《康复评定技术》课件-第十章 协调与平衡功能评定技术

协调与平衡功能评定技术

第十章任务一认识协调功能1.具有安全意识，评定时能够注意保护患者，避免摔倒。2.具备科学的评定思维和客观准确的评定方法。1.掌握协调运动、协调运动障碍的概念,协调运动障碍的表现特征和非平衡协调性运动的检查方法及评分标准。2.熟悉协调的生理机制、协调功能评定的注意事项、平衡协调性运动的检查方法及评分标准;3.了解协调运动评定的目的、手的精细协调运动的评定。1.能运用非平衡协调性运动检查对常见的协调功能障碍患者进行评定。2.能说出常见协调功能障碍的类型及表现。知识目标素质目标能力目标任务一认识协调功能一、概述协调运动是指在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。协调运动主要分为两大类：大肌群参与的身体姿势保持、平衡等粗大运动（如翻身、坐、站、行走），小肌群实施的精细活动（如手指的灵活性、控制细小物品的能力等）。协调运动障碍是指以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动，是由于中枢神经系统不同部位（小脑、基底节、脊髓后索）的损伤所致，前庭迷路系统、本体感觉与视觉的异常也可造成协调运动障碍。任务一认识协调功能二、协调的生理机制（一）小脑小脑的主要功能是调节肌张力、维持身体的平衡和调节随意运动。任务一认识协调功能二、协调的生理机制（二）基底节基底节是位于大脑皮质深部的一组核团，在复杂的运动和姿势控制方面起着重要的作用，具体作用包括控制初始的、有规律的粗大随意运动。基底节也是维持肌张力的重要部位。任务一认识协调功能二、协调的生理机制（三）脊髓后索脊髓后索对运动的协调性和姿势的保持起着重要作用，脊髓后索收集肌肉、关节等的神经末梢传入的本体感觉信息并输入大脑，本体感觉信息主要包括姿势的感觉和运动觉。任务一认识协调功能三、常见的协调功能障碍（一）小脑共济失调小脑功能不全的症状以四肢与躯干协调运动失调为主，表现为四肢和躯干不能灵活、顺利而准确地完成动作。缺乏精细协调及对距离的判断力，可以影响步态、姿势和运动方式。患者对运动的速度、距离、力量不能准确估计而发生辨距不良、动作不稳，行走时两脚分开较宽、步态不规则、稳定性差。具体表现为：①辨距不良，对距离的判断力不好。②意向性震颤，震颤发生于随意运动时。③姿势性震颤，站立时身体前后摇摆。④轮替运动障碍，完成快速交替动作有困难。⑤动作节律：完成动作时不是一个平滑的动作，而是一连串运动成分，步行呈“S”或“Z”形状，类似醉酒步态。任务一认识协调功能三、常见的协调功能障碍（二）基底节共济失调基底节病变的患者一类主要表现为震颤，肌张力过高，随意运动减少，动作缓慢，面部表情呆板，如帕金森病；另一类表现为上肢和头面部不自主和无目的动作，这些动作类似随意运动中的一个片断，但肌张力低下，如舞蹈病。具体表现为：①静止性震颤，患者静止时出现“搓丸”样震颤，随着有目的的运动而减轻或消失。②运动不能，患者启动运动困难。③手足徐动，四肢、躯干、面部以外的部位出现缓慢的、不随意的扭曲运动。④偏身舞蹈症，一侧身体突然出现痉挛性的、有力的、无目的的鞭打样运动。⑤肌张力紊乱，肌张力出现从高到低的无规律变化。任务一认识协调功能三、常见的协调功能障碍（三）脊髓后索共济失调此类患者不能辨别肢体的位置和运动方向，行走时动作粗大，迈步不知远近、落地不知深浅、抬足过高、跨步宽大、踏地加重，行走时需要视觉补偿，总看着地走路，闭目或在暗处步行时易跌倒。具体表现为：①闭上眼睛或环境黑暗时，由于视觉反馈的减弱，增加了平衡紊乱，可见患者站立时身体摇晃倾斜，易跌倒。②步态异常，行走时两脚分开较宽，摇摆不定，步长不等，高抬腿，落地有声，走路看脚。③辨距不良，不能准确摆放四肢位置或不能触及某一特定物体，患者不用眼睛看就不能说出评定者在其皮肤上所写的文字。任务二协调功能的评定技术任务二协调功能的评定技术一、观察法（一）正常协调功能

正常协调功能的人群应具有以下特征：运动方式的多样性；具有良好的平衡反应能力；当固定身体的某一部位时,具有能使身体的其他部位完成平滑、顺畅运动的能力。任务二协调功能的评定技术一、观察法（二）观察内容

