院前急救教案及讲稿

PAGEPAGE12临床学院教案及讲稿课程名称急救护理学年级授课专业教师职称授课方式大课学时2题目章节院外急救教材名称急危重症护理学作者周秀华出版社人民卫生出版社版次2005年8月第2版教学目的要求了解：1、院外急救人员应掌握的主要知识和技术2、院外急救的重要性3、院外急救的特点4、院外急救的任务5、急救指挥系统与网络化管理6、急救用品的配备熟悉：1、院外急救的原则2、院外急救伤员的分类掌握：1、院外急救的内容2、院外急救的护理教学难点1、院外急救的内容2、院外急救的护理3、现场伤员分类教学重点1、院外急救的内容2、院外急救的护理外语要求无教学方法手段多媒体教学 参考资料《急救护理学》难点分析和试题讲解《内科护理学》《外科护理学》教研室意见教学组长：教研室主任：年月日教学内容辅助手段时间分配院前急救首先介绍EMSS——急诊医疗服务体系（EmergencyMedicalServiceSystem,EMSS）包括院前救护、院内急诊科救治、危重症监护（ICU）和各专科的“生命绿色通道”为一体的完整体系即：院前救护负责现场急救和途中救护，急诊科和ICU负责院内救护，它既适合于平时的急诊医疗工作，也适合于大型灾害或意外事故的急救。该系统的组成部分既有各自的工作职责和任务，有相互密切联系，是一个有严密组织和统一指挥的急救网络。急诊医疗体系是随着社会的进步、人们对健康的需求以及各种突发性意外事故的增多，在我国得到了迅速发展，已被实践证明是有效的先进的急诊医疗服务结构，在抢救人们的生命方面发挥着越来越大的作用，是把急救医疗措施迅速地送到危重病人身边、送到发病现场，经过初步诊治处理，维护其基本生命，然后将病人安全转送到医院，为抢救生命和改善预后，争取了时间。一个完整的急诊医疗体系应包括：完善的通讯指挥系统、现场救护、有监测和急救装置的运输工具以及高水平的医院急诊服务和强化治疗，是一个有严密组织和统一指挥的急救网。专业的急救机构可以单独设置或挂靠医院，但它绝不类同与医院的功能，必须与城市消防、公安、交通等部门有密切的关系，救援业务互相渗透；通讯、计算机信息网络、救护车、船、飞机运输等也纳入了急救医学技术组织系统范畴。因此，以医学学科为基础，多种学科交叉相互渗透为特点的急救模式可望产生，急救社会化、结构网络化、工作现场化、知识普及化必将成为今后的发展趋势。院前急救是急诊医疗服务体系的重要组成部分。院前急救的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平，还与公民的自我保护意识、自救与互救能力密切相关。随着我国急救事业的发展，院前急救将越来越受到社会和医学界的重视。第一节院前急救概述一、院前急救的概念和重要性（一）院前急救的概念院前急救是指急、危、重伤病员进入医院以前的医疗救护。有广义和狭义之分，广义上讲是指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称。它既可以是医疗单位问讯后赶赴现场的救治活动和行为，也可以是经过心肺复苏等普及培训教育的红十字卫生员、司机、交通警察以及其他人的救治活动；狭义的院前救护则指有通讯、运输和医疗基本要素构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。广义与狭义的概念主要区别在与是否有公众参与。不管是广义也好狭义也好，院前救护主要包括四层含义：（1）病人发病地点在医院以外，急救的时间是在进入医院以前；（2）病人的病情危急严重，必须进行及时抢救；（3）院前急救是病人进入医院以前的救治，而不是救治的全过程；（4）经抢救的病人需要及时、安全地输送到医院进行延续、系统救治。（二）院前急救的重要性1.从医疗角度院前急救不是一般的出诊，而是采用先进的现代装备，迅速达到现场，实行综合救治措施。急救工作不再是被动的，而是快速地到达病人身边，从而结束了以往以运输为主的年代，进入了名副其实的院前急救时代。