无创呼吸机通气模式介绍及临床应用

无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气

机械通气就是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来改变、控制、替代自主呼吸运动的一种通气方式狭义的呼吸功能分为：通气部分和换气部分通气----替代换气----影响无创机械通气（NoninvasiveVentilation）:

是相对于有创机械通气而言，指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气.

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ResMed2005SeptemberNurfürinternenGebrauch©WEINMANNGERÄTEFÜRMEDIZINGMBH+CO.KG最早的无创呼吸机负压呼吸机(“铁肺”)1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用1949–1950年 Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%NurfürinternenGebrauch©WEINMANNGERÄTEFÜRMEDIZINGMBH+CO.KGTheironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.最早的无创呼吸机6VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来第一台正压无创呼吸机现代无创机械通气（NoninvasiveVentilation）:

目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气。7VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September8VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September无创通气明显益处非创伤性感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管几率治疗时痛苦小，患者及家属易于接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间9VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September无创通气的临床治疗益处常见的通气模式CPAP:持续气道正压通气模式有创通气的PEEPS：自主呼吸模式约等于有创通气的PSV模式ST：自主呼吸/时间控制约等于有创通气的PSV＋F模式T：时间控制通气约等于有创通气的PCV模式病人呼吸机SpontaneousTriggering/AssistSpontaneousTimed/AssistControlTimedtriggering/controlledCPAP:持续气道正压通气模式CPAP双水平的EPAP有创呼吸机的PEEP整个通气过程按照设定的目标压力水平工作主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿优点、缺点恒定目标治疗压力病人吸气S(自主呼吸模式):压力时间患者吸气触发S模式S模式ST(自主呼吸/时间控制)该模式是以病人自主触发呼吸为主，后备时间控制为辅。医院中最为常用的无创模式优点、缺点STT患者吸气触发患者呼气触发取决于呼吸频率T(时间控制通气)：完全依据机器的设定值进行工作使用的几率很小TT15VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September双水平无创呼吸机的支持压力（PS）PS压力支持是指在病人吸气的过程中呼吸机对其帮助的压力大小同一个病人，PS压力支持越大其获得的潮气量也越大常规认为PS的数值一般要大于6cmH2O，睡眠暂停疾病患者例外PS数值的计算=IPAP-EPAPIPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS16VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September患者可能吸入的潮气量估算潮气量=病人努力+支持压力（PS）-弹性阻力—气道阻力

VT=Effort+PS-Rels-Rres无创呼吸机的潮气量监测一般为估算数值，仅做为临床的参照使用什么是IPAP(吸气相气道正压)?IPAP代表吸气相输出的压力，是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力。

作用：IPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，产生的潮气量和分钟通气量越大，对CO2的排除和氧合作用越大。TTIPAP大小官方指南提示IPAP从4-8cmH2O开始调起，IPAP常用范围8-25cmH2O。IPAP应逐渐升高，使病人能够适应（尤其是首次接受无创通气的病人），直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平：①临床症状缓解，呼吸困难减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参与减少；②通气和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低；③没有出现明显的副作用如心血管系统抑制，血压下降、心率加快等。当IPAP超过25cmH2O时，可能导致胃肠胀气或其他副作用。注意：需不需要增大通气量有无肺大泡不同的疾病、不同的时期

