糖尿病肾脏疾病课件

糖尿病肾脏疾病DiabeticKidneyDisease，DKD时军DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要

估测全球24600万糖尿病患者，占总成人6％（20－79岁）糖耐量受损者38000万，占总成人7.8％（20－79岁）欧盟5300万地中海东和中东9.2%8.4%中国DM患者9240万IGT11200万，占9.1%美国1580万IDF,2007糖尿病成为严重威胁人类健康的世界性疾病IncidentESRDpatients;ratesadjustedforage,gender,&race.Incidentcounts&adjustedrates,byprimarydiagnosis2007ADRDKD是美国ESRD的首要病因黎磊石，刘志红《肾脏病学》0%5%10%15%20%25%30%35%德国瑞典澳大利亚日本中国

DKD是中国ESRD的主要病因DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要

DKD发病机制糖代谢紊乱肾脏血流动力学改变炎症反应基因易感性血流动力学改变—“三高”蛋白尿肾小球硬化小管上皮细胞转分化间质纤维化炎症参与DN

Diabeticnephropathycanbeviewedasaninflammatorydiseasetriggeredbydisorderedmetabolism

DN是由代谢紊乱所触发的一种炎症性疾病FromTuttle

DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要高灌注高滤过期

DM<5年40-50%运动后微量白蛋白尿DM5-10年持续性微量白蛋白尿DM10-15年临床蛋白尿期DM15-25年肾衰竭期DM>25年50%DKD的自然病程Ⅱ期－正常白蛋白尿期GFR正常或增高尿蛋白排泄率（UAER）正常，运动后增高血压正常基底膜增厚，系膜基质增加Ⅲ期－早期DKD持续白蛋白尿血压开始升高肾小球和小管基底膜增厚，系膜基质增宽，小动脉壁玻璃样变大量白蛋白尿，肾综水平GFR逐渐下降，肾功能进行性减退血压升高明显弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化Ⅳ期－临床DKDⅤ期－终末期肾衰竭蛋白尿可减少尿毒症症状血压升高明显肾小球硬化，需替代治疗糖尿病肾病的筛查及诊断初筛时间1型糖尿病在确诊5年后进行初筛

2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查内容随机尿白蛋白/肌酐（ACR），确定ACR的升高是在没有诱因的情况下，同时在接下来的3～6个月中收集另外2次首次尿标本血清肌酐检测及GFR的估计

微

量

白

蛋

白

尿

筛

查微量白蛋白尿？白蛋白尿阳性？有无影响尿白蛋白排泄情况治疗或等待诱因解决重复检测尿白蛋白是否阳性3－6月重复检测尿微量白蛋白2次3次中2次试验阳性？微量白蛋白尿，确定为糖尿病肾病3期是否否一年后复查体育运动饮食蛋白摄入利尿尿路感染酮症高血糖否是是是否无糖尿病视网膜病变

GFR很低或者快速降低

快速增加的蛋白尿或出现肾病综合征

难治性高血压

出现活动性尿沉渣

其他系统性疾病的症状或体征出现

在使用ACEI或ARB后2～3个月内GFR减少>30%

以下情况存在时应考虑糖尿病合并其他肾脏疾病DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要DKD肾脏病理弥漫性病变结节性病变渗出性病变GBM、TBM增厚系膜基质弥漫增宽弥漫性肾小球硬化结节性肾小球硬化Kimmelstiel-wilson结节形成肾小囊滴capsulardrop渗出性病变渗出性病变纤维素帽（血浆成分渗入内皮和GBM间）小管间质病变TBM增厚间质纤维化DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南

组织美国肾脏病基金会发表刊物

《美国肾脏病杂志》2007年2月增刊主席

RobertG.NelsonKatherineR.Tuttle治疗原则控制血压控制血糖调脂治疗减少尿蛋白营养治疗多途径干预DKD治疗原则2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.Over10years,HbA1cwas7.0%(6.2-8.2)intheintensivegroup(n=2,729)comparedwith7.9%(6.9-8.8)intheconventionalgroup(n=1,138).

UKPDS强化血糖控制减少并发症的相对危险控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖风险增加胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降肾脏糖异生功能受损对策加强血糖监测，调整药物剂量,提倡应用速效胰岛素避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、α－糖苷酶抑制剂、双胍类药物等男Scr≧1.5mg/dl，女Scr≧1.4mg/dl时禁用二甲双胍无论是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目标值是<7.0%

临床特征 高血压发病（％）

1型糖尿病，微量白蛋白尿 30－501型糖尿病，大量白蛋白尿

65－882型糖尿病，微量白蛋白尿 40－832型糖尿病，大量白蛋白尿

78－96AmJKidneyDis,2007,49(supp2):S1-S178DKD与高血压****P<0.05与严格的血糖控制相比严格的血糖控制严格的血压控制中风糖尿病终点事件糖尿病死亡微血管合并症%0-10-20-30-40-50AmericanJournalofKidneyDiseases,,36,No3(September),2000:646-661

DKD严格控制血压较控制血糖更重要控制血压诊断标准JNC－7目标血压首选药物（CKD）其它降低CVD和帮助血压达标的药物≥130/80mmHg<130/80mmHgACEI或ARB首选利尿剂其次β-block或非二氢吡啶类CCBACEI和ARBs以及非二氢吡啶类钙阻滞剂在DKD高血压患者中减少尿蛋白作用胜过其他降压药物(Strong)达到目标血压通常需要多种降压药物(Strong)2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南检测指标监测频率目标值血脂全套：TCHO、HDL、TG、LDL等每年监测；治疗方案调整或临床情况改变时每2－3个月监测一次LDL－C<100mg/dl；LDL－C<70mg/dl是治疗决择；推荐使用他汀类药物CKD1－4期患者的血脂调节（B）：CKD－5期患者的血脂调节（A）：

无特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂调脂治疗2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南营养治疗营养成分CKD1－2期CKD3－4期蛋白(g/kg/d,%热量)

无糖尿病有糖尿病1.4(~18)0.8(~10)0.6-0.8(~8-10)0.6-0.8(~8-10)磷(g/d)1.70.8-1.0钾(g/d)>42.42007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐血压正常糖尿病肾病蛋白尿治疗分期ACEI和（或）ARBI增生高滤期考虑II无症状期提倡III早期肾病期推荐IV临床肾病期应当V终末肾衰期慎重(尤其ACEI)DNACEIARB即使严格控制血糖、用ACEI和ARB等药物改善血流动力学，绝大部分患者仍最终进展至终末期肾衰竭

治疗现状

PDCAPD合并有高血压及心血管病者，CAPD仍适用，因它并不增加心脏负荷及应激性，能较好的控制细胞外液及高血压。HD

肾脏替代--透析治疗肾或胰肾联合移植

对于终末