1.粗大协调运动观察受试者在各种体位和姿势下的启动和停止动作是否准确、运动是否平滑、顺畅,有无震颤。如让受试者从仰卧位翻身至俯卧位,或从仰卧位起身至侧坐位,然后进展至四点跪位、双膝跪位、单膝跪位、立位等。观察受试者的日常生活活动,并通过与健康人比较,判断受试者是否存在协调功能障碍。任务二协调功能的评定技术一、观察法（二）观察内容

2.精细协调运动主要对吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写等与上肢及手功能有关的日常生活活动进行观察。通过观察,可了解完成每项活动的技能水平(包括辅助的量和需要辅助的器械),活动中有否附加运动如震颤、晃动或不稳定,不协调运动的分布情况(近端/远端),完成一次活动所需要的时间,影响因素如增加或减少不协调运动的体位或情况以及安全水平等。任务二协调功能的评定技术二、非平衡性协调运动的评定(一)检查方法1.指鼻试验肩外展90°、肘关节伸展,屈肘用示指指尖指向鼻尖。检查时以不同的方向、速度、睁眼、闭眼重复进行,并双侧比较。指鼻试验任务二协调功能的评定技术二、非平衡性协调运动的评定(一)检查方法2.指指试验双侧肩关节外展90°、肘关节伸展,双上肢屈肘使双示指在中线互相接触，分别在睁眼、闭眼时进行。指指试验任务二协调功能的评定技术二、非平衡性协调运动的评定(一)检查方法3.交替指鼻和对指

患者用示指交替指自己的鼻尖和评定者的示指。评定者可变换位置来测试患者对变换距离、方向的应变能力。交替指鼻和对指任务二协调功能的评定技术二、非平衡性协调运动的评定(一)检查方法4.对指试验用拇指指尖连续逐一触及该手的其他指尖,可逐渐加快速度。5.粗大抓握手指从完全屈曲到完全伸展进行变换,可逐渐加快速度。6.轮替试验

上肢紧贴于体侧,屈肘90°,做快速反复的前臂旋前旋后交替动作,或以一侧手掌快速拍打对侧手背。轮替试验任务二协调功能的评定技术二、非平衡性协调运动的评定(一)检查方法7.反弹试验