在急、危、重伤病员发病初期就给予及时、有效的现场救治，维持病人生命、防止再损伤、减轻痛苦，并快速地护送到医院进行进一步救治，为院内急救赢得时间和条件，挽救病人的生命和减少伤残、死亡率。现场抢救是急症病人能否获救并减少并发症的基本保证，而时间就是生命，这在现场急救中显得非常具体而突出。如心肌梗死有40%-50%病人因得不到现场救治，会在最初数小时内死亡；严重交通事故有2/3以上在发生事故得25分钟内可因得不到及时救治而死亡；严重创伤病人得预后80%决定于院前急救处理。世界卫生组织（WHO）统计资料表明，全世界每年的创伤病人，20%因创伤后没得到及时的现场救治而死亡；医学研究证明，心搏骤停患者抢救的最佳时间是4分钟，严重创伤伤员抢救的黄金时间是30分钟。如果没有院外急救争取到这关键的几分钟，院内设备再好，医生的医术再高明，病人也难以起死回生。2.从社会角度院外急救事业是一项社会公益事业，是建立在社会经济发展的基础之上，是整个城市、地区和国家应急防御功能的重要组成部分。随着交通事故、火灾、化学毒剂泄露和工伤等人为事故的不断增加，地震、洪水、台风等自然灾害的不断发生，往往会造成人类生存环境的破坏和人员的伤亡。这就需要一个协调的救援体系，包括医疗救护、消防、公安、交通等组成的城市应急防御体系共同救援，使灾害造成的损失及影响降到最低程度。同样，一个具有快速、有效功能的院外急救体系，可使人员的伤亡减少到最低限度。二、院前急救的特点（一）突发性院外急救往往是在人们预料之外的突然发生的灾害性事件中出现伤员或病员，有时是少数的，有时是成批的，有时是分散的，有时是集中的。常见伤病员多为垂危者，不仅只需在场人员参加急救，往往需要呼救场外更多的人参加急救。1976年7月28日凌晨3时多，唐山大地震，瞬间造成了当场24万多人震亡，有70佘万人受伤，其中重伤员16.4万人，平均每5个幸存的唐山人中就有一个重伤员。要使这么多的重伤员得到及时急救，所需要的人力、物力相当惊人，而且当时灾害造成的建筑物已经成了废墟，灾区所有机构瘫痪，卫生人员缺乏等等，因此急救、转运伤员的任务之艰巨就可想而知了。类似这种情况必须有外援。（二）紧迫性突发性灾害事故后，伤员的情况复杂的多，一人有两个以上器管同时受损的人多，病情垂危的人多，不论是伤员还是家属呼救心情都十分紧迫。心跳呼吸骤停6分钟，出现大小便失禁，昏迷，脑细胞发生不可逆转的损害。4分钟内开始心肺复苏可能有50%被救活。10分钟开始复苏者100%不能存活。因此，时间就是生命，必须分秒必争，将心跳、呼吸骤停者，采用复苏技术，从临危的边缘抢救回来，对大出血、骨折等病危者，用止血、固定抢救回来，否则，即会出现“失这毫厘，谬以千里”的严重错误。（三）艰难性艰难性是指灾害发生的伤病员种类多，伤情重，一个人身上可能有多个系统，多个器管同时受累，需要具有丰富的医学知识、过硬的技术才能完成急救任务。实际上常常是伤病员多，要求急，要求高与知识少的不适应局面。有的灾害虽然伤病员比较少，但常是突然紧急的情况下，甚至伤病员身边无人，更无专业卫生人员，只能依靠那些具有基础生命支持技术的过路人来提供帮助与急救。这种情况对学过医学的和受过训练或未受过训练有人们，都是一个难题。（四）灵活性院外急救常是在缺医少药的情况下进行的，常无齐备的抢救器材、药品和转动工具。因此，要机动灵活地在伤病员周围寻找代用品，修旧利废，就地取材获得冲洗消毒液、绷带、夹板、担架等；否则，就会丢掉抢收救时机，给伤病员造成更大灾难和不可挽救的恶果。（五）关键性医学急救包括院外急救，客观要求医疗技术培训，急救医药器材装备，特别是有关急救专业设备全面：医院急救应专业化，群众急救普及化，社区急救组织网络化，急救指挥系统应科学化。这些都是完成急救达标的关键性问题。三、院前急救的任务院前急救的任务主要有以下及格方面：（一）负责对呼救病人的院前急救这是主要和经常性的任务。