椎间盘微创介入治疗课件

脊柱微创介入治疗进展2011脊柱的解剖脊柱由椎体及其附件、椎间盘及周围的韧带构成。人体共有32个椎体，颈椎7节，胸椎12节，腰椎5节，骶椎5节，尾椎3节。因环推与枢椎之间，骶椎尾椎之间不存在椎间盘，所以全身的椎间盘只有23个。它们均位于两个椎体之间。腰部的椎间盘最厚，约为9毫米。椎间盘的退行性变

成人椎间盘组织无血液供应，靠来自椎体的物质经过上下纤维终板的渗透维持营养，仅纤维环表层有少量血液供应。椎间盘是身体负荷最重的部分。因此，20岁以后，腰椎间盘开始退行性变，髓核含水量逐步减少。由于脱水，髓核张力减低，椎间盘可变薄。同时髓核中的蛋白多糖含量下降，胶原纤维增多，髓核失去弹性。身体的剧烈运动，可引起纤维环的各层纤维互相摩擦，产生玻璃样变，从而失去弹性，最后导致纤维破裂。因此，随着年龄的线大，腰椎间盘的结构老化，其弹性和抗负荷能力也随之减退。

腰椎间盘突出的病理分型

根据髓核突出的形态分为三型：

隆起型：突出物多呈半球状隆起，表面光滑。

破裂型：突出物不规则，呈碎片状或菜花样。

游离型：常因纤维环完全破裂，髓核碎片经破裂处突出，游离到后纵韧带下并进入椎管。美国骨科医师学会对椎间盘病变的命名定义椎间盘正常：椎间盘无退变，所有椎间盘组织在椎间隙内椎间盘膨出：纤维环环状均匀超出椎间隙范围，椎间盘组织没有局限性突出。椎间盘突出：椎间盘组织局限性移位超过椎间盘间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。椎间盘脱出：移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘裂隙，并通过此裂隙位于椎管内。椎间盘突出的易发人群

(１)年龄方面：本病多发于２５～５０岁的人群，占整个发病人数的７５％以上。虽然这个年龄段是人的青壮年时期，但是椎间盘的退化已经开始了。

(２)性别方面：腰椎间盘突出症多见于男性。这是由于男性在社会工作中从事体力劳动的比例大于女性，腰椎负荷亦长期大于女性，从而导致诱发腰椎间盘突出症的机会也较多。

(３)职业方面：本病为常见病多发病，广泛地存在于各行各业中，但仍以劳动强度较大的产业多见。此外，长期处于坐位工作的人员亦有相当大的比例患病。

(４)环境方面：长期工作或居住于潮湿及寒冷环境中的人，比较容易发生腰椎间盘突出症。据统计长年从事矿井井下作业的人，患本病的比例较高。

(５)其他方面：腰椎间盘突出症是否与遗传因素有关呢？目前尚没有最后结论，但可以肯定的是某些腰椎先天性发育不良的人，如患脊椎侧弯、先天性脊椎裂等疾病的人，同时并发腰椎间盘突出症的机会也较多。此外，如孕期妇女，由于特殊的生理原因，导致体重突然增长，加之肌肉相对乏力及韧带松弛，亦是诱发本病的危险时期。椎间盘突出的好发部位

一般而言，椎间盘突出好发于受力负荷大、生理屈度大、变形多的间盘。颈椎间盘突出常发生于C4-7；腰椎间盘突常涉及L3-S1间盘，90%以上的累及L4-5和L5-S1间盘。腰椎间盘突出症的临床表现

腰背部疼痛

这种疼痛亦称为椎间盘源性疼痛，常常出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。

腰椎间盘突出症的临床表现

放射性疼痛

由于腰椎间盘突出多发生在L4-5和L5-S1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。腰椎间盘突出症的临床表现

麻木及感觉异常

腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。腰椎间盘突出症的临床表现

肌肉瘫痪及间歇性跛行

腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。腰4、5椎间盘突出，可引起腰5神经根麻痹所致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。腰5骶1椎间盘突出后，骶1神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，出现间歇性跛行及疼痛。