上肢外展、屈肘,评定者握住患者前臂用力向伸肘方向牵拉,患者屈曲前臂进行对抗,评定者突然松手。正常情况下,屈肘的拮抗肌群(肱三头肌)将收缩而对运动进行校准,并制止肢体的过度运动。轮替试验任务二协调功能的评定技术二、非平衡性协调运动的评定(一)检查方法8.交替足跟至膝、足跟至足趾患者仰卧位,用一侧的足跟交替接触对侧的膝和踇趾。交替足跟至膝、足跟至足趾任务二协调功能的评定技术二、非平衡性协调运动的评定(一)检查方法9.跟膝胫试验患者仰卧位,用一侧的足跟沿对侧胫骨近端向远端滑动。跟膝胫试验任务二协调功能的评定技术二、非平衡性协调运动的评定(一)检查方法10.足趾触评定者手指患者仰卧位,用踇趾触及评定者手指。评定者通过变换手指的位置以评定患者变换方向、距离的情况和运动的力量。11.画线试验在纸上画出相距10cm的两条纵行的平行线。患者在平行线之间从左至右画一条横线使之与两纵线相交成直角。画线试验任务二协调功能的评定技术二、非平衡性协调运动的评定(一)检查方法12.振子试验令患者双上肢向前伸,手掌向下,然后闭上眼睛,嘱其在手部受到冲击时,尽量保持稳定,检查者突然用力叩击患者的腕部,使其上肢上下移动（图3-8-9）。正常人上肢迅速回复至初始位。振子试验任务二协调功能的评定技术二、非平衡性协调运动的评定(二)评定标准根据试验的完成情况也可进行分级评分,从而对协调运动障碍的程度进行量化。1分：不能完成活动。2分：重度障碍,仅能发起运动。运动无节律性,明显不稳定、摆动,可见无关的运动。3分：中度障碍,能完成指定的活动,但动作慢、笨拙、不稳定。在增加运动速度时,完成活动的节律更差。4分：轻度障碍,能完成指定的活动,但速度、技巧较正常稍差。5分：正常完成活动。任务二协调功能的评定技术三、平衡性协调运动的评定(一)检查方法1.立位保持与立位平衡(1)静态立位保持患者头部直立,面向前方,双足并拢,双上肢向前平伸,分别在睁眼和闭眼的两种情况下,保持站立姿势30s。评定者注意观察其身体晃动的程度和有无跌倒的倾向。闭眼时身体晃动明显,为闭眼难立征阳性(Romberg征阳性)。(2)静态立位平衡检查患者双足分开站立(两足间距20cm)和双足并拢站立,分别检测睁眼与闭眼时身体重心晃动的情况和站立所持续的时间。任务二协调功能的评定技术三、平衡性协调运动的评定(一)检查方法1.立位保持与立位平衡(3)立位平衡反应患者站立位,上肢向前方、侧方、后方上举时,观察躯干的运动情况。评定者用手推拉患者,检查调整反应和平衡反应,评定反应出现的时间、反应运动的正确性。反应时间延迟、运动的方向和幅度异常,说明平衡和协调运动功能障碍。(4)立位时身体侧方移动患者双足分离20cm保持静止站立时,评定者从侧方对其肩部或骨盆施加外力,使其身体重心向侧方移动达10cm处,并以此姿势保持数秒。观察运动的速度及达到目标点运动的正确性和运动开始后身体摇摆的情况。身体侧方移动对行走迈步时重心向支撑腿转移是十分重要的。任务二协调功能的评定技术三、平衡性协调运动的评定(一)检查方法1.立位保持与立位平衡(5)立位躯干屈伸时的协同运动正常的模式是躯干屈曲时,伴骨盆向后方移动(髋关节屈曲),膝关节伸展位,下肢稍向后方倾斜(足踝关节跖屈)；躯干伸展时,骨盆向前方移动(髋关节伸展),膝关节屈曲位,下肢向前方移动(足踝关节背屈),这是躯干运动伴身体重心移动的最低限度的必要条件。任务二协调功能的评定技术三、平衡性协调运动的评定(一)检查方法2.步行平衡协调的检查对于能够保持立位平衡协调的患者可进行步行平衡协调的检查。检查时要求患者直线行走2m,观察其身体摇摆情况或有无倾倒的现象。必要吋可在平行杠内行走,注意膝关节屈曲的发生或辅助下膝关节屈曲步行的情况,以及步行的中间位保持的稳定性等。也可以进行特殊要求的行走,如一侧足跟直接置于对侧足趾之前行走,沿着地板上所画的直线行走或按地板上已有的标记行走,或侧向走和倒退走、原地踏步、变换步行速度行走、步行时突然停下或起步、用足趾或足跟行走等各项协调性检查。任务二协调功能的评定技术三、平衡性协调运动的评定（二）评定标准根据运动情况可对平衡性协调运动进行评分。1分：不能活动。2分：能完成活动,但为保持平衡需要大量的身体接触加以防护。3分：能完成活动,但为保持平衡需要较少的身体接触加以防护。4分：能正常完成活动。任务二认识平衡功能1.具有安全意识，评定时能够注意保护患者，避免摔倒。2.具有科学严谨的精神，严格遵循操作流程。1.掌握平衡、平衡反应的概念；平衡分类；平衡的维持机制及评定方法。2.熟悉评定的目的和注意事项。3.了解仪器评定法。1.能运用观察法进行平衡功能评定。2.能运用Berg平衡量表进行平衡功能评定。知识目标素质目标能力目标任务一认识平衡功能一、概述平衡是指人体在不同环境和情况下保持身体各种姿势状态稳定的一种能力。人体保持平衡使自身处于一种稳定状态的能力，与人体重心的位置和人体支撑面的面积两方面有关。支撑面是指人体在各种体位下(卧、坐、站立、行走)所依靠的接触面,如站立时两足以及两足之间的面积即为支撑面,支撑面的大小、质地影响身体平衡。任务一认识平衡功能二、平衡功能的分类（一）静态平衡静态平衡又称Ⅰ级平衡，是指人体在无外力作用下维持某种固定姿势的能力,即人体或人体某一部位处于某种特定姿势,如坐或站等姿势时保持稳定状态的能力。静态平衡主要依赖于肌肉的等长收缩及关节两侧肌肉的协同收缩来完成。任务一认识平衡功能二、平衡功能的分类（二）动态平衡动态平衡是指在外力作用于人体或克服重力时，人体需要不断调整自己的姿势来维持新平衡的能力,主要依赖于肌肉的等张收缩来完成，如平衡板上的站立训练。动态平衡包括两个方面。任务一认识平衡功能二、平衡功能的分类（二）动态平衡1.