要求做到一有呼救，救护人员立即出动（1—3分钟内离开医院），尽快或在规定时间内到达现场（5—10分钟内），根据病情进行有效、恰当的急救或现场监护，然后迅速安全地把病人送到合适的医院，作好急救情况介绍和交接工作。呼救病人一般分为几种类型：1.短时间内有生命危险的危重或急救病人目的在于挽救患者生命或维持其生命体征，如心肌梗塞、急性呼吸道梗阻、急性中毒、严重创伤、出血等病人，大约占呼救病人的10%—15%，其中需要就地进行心肺复苏抢救的特别危重病人<5%。2.病情紧急但短时间内尚无生命危险的病人现场急救处理目的在于稳定病情，减少病人在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生如骨折、急腹症、重症哮喘等病人，大约占呼救病人的85%—90%。（二）灾害或战争时对遇难者的院前救护灾害包括自然灾害和人灾害。对遇难者的急救除应做到平时急救要求外，还要注意与现场其它救灾系统如消防、公安、交通等部门密切配合，并注意救护者的自身安全。当有大批伤员时，需加强伤员分类和现场救护，根据不同情况合理分流和运送。（三）特殊任务时救护值班特殊任务是指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等。执行救护值班任务的急救系统处于一级战备状态，要求加强责任心、严防擅离职守。一旦发生以外，随时行动，快速处理。（四）通讯网络中心的枢纽任务通讯网络一般由三个方面构成。1.市民与急救中心（站）的联络；2.急救中心与所属分中心（站）、救护车、急救医院即EMMS内部的联络；3.中心（站）与上级领导、卫生行政部门和其他救灾系统的联络。在通讯网络结构中，急救中心（站）承担承上启下、沟通信息的枢纽任务。（五）急救知识的普及我们知道，院前急救的一个重要方面是现场急救，从呼救到医护人员抵达现场，要有一个反应时间。在这段时间里现场群众和伤病员的自救、互救将发挥重要的作用。因此，要开展公众性急救知识的普及教育，增强公民的急救意识和应急能力，使更多的人掌握急救技术，也就使我们前面所说的“急救社会化”。四、院外急救的原则院外急救总的任务是采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少伤病员的疾苦，降低致残率，减少病死率，为院内救治打好基础。院外救治必须遵循以下6条原则：（一）先复苏后固定如遇到心搏呼吸骤停又有骨折的患者，先行CPR技术，心跳呼吸恢复后，再固定骨折。（二）先止血后包扎对于大出血的病人，应立即用指压、止血带或药物等方法止血，然后再消毒包扎。（三）先重伤后轻伤特别是对那些没有呻吟的患者要更加引起重视。（四）急救与呼救并重遇到大批伤员急救时，如需要援助，应急救和呼救同时进行。（五）先救治后运送，搬运与医护一致过去抢救病人，多是先送后救，而耽误了抢救时机。现在把它颠倒过来，先救后送。要暂等并稳定伤情，并不是把伤员搁置不管，现场进行CPR、止血、包扎等重要而有价值的工作，同时要保证搬运与医护步调协调一致，以便密切观察病情。（这点书上说的很详细，同学们自己看以下P7—8）五、院外急救伤员的分类（一）现场伤员分类的意义现场伤员分类是保证加快伤病员救治和转送速度的一种有效组织手段。其主要目的是快速、准确地判断病情，掌握救治重点，确定救治和运送的次序。（二）现场伤员分类的要求和方法1.边抢救边分类分类工作是在特殊而紧急的情况下进行的，不能耽误抢救。2.指定专人承担分类工作很重要，应派经过训练、经验丰富、有组织能力的人员承担。3.分类依次进行分类应依先危后重，再轻后小（小伤势）的原则进行。4.分类应快速、准确、无误。（三）现场伤员分类的方法要抓住重点，以免耽误伤病员的抢救时机，判断一个伤员应在1—2分钟内完成。判断方法：一看、二摸、三测量。（检查呼吸、看气道是否通畅，然后查脉搏，检查眼睛、鼻子、耳朵有无外伤、出血；面部是潮红、苍白或青紫。