腰椎间盘突出症的临床表现

脊柱姿势改变

腰椎间盘突出后约有90%以上的患者出现功能性脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。侧弯能使神经根松弛，减轻疼痛。如果突出物在神经根前外侧时，脊柱则凸向患侧；突出物在神经根内侧时，脊柱则凸向健侧。侧弯是减轻突出物对神经根压迫的一种保护性姿势。腰椎间盘突出的治疗－牵引治疗改善突出物与神经之间的关系：对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者，牵引疗法可使椎间隙逐渐被牵开，而有利于突出物的还纳。对于病程相对较长的患者，牵引可使关节囊牵开使椎管间隙相应增宽，两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开，从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激，对减轻下肢麻木和疼痛有较好效果。固定和制动作用：牵引时受牵拉的腰部处于一个相对固定的正常列线状态，腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩带腰围时更进一步得以限制，以便于减轻或消除局部的充血、渗出、水肿等炎性反应。

松弛腰背部肌肉：由于脊神经的受压或受刺激，引起腰背部肌肉痉挛，导致了腰部的疼痛症状和腰椎的列线不正。牵引可以逐渐使腰背肌放松，解除肌肉痉挛。

急性腰椎间盘突出症的治疗－物理疗法

短波、超短波疗法：在起病的初期，为了改善患部的血液循环，消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛，一般多采用短波、超短波电疗法。治疗时二个极板可在腰骶部对置或在腰骶部、患腿后侧并置。温热量，每日1次，每次20-40分钟。15-20次为1疗程

。

间动电疗阈：可用小圆形电极，于腰骶部及沿坐骨神经走行区逐点治疗，密波2-5分钟；疏刻波5分钟；间升波5

分钟。每日1-2次，15-20次为1疗程。

超刺激电流疗法：可用两个8x12平方厘业大小的电极，一个横置于骶部，另一个竖放于腰部，接通电源后，尽快把电量调至8-12毫安，待强烈的通电感消失后，在2-7分钟内把电量再增加到18-23毫安。每次治疗时间共15分钟。每日或隔日1次，如有效，可继续治疗至6－12次。

腰椎间盘突出症的药物治疗

在腰椎间盘突出症急性期，脊神经鞘膜脱髓鞘、神经根袖水肿尤为明显，这是引起剧烈

疼痛的主要原因之一，并可由此引起继发性神经根的粘连。为了消除局部的反应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物，服用双氢克尿塞等利尿剂，静脉滴注甘露醇等脱水剂。

对于在退行性改变基础上发生的腰椎间盘突出症患者，特别是老年患者，可以服用硫酸软骨素A（康得灵），每日3次，每次8－12片，连服1个月左右；或者可用复方软骨素片，其中主要成分为硫酸软骨素A75毫克、制附子浸膏（相当于生药250毫克）、白芍浸膏（相当于生药40毫克）、甘草浸膏20毫克。用法用量与硫酸软骨素A