自动动态平街又称Ⅱ级平衡，是指人体在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程,即人体在进行各种自主运动(如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动)时能够重新获得稳定状态的能力。任务一认识平衡功能二、平衡功能的分类（二）动态平衡2.他动动态平衡又称Ⅲ级平衡，是指人体在外力推动作用下调整姿势的过程。即人体对外界干扰(如推、拉等)产生反应时恢复稳定状态的能力。任务一认识平衡功能三、人体平衡的维持机制（一）感觉输入人体对身体所处位置与地球引力及周围环境关系的感知，有赖于视觉、躯体感觉、前庭功能的正常,适当的感觉输入,特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有重要作用。1.视觉系统2.躯体感觉3.前庭系统任务一认识平衡功能三、人体平衡的维持机制（二）中枢整合当体位和姿势变化时,为了判断人体重心的准确位置和支撑面的情况,中枢神经系统将三种感觉信息进行整合,迅速地判断何种感觉所提供的信息是有用的,何种感觉提供的信息是相互冲突的,并从中选择准确定位信息的感觉输入、放弃错误的感觉输入。任务一认识平衡功能三、人体平衡的维持机制（三）运动控制中枢神经系统对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令,运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化,调整身体重心而恢复平衡或建立新的平衡。当平衡发生变化时,人体可以通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变。1.踝调节机制2.髋调节机制3.跨步调节机制任务一认识平衡功能四、平衡反应(一)平衡反应的概念及意义平衡反应指平衡状态改变时，人体建立新平衡的过程。任务一认识平衡功能四、平衡反应(二)平衡反应的表现形式平衡反应主要包括身体仰卧位和俯卧位时的倾斜反应、坐位时头部和上肢的保护性伸展反应、立位时下肢及髋部跳跃反应。当人体突然受到外界刺激引起重心变化时,四肢和躯干会出现一种自主运动,以恢复重心到原有稳定状态。支撑面变化支撑面倾斜自前向后推自后向前推任务二平衡功能的评定技术任务二平衡功能的评定技术一、观察法（一）3级平衡评定常规3级平衡的评定包括坐位平衡的评定和立位平衡的评定。1.I级平衡具体方法：检查人员做好保护动作，嘱受试者分别保持静坐和静立姿态，观察受试者在无外力作用的情况下，身体保持平衡稳定在5分钟以上的能力。2.II级平衡具体方法：检查人员做好保护动作，嘱受试者分别在坐位和站立位的情况下自主运动，观察受试者弯腰、侧身、迈步、由坐到站或由站到坐等动作保持平衡稳定的能力。3.III级平衡具体方法：检查人员做好保护动作，嘱受试者分别保持静坐和静立姿态，不要告诉自己的目的和方法，然后检查人员突然发力，通过推、拉等方式使受试者身体重心发生改变，观察其迅速作出反应、重新调整重心使身体保持平衡稳定的能力。任务二平衡功能的评定技术一、观察法（二）平衡反应评定1.跪位平衡反应检查体位：受检者跪位。检查方法：检查者将受检者上肢向一侧牵拉，使之倾斜。阳性反应：受检者头部和躯干出现向中线的调整，被牵拉的一侧出现保护性反应，对侧上下肢伸展并外展。阴性反应：受检者头部和躯干未出现向中线的调整，被牵拉的一侧和对侧上下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反应。任务二平衡功能的评定技术一、观察法（二）平衡反应评定2.坐位平衡反应检查体位：受检者坐在椅子上。检查方法：检查者将患者上肢向一侧牵拉。阳性反应：患者头部和躯干出现向中线的调整，被牵拉的一侧出现保护性反应，对侧上下肢伸展并外展。阴性反应：患者头部和躯干未出现向中线的调整，被牵拉的一侧和对侧上下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反应。任务二平衡功能的评定技术一、观察法（二）平衡反应评定3.站立位平衡反应（1）Romberg征：双足并拢直立，维持30s，观察在睁、闭眼时身体摇摆的情况，又称“闭目直立检查法”。（2）单腿直立检查法：要求受试者单腿直立，双下肢交替进行，每一侧下肢必须重复5次，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，单次能维持30s为正常。（3）TandemRomberg试验：要求受试者两足一前一后、足尖接足跟直立，双前臂交叉于胸前，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，维持60s为正常，需重复进行4次，秒表记录。任务二平衡功能的评定技术一、观察法（二）平衡反应评定4.迈步反应检查体位：受检者站立位，检查者握住其上肢。检查方法：检查者向左、右、前、后方向推动受检者身体。阳性反应：为了保持平衡，受检者脚快速向侧方、前方、后方跨出一步，头部和躯干出现调整。阴性反应：受检者不能为保持平衡而快速跨步，头部和躯干不出现调整。任务二平衡功能的评定技术一、观察法（二）平衡反应评定5.活动评定在活动状态下能否保持平衡。例如，坐位、站立位时移动身体；在不同条件下行走，包括脚跟碰脚趾、足跟行走、足尖行走、走直线、侧方走、倒退走、走圆圈、绕过障碍物行走等。任务二平衡功能的评定技术二、量表法目前临床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表、Fugl-Meyer平衡量表等。1.Berg平衡量表的评定内容Berg平衡量表正式发表于1989年，最初用来预测老年患者跌倒的危险性，以后逐渐推广应用于多种伤病的平衡功能评定，评定内容包括