胸左缘Ⅲ-Ⅳ肋间可听到舒张期奔马律,三尖瓣区可闻与收缩期吹风样杂音。（三）检查心电图,X光胸片;二维与多普勒超声;核素心肌灌注显像;脑钠素,血常规,血生化;DSE七,心功不全地分级与评价(ACC/AHA二零零一版)Ⅰ级日常生活无心衰(疲劳,心悸,呼吸困难或心绞痛)Ⅱ级日常生活出现心衰症状,休息时可感舒服。Ⅲ级低于日常生活出现心衰症状,休息时尚感舒适。Ⅳ级休息时出现症状A期有心衰地高危因素,但无心脏地结构功能异常。B期已出现心脏结构异常,但从未有过心衰地症状与体征。C期有心脏地结构异常,现有或既往有心衰症状。D期晚期心衰。八,心衰地急诊治疗

包含病因治疗,诱因治疗,病生治疗。

主要体现在:吸氧,吗啡,强心,利尿,扩血管。

急加重期地抢救:纠正恶化地血流动力学障碍

改善症状

长期维持治疗:抑制心室重构

调节神经内分泌活

药物治疗心衰地目地:

一.减轻循环充血与水肿,改善全身灌注。

二.降低心肌氧耗,增加冠脉灌注。

三.维持合适地心率。

四.恢复压力感受器功能,逆转神经激素地激活。

五.恢复心脏大小,形状,促心脏与血管地修复。

六.提高与改善生活质量。

(二)心力衰竭地急诊药物应用针对急诊抢救过程,主要是血管扩张剂,强心剂,利尿剂地使用。针对长期对策:ACEI,β受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂,利尿剂地使用。一.血管扩张剂

血管扩张剂是急诊治疗充血心力衰竭地基础,也曾被视为是八零年代心衰研究地一座里程碑。近期疗效是肯定地,远期并不降低死亡率(硝酸酯类,ACEI除外)。主要地机制是:应用血管扩张剂扩张小动脉与小静脉,阻断心衰时地反馈机制,降低心脏前后负荷,增加心搏出量,减少心肌耗氧量,减轻肺淤血,改善学流动力学障碍。血管扩张剂地选用应根据病因,心脏解剖改变与外周阻力地大小,特别是血压地变化来决定选用何种二.洋地黄

已有二零零多年地应用历史,也走过了盛与衰地临床历程。二零世纪七零-八零年代曾受到部分医师地批判,甚至拒绝,认为它是一个具有极大毒特点地剧毒药物,用它治疗心衰受到冷落。但最近地研究证明:洋地黄仍然是治疗心力衰竭地良好药物,无论轻重均可受益。洋地黄类药物不仅仅仅具有正肌力地作用,更重要地是具有神经内分泌地调制作用,使异常地神经内分泌正常化后提高生活质量,延长寿命。作用机制抑制心衰细胞膜Na+/k+-ATP酶,使细胞内Na+水升高,,促Na+-Ca二+换,细胞内Ca二+提高,而发挥正肌力作用;抑制非心肌地Na+/k+-ATP酶,副感传入增加,使枢下达地感兴奋减弱;抑制肾脏Na+/k+-ATP酶,肾小管对Na+地重吸收减少,Na+向远曲下管转移,导致肾素分泌降低。洋地黄地使用要点:需要强调剂量地个体化:心衰越重,内环境越紊乱或老年,缺氧对洋地黄越敏感,越易毒。注意药物地联用与配伍:很多药物如奎尼丁,心律,异搏定,胺碘酮均可使其血药浓度升高。注意适应症:心衰合并房颤是其首选。对均匀心力衰竭(窦心率)应在使用袢利尿剂(速尿)与ACEI难以控制或患者不能耐受时使用。注意剂型地特殊:心率快时多选西地兰,不快时选毒K,肾功不好时选β-甲基地高辛零.一mg/天。三.非洋地黄类正肌力药物

目前总地疗效不尽意。它们地同特点是良好地近期血流动力学效应。长期应用后对心肌有一步损伤,高发致命心律失常或使心衰一步恶化。非洋地黄类正肌力药物地分类:

β-受体激动剂:多巴胺,多巴酚丁胺,普瑞特罗,皮布特罗;

磷酸二酯酶抑制剂:氨力农,米力农,威斯力农,乙马唑坦。

钙敏化药:匹莫（三）急左心衰地抢救

一,诊断要点

（一）突发地呼吸困难,焦虑不安,端坐呼吸。

（二）以间质肺水肿为主者,咳嗽无泡沫痰,听诊

哮鸣音伴细湿罗音。以肺泡水肿时则咳嗽频

繁,咯粉红色泡沫痰,双肺布满大水泡音伴哮鸣。

（三）心率增快,可有奔马律,原有心脏杂音变化。

（四）皮肤苍白,湿冷或紫绀,严重者出现血压下降,甚至休克。二,与非心源肺水肿地鉴别心源非心源病史基础心脏病史感染,毒,过敏末梢循环四肢冰冷四肢温暖奔马律有无颈静脉充盈有,常怒张无心电图缺血或梗死正常或窦速胸部X片沿肺门分布外周分布肺毛压>一八mmHg<一八mmHg三,急心源肺水肿处理:（一）一般治疗体位:取坐位,双腿下垂吸氧:流量六-八L/min,面罩SPO二>九五%消泡:氧气通过五零-七零%酒精湿化瓶吸入吸入二甲基硅油消泡剂吗啡:五-一零mg,皮下注射;（二）药物治疗

①立即舌下含服硝酸甘油零.四-零.六mg或

消心痛五-一零mg,五-一零min可重复,连续四次;

②如果SBP≥九零-一零零mmHg可静脉使用硝酸甘油或

其它硝酸酯类药。开始剂量零.三-零.五ug/kg.min。

③对硝酸酯类反应不迅速或由严重二尖瓣返流或

主动脉瓣返流或高血压所致者,可用硝普钠

零.一ug/kg.min,逐渐增加剂量,直至SBP最低限

八五-九零mmHg。或者酚妥拉明零.一mg/min开始,每

五-一零分钟调整一次,最大剂量为一.五-二.零mg/min。④立即速尿二零-八零mg静注。

⑤如果不是肺心病,无呼吸或代谢酸毒者,可用硫酸吗啡三-五mg静注或五-一零mg皮下注射,一五分钟后可重复。

⑥西地兰零.四mg+五%GS二零ml静注。

⑦排除二尖瓣狭窄者可用压宁定一二.五-二五mg静注,然后用一零零-四零零ug泵入。

⑧合并低血压