相同。若患者患腰椎间盘突出症后已有不同程度的肌肉萎缩，可用维生素E，每日口服300毫克，分1次或3

次口服。

腰椎间盘突出症的药物治疗对于疼痛症状难以忍受、不能平卧、不能入睡的患

者可适当给予抗炎和止痛药物口服；

或者可用解痉镇痛酊外涂，以缓解局部疼痛。

椎间盘突出的手术治疗人工椎间盘人工椎间盘椎间盘突出的微创治疗经皮椎间盘自动切吸术椎间盘胶原酶溶核术

盘外溶核术、盘内溶核术、直接突出物溶解术椎间盘髓核成形术

射频髓核成形术、椎间盘内电热疗法髓核消融、纤维环成形术O3椎间盘突出溶解术椎间盘内电热疗法髓核消融原理通过工作头加热至90℃，使得邻近组织的温度升至60-65℃，从而椎间盘内胶原蛋白结构改变，并破坏纤维环内痛觉神经末梢，达到治疗的目的椎间盘胶原酶溶核术始于1969年美国神经外科专家休斯曼教授的科研所，1979年2月、1980年6月、1981年12月美国的认证机构先后批准了它们的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验，此后欧美每年都有上万例腰椎间盘突出的患者接受此治疗，疗效的优良率高达80%以上。国内从1973年由上海医药工业研究所开始了胶原酶的研制工作，并成功完成了国产化生产，于1955年-1977年、1977年-1990年、1993年-1995年先后进行了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验对照试验和双盲试验，接受治疗的病例达三千余例，参与的医院全国不同地区的22家，试治的效果优良率84%以上，总有效率94%以上。椎间盘胶原酶溶核术胶原水解蛋白酶collagenase简称胶原酶,选择性溶解胶原纤维蛋白的三维螺旋结构，而对其他组织不起作用。在生理PH和温度胶原酶溶液中，42小时可将椎间盘组织全部溶解为乳状液体。且浓度与溶解时间成反比。急毒实验：LD50为7000-9000U/Kg，临床用量仅为600U-1200U/次。长毒实验：72U/Kg（临床用量3倍）连续14天静脉注射。血尿及其他生化指标无异常，病理检查对脏器无明显病变。注入肌肉组织，可引起局部出血、坏死，但一个月内可恢复正常。过敏实验可引起部分豚鼠发生过敏反应，但无死亡。对未致过敏豚鼠增量到1200U/Kg，亦无出现过敏反应。临床验证：胶原酶溶解术对周围血管、神经、软骨、韧带、骨膜等均无损伤。胶原酶溶核术的并发症疼痛加剧：由于胶原酶具有神经毒性，注射后对神经根和周围组织有刺激性，术后患者症状较前往往加重。术后间盘感染误注蛛网膜下腔引起截瘫和死亡注射过量可以导致间隙变窄部分患者可以过敏反应间盘内电热疗法原理通过间盘内手术器械进行盘内加热使间盘内胶原蛋白结构改变，破坏纤维环内痛觉神经末梢，达到治疗目的。臭氧消融术

臭氧消融术是由欧洲广泛兴起的椎间盘突出症微创治疗技术，进入二十一世纪以来，国内椎间盘突出的臭氧消融技术得到了迅速的发展，南方医院对此项技术的应用基础、治疗方法做了研究，解放军总医院牵头在北京、山西、山东和东北地区做了大量临床研究，对其导向方法、穿刺途径、注射浓度和剂量、注射后影像学变化及其联合应用技术进行了探索，并取得了优良的治疗效果。什么是O3臭氧是一种强氧化剂，极不稳定半衰期为20分钟，注入椎间盘内后很快分解为O2和O-，残留的O-又可相互结合成O2，故不会造成二次污染和持久的器官组织伤害。臭氧的分子量是48，而空气的分子量是29，所以抽取臭氧后只要将注射器口朝上即可。◆不易存储，现场随用随制臭氧的特性

臭氧具有特殊的刺激性气味，在浓度很低时呈现新鲜气味。由于臭氧（03）是由氧分子携带一个氧原子组成，决定了它只是一种暂存形态，携带的氧原子除氧化用掉外，剩余的又组合为氧气（O2）进入稳定状态。所以臭氧具有不稳定特性和很强的氧化能力。在常温常态下，臭氧的半衰期约为20-30分钟。与氧气相比臭氧比重大、呈淡蓝色、易溶于水，臭氧具有特殊的刺激性气味，在浓度很低时呈现新鲜气味。臭氧消融术的现状

医用臭氧在国外尤其在欧洲临床应用已非常普遍，国内SFDA批准的臭氧治疗项目中包括皮肤病、宫颈炎、各种感染、结肠炎、糖尿病引起的难治性溃疡、口腔疾病的臭氧治疗等。椎间盘突出的臭氧消融治疗为国内刚刚兴起的技术，尚需进行临床技术推广应用。椎间盘突出与神经根炎症

在纤维环破裂的椎间盘突出患者，由于液状髓核由破裂口溢出扩散至相邻的神经根，液状髓核的糖蛋白和β蛋白对神经根具有强烈的化学刺激性，液状髓核与神经根接触后释放大量组织胺，引起缺乏束膜神经的神经根的化学性炎症；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫源性与神经根接触后可以引起免疫性炎症。臭氧消融术的原理臭氧能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；而对纤维环和其他组织结构无任何损伤。注射臭氧后，臭氧可以特异性的氧化和“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，3个月时可以获得治疗的最理想的疗效。

