基础护理病情观察兴安课件

基础护理病情观察兴安职业技术学院

概述“护士是医生的哨兵，是战斗中的侦察兵，可以发现敌情，防患于未然”

——张中南教授概述概述我们需要跑的更快更远

病情观察病情观察是医护人员对病人的病史和现状进行全面系统了解、对病情作出综合判断，是一种有意识的、审慎的、连续的过程，是医护人员临床工作的重要内容之一。病情观察病情观察全面及时准确诊断预防并发症治疗护理直接视诊叩诊触诊听诊听诊病情观察直接观察法间接观察法病情观察间接是指利用嗅觉来辨别病人的各种气味，以判断其健康状况关系的一种检查方法。病人的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。一般状况-发育与体型头部长度为身高的1/7~1/8胸围胸围约为身高的1/2双上肢展开的长度约等于身高坐高约等于下肢的长度体型①均称型（正力型）②瘦长型（无力型）③矮胖型（超力型）饮食与营养状态饮食在疾病治疗护理中占重要地位，并对疾病的诊断、治疗发挥一定的作用，因此应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛发、指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度与转归的重要指标之一。临床上一般将营养状态分为良好、中等和不良三个等级。面容与表情临床上常见的典型面容有：急性病容：表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹等，一般见于急性感染疾病，如肺炎球菌肺炎的病人；慢性病容：表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等病人；二尖瓣面容：表现为双颊紫红、口唇发绀，一般见于风湿性心脏病病人；贫血面容：表现为面色苍白、唇舌及结膜色淡、表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血病人。体位自主体位：身体活动自如，不受限制；被动体位：昏迷或极度衰竭；被迫体位：胆石症、肠绞痛的病人，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁姿势与步态健康成人躯干端正，肢体动作灵活自如。患病时可以出现特殊的姿势。腹痛时病人常捧腹而行；腰部扭伤身体的活动受限，病人保持特定的姿势。常见的异常步态有：蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、剪刀步态、慌张步态、间歇性跛行和保护性跛行等。皮肤与黏膜贫血病人，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病病人皮肤发红；休克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退症者，皮肤弹性差；心源性水肿病人，可表现为下肢和全身水肿；肾源性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。呕吐时间：妊娠呕吐常发生在清晨；幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。方式：喷射性呕吐，不伴恶心，常见于脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等颅内压升高的病人；消化道疾病引起的呕吐为反射性呕吐。性状：一般呕吐物含有食物和消化液。伴随症状：呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤，常提示前庭功能障碍。睡眠与排泄物注意观察睡眠型态、时间，有无难以人睡、失眠、梦游或睡眠中易醒等现象。排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等生命体征-体温体温突然升高多见于急性感染；持续高热或超高热提示病情严重；体温过低多见于休克或重度衰竭的病人；体温持续不升提示病情危重。脉搏和呼吸脉搏：缓脉、速脉、期前收缩、脉搏短细、细脉、奇脉等表示病情发生变化。呼吸：注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音等是否正常，若出现叹息样呼吸、点头呼吸、潮式呼吸、毕奥呼吸等提病情危重。血压收缩压持续≥180mmHg和（或）舒张压持续≥110mmHg表示病人为重度高血压，可能出现脑出血；收缩压持续≤80mmHg或脉压≤20mmHg多见于休克。中心静脉压中心静脉压（centralvenouspressure）正常值：5~12cmH20；小于2-5cmH20表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于15~20cmH20表示右心功能不全。瞳孔正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为2~5mm，平均3~4mm。瞳孔瞳孔缩小（﹤2mm）﹤1mm——针尖样瞳孔单侧：同侧小脑幕裂孔疝早期双侧：有机磷农药、吗啡、氯丙嗪中毒瞳孔变大（﹥5mm）见于阿托品药物反应、颅内压增高及频死状态表现。瞳孔两侧瞳孔不等大提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等案例分析病人，男，64岁，因脑外伤急诊入院。查体：T37℃、P76次/分、R20次、BP110/70mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。次晨查体：P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。1.病人病情发生了什么变化？2.护士应从哪些方面进行病情观察？自理能力自理能力完全依赖自理协助ADL量表行走进食卫生如厕上下床特殊检查和治疗后的观察倾听病人的主诉，防止并发症的发生。冠状动脉造影后应根据穿刺位置对病人的局部止血情况进行观察。应注意观察引流液的性质、颜色、量等；观察引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象；引流袋（瓶）的位置等。锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意观察有无胸闷或呼吸困难；吸氧病人应注意观察缺氧症状改善情况等。特殊药物治疗病人的观察药物治疗是临床常用的治疗方法。护士应注意观察其疗效、不良反应及毒性反应。如服用降压药的病人应注意血压的变化。应用止痛药时，应注意病人疼痛的规律和性质，用药后的效果；如果药物具有成瘾性还应注意使用的间隔时间等。心理状态应从病人对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察和判断其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常状态，是否出现记忆力减退、思维混乱、