怎样调节IPAP?什么是EPAP(呼气相气道正压)?EPAP是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送的低相压力。作用：EPAP相当于PEEP。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，Ⅰ型呼衰）；恰当的EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的EPAP抑制心血管系统（心率加快，血压下降）；采用PEEPi的80%值的EPAP可以对抗内源性PEEP(COPD和哮喘患者）。TTEPAP大小中华医学会官方指南提示EPAP从2-4cmH2O开始调起，EPAP常用范围4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）可以达到4-12cmH2O。EPAP表示呼气相输出的压力和流速,该值越高，呼气相对面罩和管路里的CO2清除越干净，重复呼吸越少。一般EPAP达到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。怎样调节EPAP?在T模式（相当于压力控制通气）下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率，按照正常呼吸频率设定：12-20次/分。因为是控制通气模式。但是无创通气患者都存在自主呼吸，所以该模式很少使用。在S/T模式下，设定的呼吸频率为后备的频率，相当于A/C(辅助/控制）模式，后备呼吸频率为了保证最低通气需要。中华医学会重症医学分会指南建议10-20次/分，一般可设定为15次/分，可以根据该患者最低通气需要调整。MaxI:E（最大吸呼比）：其大小取决于最大吸气时间（TiMax）的和后备呼吸频率（RespiratoryRate）的设置。怎样调节呼吸频率?TiControlTM吸气时间窗控制技术TiMax:限定最大的吸气时间长度，保证了COPD患者（需要较长吸气时间）或出现大量的漏气时机器也能进行呼气切换TiMin:防止限制性疾病患者出现过早通气切换适于病情：重度呼吸肌无力、限制性通气、肺气体弥散功能较差。注意：COPD患者IPAPMin尽量设定为最小；怎样设定最长吸气时间（IPAPMax）和最短吸气时间（IPAPMin）限制方法一：根据自主呼吸频率和疾病类型，在表格中查出设定参考值方法二：也可以先将IPAPMax调大，IPAPMin调小，观测患者实际的吸气时间数值，用该数值加0.2－0.5秒作为IPAPMax，减去0.2秒作为IPAPMin注意：病人的呼吸频率和吸气时间会随病情发展发生改变，需要及时的进行新的设定IPAPMAX和IPAPMIN设定10次“人－机同步性提示窗”技术前10次吸气条柱当前呼吸状况压力实时条柱Ti的设定值及监测值怎样调节上升斜率/上升时间?上升时间300ms上升时间150ms是指吸气开始后气道压力从EPAP水平上升到IPAP水平需要的时间。该数值越小（上升时间越短），呼吸机的供气流速越高。调节范围=Min，(90)–900ms，单位：ms=毫秒作用：主要是调节患者舒适度（同步性），或为特定病情（需要较高/较低供气流速）的治疗修改Trigger（吸气触发）原则：在不要出现误触发的前提下，吸气触发敏感度(TRIGGER)越高越好，患者的触发功做功少、同步性好High: VerysensitiveMed: DefaultLow: LesssensitiveHigh: 2.5L/minMed: 4.5L/minLow: 7.5L/min(±0.5L/min)注意：设定时应考虑到是否连接使用了氧气输入LowMediumHighCycle（呼气触发）COPD患者需要设定高的呼气灵敏度HIGH；正常肺力学（顺应性、阻力差异）的患者设定为中等值MED;ARDS/肺纤维化患者需要较低的呼气灵敏度LOW。High: 33%ofpeakinspiratoryflowMed: 25%Low: 18%LowMediumHighCOPDpatientNeedsahigherExpThresholdARDSpatientNeedsalowerExpThreshold不同类型的病人（顺应性、阻力差异）需要不同的呼气灵敏度，以达到临床治疗效果和避免副作用无创通气的实施标准与适应证实行无创通气的条件、禁忌症、适应症29VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September30VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September神志清楚，合作治疗(二氧化碳储留除外)无需气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤合适的鼻/面罩实行无创通气的基本条件－患者31VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、无禁忌证者无创通气的适应证32VPAPIIIEnhanced©

ResMed2005September无创通气的禁忌症呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳）面部创伤/术后/畸形误吸的可能性极高不合作二、那些疾病需要使用无创通气？COPD急性加重（AECOPD)急性心源性肺水肿免疫抑制患者：AIDS或器官移植后胸廓、脊柱疾病、肺纤维化神经-肌肉疾病有创通气辅助脱机低氧呼吸衰竭、ARDS早期手术后呼吸衰竭慢性终末期疾病伴呼吸衰竭哮喘急性发作慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治