臭氧治疗椎间盘突出的特点安全系数高：在局麻下细针穿刺(22-24G)，主要作用于髓核，对其它组织无损伤；在影像学导向下（CT或X线透视下）引导定位、穿刺准确、无偏差，可灵活操作。疗效高，一般只需治疗1-2次，见效较快。无明显并发症（过敏反应或椎间隙感染）臭氧本身具有消毒作用，感染机会大大降低。国外认为臭氧介入治疗椎间盘突出症是免除开刀最希望的手段。

臭氧消融术的优越性臭氧对髓核组织破坏能力强，但对椎旁组织无明显不良影响。臭氧价格低廉，手术监视设备要求不高，降低了手术费用。手术操作损伤小，毒副作用少。臭氧具有消毒杀菌作用，术后感染机会少。臭氧消融术治疗椎间盘突出症为微创手术，具有安全、有效、损伤小、恢复快等优点，同有些治疗手段相比，造成患者截瘫的几率很小在椎间盘突出症治疗的手术选择中，臭氧技术深受医患双方的欢迎和接受，显示出微创手术良好的发展前景。

臭氧消融术的禁忌证由于臭氧具有强氧化作用可激活新陈代谢，甲状腺机能亢进应慎用臭氧。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症及蚕豆病应视为臭氧禁忌症。应防止将臭氧注射到血管内，以免产生气栓毒、副作用

臭氧具有很强的氧化作用，并可瞬间完成氧化作用，且没有永久性残留。臭氧能严重损害髓核内结构及终板，但对神经根，脊髓和腰大肌损伤影响较小。●注射臭氧后询问病人疼痛程度。和平时疼痛相比还要严重，只要监护仪显示生命特征参数在可控制范围，那么疗效越好。X线C型臂、CT或MRI导向穿刺途径颈椎经侧前路穿刺采用侧前方穿刺途径，经颈动脉鞘内缘穿刺颈椎间盘，详细路径为皮肤－皮下脂肪－颈动脉鞘内缘－颈前筋膜－纤维环－间盘中央。腰椎间盘穿刺途径腰椎经侧后方穿刺：腰椎后路穿刺途径：后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤－皮下脂肪－骶棘肌－黄韧带－神经根外侧间隙－突出物－盘内。中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经根与硬膜囊之间进入盘内，详细路径为皮肤－皮下脂肪－骶棘肌－黄韧带－神经根内侧间隙－突出物－盘内。

腰椎经侧后方穿刺O3髓核溶解术的穿刺途径注射剂量与浓度颈椎间盘采用2ml注射器抽取浓度为60ug/ml的臭氧缓慢加压注射、反复扫描观察臭氧弥散情况、分次注射，总量无超过6ml。腰椎间盘突出者采用5ml注射器抽取浓度为60ug/ml的臭氧首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射，经扫描观察臭氧盘内分布满意，然后按照测量针尖至突出物中央的距离，缓慢将针退到突出物中央，再次扫描确定针尖位置，缓慢注射60ug/ml的臭氧5ml。突出物CT值超过60Hu者，首先注入10%的高渗盐水2ml,再行臭氧注射。对于神经根增粗明显者，将针尖退出达神经根旁注入40ug/ml的臭氧5ml、得保松1ml。臭氧消融术的疗效评价显效：症状完全消失，恢复正常活动；有效：偶有疼痛不适，不影响工作和日常活动；无效：症状虽有改善、但仍然出现间歇性疼症状。最佳疗效时间：臭氧注射后症状立即得到缓解，但是随后症状会有反复，应当告诫患者术后3个月方可获得最大效果。O3髓核溶解术前O3髓核溶解术后椎间孔区间盘突出

O3髓核溶解术前后表现臭氧治疗椎间盘的联合应用

单纯臭氧注射治疗椎间盘突出方法尚显局限，通过与其他方法联合应用可以扩大臭氧的用途，并可防止并发症的发生、提高治愈率。笔者提出并对部分病例采用臭氧联合应用技术，应用最多的为臭氧与胶原酶联合注射，其他包括纤维间盘镜手术与臭氧联合应用、椎间盘切吸术与臭氧联合应用、椎间隙感染置管引流与臭氧联合应用等。臭氧与胶原酶联合应用