仔细慎重地检查颈、胸、臂、腹部与下肢，是否有明显外伤、大出血、肿胀或畸形）（四）伤员分类及分类卡有两种：一种以现场处理时间先后为标准的分类；另一种是以伤病员病情轻重程度为标准的分类。两种分类方法既有区别又有联系，结合使用效果更好。在检伤分类的同时，要给伤病员挂上相应的病情分类卡，参加抢救的医护人员按分类卡片进行相应的处理。此卡由急救系统统一印制，卡片上应设计有：伤病员的姓名或编号、初步诊断、是否需要现场紧急处理，伤病员病情的轻重程度，用卡片的颜色来区别。卡片常挂在伤病员左胸的服衣上。红色：危重伤病员病伤严重，危急生命。黄色：中度伤病员严重、无危急生命。绿色：轻伤病员受伤较轻，可行走者。黑色：死亡伤病员（五）急救区的划分（1）收容区：伤病员集中区，在此挂上分类标签，并提供必要紧急复苏等。（2）急救区：用以接受红色和黄色标志的危重病人，在此做进一步抢救工作。（3）后送区：接受能自己行走或较轻的伤病员。（4）太平区：停放死亡者。六、急救指挥系统与网络化管理（）七、急救技术的应用（在CPCR和四大技术里讲）八、急救用品的配备（自学）第二节院前急救护理当意外发生或病人突患急病，救护人员赶赴现场，在救护中，护士将配合医生共同完成救护任务。主要护理工作包括：护理体检、急救护理措施实施、运转和途中监护。现场救护主要由三个步骤：1.初步识别即对已存在的或潜在的威胁病人生命和躯体的各种病情进行及时的连续临床鉴别，包括全面估计形势和迅速确定重点处理问题。是否潜在危险，比如发生火灾和爆炸的可能？病人目前状况怎样？有多少人受伤？谁的伤情最严重？与安静或意识不清的人相比，呻吟的最厉害的人可能时最不需要照顾的。（为什么？）2.评估病情现场急救对病人的病情进行连续的短期评估（除立即有生命、致残的威胁之外）包括对机体和行为症状的评估。因为它们与各种并发症或潜在的、基本的病变有关。例如对脑外伤的病人。3.稳定病情根据初步识别和病情评估，利用现有的器械在有限的时间内进行适当的治疗和护理，包括复苏技术、制止出血和安慰并陪伴病人。这些技术和处理方法对病人的进一步医疗或缓解症状都是必要的。怎样识别、评估、判断病情？下面学习护理体检。一、护理体检（一）护理体检方法护理体检的原则尽量不移动病人的身体，尤其对不能确定的创伤病人和心梗的病人。（为什么？）护理体检包括望、触、叩、听等基本物理检查，尤其侧重对生命体征变化的观察及可发现用护理方式解决的问题。通过四个步骤进行处理，分别是询问受伤史、症状（清醒状态）、注意到的体征和对伤者进行护理体检。1.病史“能告诉我怎么回事吗？”通过这个问题可以了解事情发生经过。如果伤病员清醒，能够做出回答，应该直接问他，但不要使伤者感到惊慌。当然，病史的询问务求简单明确，并且询问针对病人病情最关键之点。另外，也应该询问目击者或家属以获得更多的信息。可能的话，应该在现场寻找药瓶或血迹等以便使情况更加明确。2.症状症状是指病人的感觉与体会，包括疼痛、麻木、失去知觉、眩晕，恶心和颤抖、抽搐等。如果清醒病人问“哪儿不舒服？”可获得信息。如果病人处于昏迷状态，你就要用你的技术去诊断。3.体征“我看到了什么？”是利用自己的感觉、视觉、触觉、嗅觉去感知。检查伤病员的呼吸与脉搏，观察是否有严重的出血或体液丢失？观察躯体是否存在肿胀或畸形？（与对侧的肢体进行比较。）语言的表达能力以及病人对伤情或症状的耐受程度等。有些体征很明显，但有些体征必须经过仔细的检查才能发现。症状和体征，此乃是最有效、最省时的最初诊断手段。例如了解病人的神志是否清晰、有无头痛、呼吸是否窘迫、脉搏是否整齐有力或细速而不规则，皮肤和四肢末梢色泽是否红润或苍白、紫绀、是干燥还是湿冷。要获得这些症状和体征，往往是一望便知或是举手之劳。总之，危重病人的表现是护理诊断的主要依据，而护士对病人详细观察和检查最为重要。据此便可进行救护，并在救护过程中再作必要的进一步检查、进一步确诊，从而进行决定性的治疗和护理。