硬膜外血肿课件

硬膜外血肿

2015年1月

外三科张登概述硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中大部分属急性颅血肿（3天以内的，占86.2%），其次为亚急性（3天到3周的，占10.3%），慢性较少（3周以上的，占3.5%）。其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬膜外血肿与颅骨线形骨折有关。病理生理过程硬膜外血肿发生于硬膜外腔内，占颅内血肿25%－30%，主要以急性发生为主，占86％左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位，

损伤局部多有骨折。

因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。

出血来源:

脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。

病因临床表现急性硬脑膜外血肿

1.意识障碍

（1）呈现昏迷－清醒－昏迷的过程

（2）伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态

（3）伤后持续昏迷或昏迷由浅变深

2.颅内压增高

剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安头痛、呕吐及视乳头水肿三联征

临床表现3.神经系统体征

（1）瘫痪

（2）血肿侧瞳孔逐渐散大，对光反应减弱减弱或消失，对侧肢体完全或不完全瘫痪。

（3）去大脑强直

4.血压升高、体温升高、心率及呼吸缓慢等诊断与检查

1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显。

鉴别诊断

鉴别硬膜外血肿硬膜下及脑内血肿脑水肿原发性脑损伤无或轻较重重或脑干损伤意识改变多有中间清醒期多为进行性意识障碍相对稳定，脱水治疗可好转脑受压症状多在伤后24小时内多在24~48小时内（特急型例外）伤后2~3天脑水肿高峰期病变定位多在着力点或骨折线附近多在对冲部位着力点部位轻对冲部位重脑血管造影凸透镜样无血管区月牙形无血管区或脑内抱球征血管拉直，移位不明显CT表现内板下透镜状高密度影硬脑膜下及脑内不规则高密度影病变区呈低密度影MRI表现内板下透镜状高信号，其强度变化与血肿期龄有关急性期呈低信号或等信号，亚急性及慢性呈高信号脑室、脑池变小，T2加权像上可见白质灰质交界区损伤灶伴高信号水中区急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿右侧额叶脑内血肿治疗方法手术指征

1、有明显意识障碍程度逐渐加深；2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现；3、有局灶性脑损害体征；4、在非手术治疗过程中病情恶化者；

5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术;6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上＞40ml，幕下＞10ml，颞区血肿量＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显者；7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术。治疗方法手术禁忌症

除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人；国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很差。手术方式1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓上方，根据神经系统体征定位并制定手术方案：⑴瞳孔散大侧；⑵异常运动反应对侧；⑶颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗。清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另一侧重复进行。手术方式3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。硬脑膜外血肿清除术术后护理1、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头15°～30°，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。2、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记录，全麻未清醒者应每15～30min观察1次。清醒后按医嘱每1～2h观察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化，患者神志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。

术后护理3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量2L/min。手术均在全麻插管下进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧致低谢性酸中毒，使脑脊液pH值下降，可使脑血管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管3～4次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日2～3次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。

术后护理6、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每1～2h翻身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，并用50%的红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止压疮的发生。7、功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。预后硬膜外血肿在颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10%左右。导致死亡的主要原因有：1、病情延误，脑疝已久，脑干发生不可逆损害；2、血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成血肿；3、遗漏其他部位血肿；4、并发严重脑损伤或其他合并伤。急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关，在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%