TCHIA 53.11-2024 心肌梗死电子病历数据集标准 第11部分：出院小结

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA53.11-202411Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecordpart11：patientdischargerecord2024-03-21发布 2024-06-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布T/CHIA53.11-2024T/CHIA53.11-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范围 1规性用件 1术和义 1数集数属性 1数元性 1据公属性 1据专属性 3据值代表 8索引 9前 言本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。T/CHIA53—2024的第11第1部分：患者基本信息第2部分：门（急）诊病历第3部分：门（急）诊处方第4部分：急诊留观病历第5部分：检查记录第6部分：检验记录第7部分：护理操作记录第8部分：护理评估与计划第9部分：住院病案首页第10部分：入院记录第11部分：出院小结第12部分：住院医嘱第13部分：转诊（院）记录第14部分：医疗机构信息T/CHIA53.11-2024T/CHIA53.11-2024PAGEPAGE1心肌梗死电子病历数据集标准第11部分出院小结范围本标准规定了心肌梗死患者出院记录数据集的数据集元属性和数据元属性。本标准适用于指导心肌梗死患者出院记录的采集、存储、共享以及信息系统的开发。下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。GB/T2261.11WS/T303WS/T305WS/T306WS365WS370WS445电子病历基本数据集T/CHIA6专科电子病历数据集编制规范WS370中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。本数据集元数据属性见表1。

表1 数据元据性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称出院小结数据集数据集标识符T.HDSC2.73_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词出院记录数据集语种中文数据集分类医疗服务-管理内容信息子集数据集摘要心肌梗死患者在医疗机构出院时采集的基本信息数据集特征数据元住院天数、出院日期时间、出院诊断、阳性辅助检查结果、西医诊断名称、出院医嘱数据元公用属性描述见表2。表2 数据公属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会注册状态标准状态提交机构中南大学湘雅三医院T/CHIA53.11-2024T/CHIA53.11-2024PAGEPAGE3心肌梗死患者基本信息数据元专用属性描述见表3表3 心肌死者本息据元用性第2部表3心肌梗死患者主诉数据元专用属性描述见表4.

表4 心肌死者诉据专用性第2部表4心肌梗死患者体格检查数据元专用属性描述见表5.