（对急危重伤病人的症状和体征、尤其是和类创伤病人，应进行动态观察，必须严密注意病人重要生命体征的恶化）4.检查“我能检查到什么？”应迅速进行常规检查，从头沿着躯体到小腿和足。对急危重伤病人的检查务求简单扼要、突出重点。首先主要依靠望、触、叩、听等物理检查，发现危及生命的主要问题，也可以说检查的主要目的是为了挽救病人生命。在检查急危重伤病人的过程中必须树立挽救生命第一的观点，应强调边检查边救治，边救治边做进一步检查。分析才能了解。而矛盾之中的关键自然是当时能迅速危及病人生命的问题。为了便于记忆，二、护理要点在进行初步体检后，护士应协助医生对病人进行急救处理，并根据医嘱进行相应的治疗。常规的护理措施包括：（一）体位的安置在不影响急救处理的情况下，将病人放置成安全舒适的体位：平卧位头偏向一侧或屈膝侧卧位。这种体位可以使病人以最大程度地放松，且保持呼吸道通畅，防止误吸发生，尤其是在处理成批伤病员时，对轻症或重度不能照顾周全时，这种体位具有最大的安全性。（二）建立有效的静脉通路选用静脉留置针即保证液体快速通畅，又可以防止病人在躁动、改变体位和转运中滑脱。对抢救创伤出血、休克等危重病人十分有利，。（三）防差错事故院前急救工作紧张，医生只下达口头医嘱，护士必须执行“三清一核对”即：听清、问清、看清，并与医生核对药物名称、剂量、浓度，并注意药物配伍禁忌，严防差错事故发生。用过的安瓿应暂时保留，以便核对。（四）脱去病人衣服的技巧（自学）病人经上述护理准备后，为抢救和治疗提供了方便。此时，应迅速做初步处理，如给药、清创、加压包扎和止血等。目的是保全病人生命，防止病情恶化，预防后期感染和并发症。一旦病情允许，应迅速将病人转送至就近医院或专科医院接受继续治疗。三、转送与途中监护转运伤员的工具有很多种，书上有详细介绍，我们学习最常用的救护车转送。不同转运工具转送特点与途中护理担架转运伤员途中的护理汽车转运伤员途中的护理列车转运途中的护理飞机转运伤员的护理轮船转运伤员的护理与处置（一）担架搬运技巧担架是院前急救搬运伤病员中最常用的工具，其结构简单，轻便耐用。使用要求：尽量保持病人身体呈水平状态。行走时，病人的足在前，头在后（以便随时观察病情变化）。担架员的步调力求协调一致、平稳，防止前后左右摆动，上下颠簸而增加伤员痛苦。下楼梯时，前面抬担架者应将担架举高，时担架保持平衡。需特别注意：在狭窄的楼梯里搬运病人时，尤其时在拐弯处，要防止病人从担架上摔下来，引起严重后果或进一步损伤。救护车上多安装有滑行装置，使病人头在前，将担架放在轨道上滑入车内。如无此装置，救护人员应合力将担架抬起，保持头部稍高位而抬入救护车内；将担架抬下救护车时，救护人员要注意保护病人。如从轨道上滑行，要控制好速度，尽量保持担架平稳。（二）救护车运送注意事项院前急救的运输既要迅速又要注意安全，运输时应该时时想到病人的病情。运输过程中要特别注意以下事项：1.固定牢病人及病人的担架应固定牢，防止刹车时损伤病人。（有条件的急救车备有软式担架、充气式骨折固定担架或气垫等专用设备）2.体位病人在车内的体位应根据病情随时调整，一般以病人舒适、利于治疗、观察为主。（呕吐、昏迷病人头应偏向一侧，避免误吸）3.防损伤脊椎损伤病人下垫硬板，头部两侧用沙袋固定，防止车辆剧烈颠簸造成损伤加重。4.若病情变化，车辆行进中不能操作，应立即停车急救。（三）列车转运途中的护理特殊性要求：车厢做好病情轻重明显标志“四勤”：勤查体、勤询问、勤处理、勤巡回全面观察，重点监护：一看二摸三听常规：体位、导管、生活护理（四）飞机转运伤员的护理特点：优点：快速转运、平稳舒适缺点：氧分压下降、气压影响、晕机护理要点：对伤员：体位：头部朝机尾对工作人员：保持伤员气道清洁湿润、颅部受伤、昏迷者（五）轮船转运伤员的护理与处置特点优点：水路运输、平稳舒适缺点：噪音大、晕船护理要点伤员：体位、防止呕吐工作人员：注意安全、防止传染病的发生总之，院前急救的运送既要迅速又要安全，运送时应该时时想