急性缺血性卒中再灌注治疗指南（2024版）解读

急性缺血性卒中再灌注治疗指南（2024版）解读202X汇报人：XXX汇报时间：202XCatalogue目录1.指南背景与意义静脉溶栓治疗机械取栓治疗2.3.再灌注治疗的影像学评估4.再灌注治疗的持续质量改进5.指南背景与意义01202X卒中是我国乃至全球的主要死亡原因之一，具有高死亡率和高致残率的特点。我国每年约有200万卒中新发病例，其中缺血性卒中约占80%，给家庭和社会带来了巨大负担。急性缺血性卒中再灌注治疗可恢复脑血流，显著改善患者的神经功能残疾。卒中高发病率与危害自1996年美国FDA批准阿替普酶以来，静脉溶栓治疗已成为急性缺血性卒中的主要治疗手段。随着研究的深入，替奈普酶、瑞替普酶、重组人尿激酶原等新型溶栓药物也显示出良好的临床应用前景。再灌注治疗的发展历程《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024》为急性缺血性卒中的治疗提供了最新的指导和建议，有助于优化治疗策略，提高治疗有效性和安全性，改善患者预后。指南的发布对于实现再灌注治疗国家行动2030年目标奠定坚实基础。指南发布的意义卒中现状与再灌注治疗的重要性指南内容概述专家讨论与分级推荐证据检索与分析指南概述了静脉溶栓和机械取栓的筛选标准，汇总了不同溶栓药物选择的证据，还形成了静脉溶栓与机械取栓绿色通道流程图。指南编写组对MEDLINE数据库中急性缺血性卒中再灌注治疗领域的研究进行检索（检索时间截至2024年9月30日），分析总结形成临床证据。邀请我国卒中领域相关专家，对现有证据进行广泛讨论，依据《中国卒中学会指南制定指导手册》中的推荐分类和证据级别体系对证据进行分级，形成分级推荐意见。指南制定过程与方法静脉溶栓治疗02202X溶栓药物的选择与推荐无论年龄，在已知发病后4.5h内可开始治疗，均应考虑使用替奈普酶或阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。急性缺血性卒中患者如NIHSS评分≥4分，无论年龄，在已知发病后4.5h内可开始治疗，可以考虑使用瑞替普酶或rhPro-UK进行静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。溶栓治疗的获益与风险静脉溶栓治疗可显著提高再灌注率，改善患者神经功能，但同时也存在出血转化等风险。特殊人群的溶栓治疗对于轻型卒中患者，静脉溶栓治疗同样有效，但需根据具体情况权衡获益与风险。010203发病4.5小时内静脉溶栓治疗灌注成像不匹配可以量化缺血半暗带组织，并识别出发病4.5h后仍可能从静脉溶栓中获益的缺血性卒中患者。对于发病时间明确为4.5～9h，NIHSS评分4～26分，且存在CT或MRI上梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，推荐对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。灌注成像指导的溶栓治疗对于醒后或距最后正常时间已超过4.5h，MRI检查提示DWI-FLAIR不匹配的缺血性卒中患者，推荐对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于醒后且在从睡眠中点起时间在9h内，NIHSS评分4～26分，CT或MRI检查提示存在梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，推荐对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。醒后卒中与发病时间不明卒中的溶栓治疗对于NIHSS评分≥6分、发病时间4.5～24h内，前循环LVO且灌注成像提示梗死核心/低灌注不匹配，但无法进行机械取栓的急性缺血性卒中患者，推荐使用替奈普酶0.25mg/kg进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。替奈普酶在超时间窗溶栓中的应用发病4.5～24小时内静脉溶栓治疗机械取栓治疗03202X对于发病6h内的前循环LVO（包括颈内动脉颅内段和大脑中动脉近端闭塞）患者，机械取栓后3个月功能结局（mRS评分0～2分的比例）优于最佳药物治疗。DEFUSE3研究发现，对于发病6～16h的近端大脑中动脉或颈内动脉闭塞，且存在缺血半暗带的缺血性卒中患者，机械取栓的3个月良好功能结局（mRS评分0～2分）率优于最佳药物治疗。机械取栓的适应证与疗效机械取栓技术不断发展，包括血管内取栓器械的改进和操作流程的优化，提高了再通率和安全性。机械取栓的技术与流程对于后循环LVO所致的急性缺血性卒中患者，机械取栓同样有效，但需根据具体情况选择合适的治疗策略。特殊情况下的机械取栓发病24小时内机械取栓治疗机械取栓与静脉溶栓的联合治疗对于计划机械取栓前已证实存在LVO的患者，在发病后4.5h内给予替奈普酶治疗（0.25mg/kg），相比阿替普酶治疗，3个月时具有更好的功能结局（mRS评分中位数更低），且两种治疗的安全性结局差异无统计学意义。机械取栓与直接取栓的比较直接机械取栓在改善患者3个月功能结局（mRS评分0～2分的比例）方面不劣于桥接治疗，但其他RCT未发现阳性结果。机械取栓的预后与影响因素机械取栓的预后受多种因素影响，包括患者的年龄、病情严重程度、血管再通时间等。机械取栓与其他治疗的比较与联合再灌注治疗的影像学评估04202X影像学评估可帮助确定缺血核心体积、缺血半暗带的存在与否，以及血管闭塞的位置和程度，为再灌注治疗的决策提供重要依据。影像学评估的目的与意义常用的影像学技术包括CT平扫、CT血管成像（CTA）、CT灌注成像（CTP）、MRI弥散加权成像（DWI）等。常用影像学技术与方法影像学评估的标准化和规范化对于提高诊断准确性和治疗效果至关重要。影像学评估的标准化与规范化影像学在再灌注治疗中的作用新型影像学技术的应用随着技术的发展，一些新型影像学技术如人工智能辅助影像分析等逐渐应用于临床，提高了影像学评估的效率和准确性。影像学评估在超时间窗治疗中的应用影像学评估在超时间窗再灌注治疗中的应用越来越受到重视，通过灌注成像等技术可筛选出可能从超时间窗治疗中获益的患者。影像学评估的局限性与挑战影像学评估仍存在一些局限性，如对某些特殊类型卒中的诊断准确性不足等，需要进一步研究和改进。影像学评估的最新进展与应用再灌注治疗的持续质量改进05202X01缺血性卒中再灌注治疗的医疗质量改进核心在于提升再灌注治疗率和缩短院内救治时间。再灌注治疗质量改进的核心02提高再灌注治疗率和缩短院内救治时间可显著改善患者的临床结局，降低致残率和死亡率。质量改进的目标与意义03目前再灌注治疗的质量改进仍面临一些挑战，如部分医疗机构的再灌注治疗率较低，院内救治时间较长等。质量改进的现状与挑战质量改进的重要性与目标基于数据库的持续监测与反馈针对缺血性卒中再灌注治疗救治流程建立基于数据库的持续监测和反馈是质量改进的重要工具（Ⅱa类推荐，B级证据）。多学科协作与团队建设强调多学科协作的重要性，提倡建立以神经内科、急诊科、影像科、检验科等多学科紧密合作的救治团队。质量改进的持续性与动态性质量改进是一个持续的过程，需要不断评估和调整改进措施，以适应不断变化的临床需求。质量改进的措施与方法质量改进的评估指标与方法质量改进的评估指标包括再灌注治疗率、院内救治时间、患者临床结局等。质量改进需要不断优化和完善，