胆道疾病讲课-lidesen课件

DiseasesoftheBiliaryTract胆道疾病解剖肝外胆道胆总管

长：7-9cm，直径：0.6-0.8cm，>1cm病理

分段：十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁段胆囊

长：8-12cm宽：3-5cm壁厚：≤0.3cm分底、体、颈三部胆囊管

长：2-3cm，直径：0.3cm胆管、门静脉和肝动脉的关系

解剖胆道系统的生理功能胆汁的分泌、成分和功能：

分泌：肝细胞、胆管细胞,量?成分：97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂……

功能：?800-1200ml/日乳化脂肪、抑制细菌、

刺激肠蠕动、中和胃酸。胆道系统的生理功能胆囊的生理功能浓缩储存胆汁排出胆汁分泌功能“白胆汁”：胆囊管梗阻、胆色素被吸收、粘膜分泌粘液增加。解剖生理概要重点内容胆管、门静脉和肝动脉的关系胆总管:直径：0.6-0.8cm，>1cm病理胆囊三角(Calot三角)：？胆汁的功能：？胆固醇、胆红素的溶解胆囊生理功能：？特殊检查超声检查：首选检查胆囊结石：强回声光团+声影鉴别黄疸原因：胆管扩张诊断其他胆道疾病：炎症、肿瘤术中B超检查：干扰小

特殊检查放射学检查腹部平片：15％显影，瓷化胆囊，胆道积气口服胆囊造影PTC

：黄疸鉴别、PTCDERCP：乳头部病变、定性诊断、造影CT、MRCPPTC影像本节重点内容胆道疾病的首选检查方法B超、CT、PTC、PTCD、ERCP、MRCP胆石病Cholelithiasis胆石病常见病、多发病结石分类胆固醇结石：80%位于胆囊胆色素结石：主要发生于胆管混合性结石：胆囊60%、胆管40%

X线检查常可显影胆石分类胆囊结石结石性质发病年龄、性别

(4F:Forty,Female,

Fatty,Fertility)发病机制：胆汁胆固醇过饱和促成核因子：分泌粘液糖蛋白胆囊功能异常：收缩能力降低，胆汁淤滞胆囊结石诊断病史体征影像学确诊:首选B超诊断率96%以上

强回声光团+声影+移动性.CT、MRCP、口服胆囊造影胆囊结石治疗手术方法开腹手术腹腔镜手术非手术治疗：碎石、溶石、排石。胆囊结石

治疗

腹腔镜胆囊切除术禁忌证

疑有胆囊癌合并原发胆管结石及胆道狭窄肝硬化并门脉高压凝血机制障碍及出血倾向腹腔严重感染及腹膜炎妊娠合并胆石症Mirizzi综合征合并胆肠瘘严重心肺功能障碍不能耐受全麻腹腔广泛严重粘连不易建立人工气腹胆囊切除术LaparoscopicCholecystectomyLaparoscopicCholecystectomy胆管结石

原发性：胆色素或混合性结石继发性：胆固醇结石肝外胆管结石：CBD远端肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见肝外胆管结石病理：梗阻+感染胆管梗阻：不全性、完全性

近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞继发感染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破，脓毒症肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎

肝外胆管结石临床表现：取决于有无感染及梗阻Charcot三联症腹痛：部位、性质寒战高热：驰张热黄疸：间歇性、波动性

影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊体征：胆囊肿大、肝区叩痛、腹膜刺激征肝外胆管结石实验室检查：WBC、Bilirubin、ALT、GGT、AKP影像学检查：B超首选CT、MRCPPTCERCP肝外胆管结石诊断Charcot三联症+实验室、影像学检查鉴别壶腹癌和胰头癌肾绞痛肠绞痛肝外胆管结石治疗

手术治疗为主手术原则取尽结石解除梗阻去除病灶通畅引流肝外胆管结石--手术方法CBD切开取石+T管引流术适应症：胆管无狭窄术中检查：造影、B超、胆道镜术后注意事项妥善固定引流通畅拔管指征：时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验T型管、Y型管肝外胆管结石--手术方法胆肠吻合术适应症：CBD扩张≥2.5cm、远端狭窄、泥沙样结石不易取尽Roux-en-Y吻合术（+抗返流措施）CBD十二指肠吻合术肝外胆管结石--手术方法Oddi括约肌成型术：CBD扩张轻经内镜下括约肌切开取石术：胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄肝内胆管结石病因感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫病理部位：左叶、右后叶多见肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性胆管炎肝胆管癌肝内胆管结石临床表现合并肝外胆管结石表现无症状或肝区不适AOSC、黄疸不明显胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、胆管癌肝内胆管结石诊断B超CTPTC

X线特征狭窄、近端胆管扩张、结石影部分胆管不显影肝内胆管不对称、局限性扩张肝内胆管结石治疗：手术为主原则：取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流高位胆管切开及取石术胆肠内引流术肝叶切除术中西结合治疗残石的处理：胆道镜、激光、微爆破、溶石本节重点内容胆石分类及部位胆囊结石的临床表现、典型表现胆囊结石手术指征及胆总管探查指征肝外胆管结石的典型表现：Charcot三联症肝内外胆管结石的手术原则及方法、适应症T型管的观察及拔除指征。胆道感染

Infectionofbiliarytract胆道感染胆囊炎、胆管炎急性、亚急性、慢性，常与胆石合并存在、互为因果急性胆囊炎结石性胆囊炎95%非结石性胆囊炎5%急性结石性胆囊炎病因胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激细菌感染：G-、厌氧菌病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻急性结石性胆囊炎临床表现女性多见典型表现：疼痛：突发性、诱因、阵发性-持续性、放射性痛、夜间痛寒战高热（黄疸）体征：腹膜刺激征、Murphysign(+)、肿大的胆囊急性结石性胆囊炎实验室检查WBC、ALT、AKP、Bilirubin、amylase影像学检查

B超:胆囊增大、壁增厚（双边、夹层）

胆囊内结石光团CT、MRCP急性结石性胆囊炎鉴别诊断胃十二指肠穿孔急性胰腺炎高位阑尾炎肝脓肿结肠肝曲癌右侧肺炎、胸膜炎急性结石性胆囊炎治疗非手术治疗禁食输液、纠正水、电解质及酸碱平衡抗生素：广谱、联合解痉止痛：并存病处理、术前准备急性结石性胆囊炎手术治疗时机：发病72小时内非手术治疗无效且病情恶化有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎手术方法：胆囊切除、胆囊造口手术指征：局部、全身情况、术者技术急性非结石性胆囊炎发病率:4-8%病因严重创