------中国专家共识(2014年修订版)AECOPD患者并发呼吸衰竭时机械通气的临床应用目的：(1)纠正严重的低氧血症，增加PaOz，使SaO：>90％，改善重要脏器的氧供应；(2)治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复PaCO。至正常范围；(3)缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状；(4)纠正呼吸肌群的疲劳；(5)降低全身或心肌的氧耗量：当AECOPD患者因呼吸困难，呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动、损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，此时应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治

------中国专家共识(2014年修订版)

NIV的适应证：至少符合以下1个条件呼吸性酸中毒(动脉血pH≤7．35和／或PaCOz>45mmHg)严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳呼吸功增加(例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动；或者肋间隙肌群收缩)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治

------中国专家共识(2014年修订版)NIV的相对禁忌证呼吸停止或呼吸明显抑制心血管系统不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)精神状态改变，不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治

------中国专家共识(2014年修订版)无创呼吸机与患者的连接：连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大，面罩的合理选择是决定NIV成败的关键。

因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治

------中国专家共识(2014年修订版)．通气模式的选择与参数调节：……压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式)，其中以双水平正压通气模式最为常用参数调节采取适应性调节方式：呼气相压力(EPAP)从2～4cmH：O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力(IPAP)从4～8cmH：O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治

------中国专家共识(2014年修订版)NIV治疗AECOPD时的监测内容。一般生命体征：一般神态、神志改变等。呼吸系统：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等。循环系统：心率、心律和血压等。通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。血气和血氧饱和度：SpOz、pH、PaCOz、PaOz等。痰液引流：必须严密关注患者排痰能力，依据病情及痰量，定时去除面罩，进行痰液引流，鼓励咳痰。不良反应：胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治

------中国专家共识(2014年修订版)AECOPD患者有创通气指证不能耐受NIV或NIV治疗失败(或不适合NIV)呼吸或心跳停止呼吸停止伴有意识丧失精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制严重误吸长期不能排出呼吸道的分泌物心率<50次／min，伴有意识丧失严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应严重的室性心律失常威胁生命的低氧血症，不能耐受NIV无创正压通气临床应用专家共识

中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组

《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会

免疫功能受损合并呼吸衰竭

免疫功能受患者，如：恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关件肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。如果NPPV能够减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死牢有蚕要意义。此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血舒膜通透性增离和肺水肿为主，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供相对有利的条件。NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创通气低。随机前瞻对照研究结果显示，尽管总病死率仍较高，但与有创通气相比，NPPV可以减少气管插管率，降低病死率，缩短入住ICU时间。无创正压通气临床应用专家共识

中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组

《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会推荐意见：

对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。神经—肌肉疾病的机械通气治疗

《机械通气治疗与脱机策略》赵锋陈玉成机械通气的原则：及早进行机械通气机械通气的指针：1、潮气量（vt）＜5ml/kg2、呼吸频率（RR）＞30-40次/min3、肺活量（VC）＜15ml/kg4、最大吸气压（MIP）＞-25cmH2O5、出现低氧血症和高碳酸血症神经—肌肉疾病的机械通气治疗

《机械通气治疗与脱机策略》赵锋陈玉成一、中枢神经疾病功能性：镇静催眠剂过量、麻醉药过量、农药中毒等器质性：脑血管疾病、脑外伤、脑炎、脑肿瘤等导致的中枢性呼吸衰竭多发病急，患者无自主呼吸或自主呼吸微弱，咳嗽反射减弱或消失气道分泌物排出受限----有创机械通气神经—肌肉疾病的机械通气治疗

《机械通气治疗与脱机策略》赵锋陈玉成二、周围神经或肌肉疾病脊髓运动神经元或周围神经系统病变：格林-巴利综合征、运动神经元病、多发性神经根炎、脊髓侧索硬化症等神经—肌肉接头病变：重症肌无力、有机磷农药中毒、肌松剂过量或中毒等肌肉疾病：多发性肌炎或皮肌炎、进行性肌营养不良等，低钾血症、高钾血症、低镁血症等上述疾病导致呼吸肌收缩力下降、呼吸运动减弱、肺泡通气量减少而发生呼吸衰竭，首选无创机械通气！慢性期或需长期治疗的患者亦首选无创机械通气！ARDS的机械通气治疗