表5 心肌死者格查据元用性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.73.1.11DE04.10.258.00体格检查由门急诊接诊医师对患者进行的体格检查项目及主要检查结果的的阴性体征S1AN..500—T.HDSC2.73.1.12左臂收缩压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.13左臂舒张压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.14mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.15mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.16心尖搏动情况描述患者心尖搏动情况S1AN..50T.HDSC2.73.1.17心尖搏动位置所在肋间描述患者心尖搏动在第几肋间NN2..3T.HDSC2.73.1.18心尖搏动位置与锁骨中线的关系描述患者心尖搏动位置与锁骨中S1AN..50T.HDSC2.73.1.19有无抬举性心尖搏动描述患者有无抬举性心尖搏动及LT/FT.HDSC2.73.1.20有无心脏震颤描述患者有无心脏震颤LT/FT.HDSC2.73.1.21有无心包摩擦感描述患者有无心包摩擦感LT/FT.HDSC2.73.1.22心界有无扩大描述患者心界有无扩大及扩大的形式LT/FT.HDSC2.73.1.23DE04.10.206.00心率（次/min）/minNN2..3T.HDSC2.73.1.24DE04.10.205.00心律描述描述患者心律是否整齐及异常心S1AN..50T.HDSC2.73.1.25心音描述描述患者心音是否正常及异常心S1AN..50T.HDSC2.73.1.26有无心音分裂描述患者有无心音分裂LT/FT.HDSC2.73.1.27有无额外心音描述患者有无额外心音LT/FT.HDSC2.73.1.28DE04.10.210.00心脏杂音描述描述患者有无心脏杂音及杂音的LT/FT.HDSC2.73.1.29心包摩擦音描述描述患者有无心包摩擦音及心包LT/FT.HDSC2.73.1.30脉波描述描述患者脉波是否正常及异常脉波名称S1AN..50T.HDSC2.73.1.31腹部血管杂音描述患者腹部有无血管杂音及杂音部位S1AN..50心肌梗死患者出院情况数据元专用属性描述见表6.表6 心肌死者院况据元用性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.73.1.32出院情况对患者出院情况的详细描述S1AN..500—T.HDSC2.73.1.33症状对患者出院时症状的详细描述S3N2表13心肌梗死相关症状代码表T.HDSC2.73.1.34一般情况患者出院时体重变化、饮食、睡眠精神情况的描述S1A..40—T.HDSC2.73.1.35DE04.10.186.00体温（℃）体温的测量值，计量单位为℃NN4,1—T.HDSC2.73.1.36DE04.10.118.00脉率（次/min）患者每分钟脉搏次数的测量值，计/minNN2..3—T.HDSC2.73.1.37DE04.10.081.00呼吸频率（次/min）患者每分钟呼吸次数的测量值，计/minNN..3—T.HDSC2.73.1.38左臂收缩压（mmHg）左臂收缩压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.39左臂舒张压（mmHg）左臂舒张压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.40右臂收缩压（mmHg）右臂收缩压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.41右臂舒张压（mmHg）右臂舒张压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T.HDSC2.73.1.42DE04.10.206.00心率（次/min）患者每分钟心率次数的测量值，计/minNN2..3—T.HDSC2.73.1.43阳性查体结果患者住院查体的阳性结果描述S1AN..50—T.HDSC2.73.1.44西医诊断名称患者出院时的疾病西医诊断名称S1AN..50—心肌梗死患者出院医嘱数据元专用属性描述见表7.表7 心肌死者院嘱据元用性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.73.1.45出院医嘱对患者出院医嘱的详细描述S1AN..1000—T.HDSC2.73.1.46饮食治疗患者出院后的个人化饮食方案S2N2—T.HDSC2.73.1.47生活方式调整方案患者出院后的生活方式调整方案S2N2—T.HDSC2.73.1.48DE08.50.022.00药物名称患者出院后的所服用药物的名称S1A..50—T.HDSC2.73.1.49药物剂型患者出院后的所服用药物的剂型S2N2—T.HDSC2.73.1.50服药频率患者出院后服药的频率（每天几次S1AN..40—T.HDSC2.73.1.51每次服药剂量患者每次服药剂量（每次几片/粒）S1AN..40—T.HDSC2.73.1.52服药时间患者出院服药的时机S1AN,.40—T.HDSC2.73.1.53服药方式患者出院服药的方式S2N2—T.HDSC2.73.1.54服药时长患者所服用药物需持续服用的时长S1AN.50—T.HDSC2.73.1.55服药注意事项患者所服用药物的服药注意事项S1AN..50—T.HDSC2.73.1.56出院后需复查的检查患者出院后需复查的检查及复查时间S1AN..50—T.HDSC2.73.1.57DE02.01.039.00住院医师签名患者出院时所在科室具体负责诊治的，具有住院医师专业技术职务任职资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T/CHIA53.11-2024T/CHIA53.11-2024PAGEPAGE821221421522索 引C出院后需复查的检查T.HDSC2.73.1.56出院情况T.HDSC2.73.1.32出院医嘱T.HDSC2.73.1.45F服药方式T.HDSC2.73.1.53服药频率T.HDSC2.73.1.50服药时间T.HDSC2.73.1.52服药时长T.HDSC2.73.1.54服药注意事项T.HDSC2.73.1.55腹部血管杂音T.HDSC2.73.1.31H呼吸频率（次/min）T.HDSC2.73.1.37M脉波描述T.HDSC2.73.1.30脉率（次/min）T.HDSC2.73.1.36每次服药剂量T.HDSC2.73.1.51S生活方式调整方案T.HDSC2.73.1.47T体格检查T.HDSC2.73.1.11体温（℃）T.HDSC2.73.1.35X西医诊断名称T.HDSC2.73.1.44心包摩擦音描述T.HDSC2.73.1.29心尖搏动情况T.HDSC2.73.1.16心尖搏动位置所在肋间T.HDSC2.73.1.17心尖搏动位置与锁骨中线的关系T.HDSC2.73.1.18心界有无扩大T.HDSC2.73.1.22心律描述T.HDSC2.73.1.24T/CHIA53.11-2024T/CHIA53.11-202411心率（次/min）T.HDSC2.73.1.23心率（次/min）T.HDSC2.73.1.42心音描述T.HDSC2.73.1.25心脏杂音描述T.HDSC2.73.1.28Y阳性查体结果T.HDSC2.73.1.43药物剂型T.HDSC2.73.1.49药物名称T.HDSC2.73.1.48一般情况T.HDSC2.73.1.34饮食治疗T.HDSC2.73.1.46有无额外心音T.HDSC2.73.1.27有无抬举性心尖搏动T.HDSC2.73.1.19有无心包摩擦感T.HDSC2.73.1.21有无心音分裂T.HDSC2.73.1.26有无心脏震颤T.HDSC2.73.1.2