---------《机械通气治疗与脱机策略》赵锋陈玉成ARDS机械通气的指针目前尚无统一标准。临床上普遍认为一旦患者被诊断为ARDS,即应尽早进行机械通气治疗。但患者被诊断为ARDS时，肺部病变多已发展到一定阶段，而在早期常因症状不典型和对ARDS认识不足而被忽视。因此若存在以下情况时，宜高度怀疑ARDS被并实施机械通气治疗1、FiO2＞50%而PaO2＜60mmHg并排除急性肺栓塞和心源性肺水肿。2、PaO2＞60mmHg而PaCO2＞45mmHg或PH＜7.3，提示患者存在气道分泌物阻塞或呼吸肌疲劳。3、PaO2＞60mmHg而在氧疗过程中PaO2急剧下降，经提高FiO2后PaO2仍未上升。ARDS的机械通气治疗

---------《机械通气治疗与脱机策略》赵锋陈玉成无创正压通气（NPPV）非感染因素引起的ARDS，一般发病时间短、病情较轻，致病因素容易解除，且患者对（鼻）面罩的耐受性较好，能间断停机，经短时间机械通气后多可迅速好转------可选择NPPV

由感染性因素引起者，发病时间较长、病情较重，控制感染和机械通气需时较长，患者恢复较慢，-------建立人工气道机械通气

心源性肺水肿的机械通气治疗

-----朱蕾《临床呼吸生理学》存在的误区传统观念副作用：减少回心血量—减少CO---降低血压----抑制心功能把急性心肌梗死、低血压作为机械通气禁忌症被动使用：常规氧疗难以纠正才上，但这时多数患者已出现严重的循环功能障碍和多脏器损伤，尽管低氧血症可一过性改善，也常不能改善预后通气不足：加重肺水肿和左心功能不全但容易被忽视

提倡：“及早”“主动”应用！特别是呼吸代偿明显、低氧血症有加重趋势的患者首选无创机械通气！心源性肺水肿的机械通气治疗

-----朱蕾《临床呼吸生理学》作用机制一、改善气体交换和呼吸困难1、增加肺泡内压和肺间质的静水压有利于肺泡和肺间质的液体回流入血管

2、增大跨肺压扩张陷闭的肺泡

3、扩大患者的吸气用力，缓解呼吸肌肉疲劳降低耗氧量二、改善心功能

1、增加心输出量改善血压，降低左心室后负荷右心室前负荷（忌压力过大）

2、改善心肌缺血，可用于左心功能不全也可用于心梗伴血压下降的患者心源性肺水肿的机械通气治疗

-----朱蕾《临床呼吸生理学》建立人工气道的指针1、严重心律失常2、严重低氧血症3、出现高碳酸血症4、严重的合并症。注意事项：1、忌压力过大。若低氧血症和临床症状明显改善，应降低治疗压力2、有基础心脏疾病的患者不能突然撤机。易导致心脏负荷增加再次诱发心衰和呼衰3、CPAP小于10厘米水柱无害大于15厘米水柱有害ST:慢性心功能不全的机械通气治疗

-----朱蕾《临床呼吸生理学》可提高CHF患者的心率变异性，改善CHF的预后心房纤颤慎用CHF+OSASH的患者用CPAP治疗与对照组比较：三个月后CO有显著升高（p=0.019）。CHF+CSAS的患者用ST治疗与对照组比较:2.2年死亡率或需心脏移植的比例明显下降

重症哮喘急性发作期的机械通气治疗

--------《机械通气治疗与脱机策略》赵锋陈玉成策略：1、控制性低通气量通气策略潮气量（6-8ml/kg）2、允许性高碳酸血症策略

PaCO2稍高于正常和一定程度酸中毒

因为:机械通