呼吸机相关肺炎课件

呼吸机相关性肺炎（VAP）

呼吸机相关性肺炎的定义

感染途径

VAP的治疗和预防内容提要国外文献报道，VAP的累计发生率为18%～60%，归因病死率为24%～54%。国内调查报道。VAP的发病率为43.1%．病死率为51.6%。VAP是最常见的院内感染。一旦发生,将是导致患者住院时间延长.院内感染死亡率增加．经济负担加重的主要原因.VAP多发生于气管插管后3～l2天．且发病随着机械通气的延长而增加。由此可见。采取有效的预防护理措施对降低VAP病死率、减少住院时间和节约医疗资源具有重要的意义肺的防御非特异性特异性机械屏障生理屏障生物屏障化学屏障体液免疫细胞免疫细胞成分机械屏障鼻及呼吸道解剖结构的阻挡作用完整的气道上皮层及上皮间紧密连接唾液在口咽部上皮细胞表面的流动粘液构成粘液毯肺的防御生理屏障气体温度和湿度的调节上皮细胞的更替脱落粘液—纤毛运动系统声门的启闭及咳嗽、喷嚏反射支气管相关淋巴组织肺的防御粘液由杯状细胞、粘膜下纤体分泌液及组织渗出液混合而成化学屏障细胞因子纤维连接蛋白乳铁蛋白表面活性物质Cathelicidins防御素促吞噬肽溶菌酶补体分泌型免疫球蛋白化学屏障肺的防御化学屏障分泌型免疫球蛋白：主要局限于病原体刺激部位，可阻断病原体粘附于粘膜表面，从而防止病原体入侵，且能激活补体、中和毒素和抑制细菌生长；补体：引起病原体的细胞溶解，补体活性片段也在全身防御中起着重要作用；溶菌酶：可裂解革兰阳性细菌细胞壁，还可激活补体和促进吞噬作用；促吞噬肽：增强吞噬细胞的吞噬功能，同时在防御入侵的病原体和肿瘤细胞等方面有重要作用；防御素：对细菌、病毒和真菌均有杀伤作用，且能加速炎症级联反应并激活补体。化学屏障Cathelicidins：除有直接抗菌活性外还可介导炎症反应，影响各种生理和病理进程及维护内环境的稳定等；表面活性物质:可改变细菌细胞膜通透性及其代谢，还能促进巨噬细胞的捕获和吞噬作用;乳铁蛋白:具有抗细菌、真菌，抗肿瘤、抗炎症反应的活性;纤维连接蛋白:有免疫调理作用，还可阻止细菌的粘附;细胞因子:可调控免疫应答，参与炎症反应和修复阻止等功能。细胞成分

呼吸道天然免疫中的细胞成分包括模式识别受体、上皮细胞、中性粒细胞、肺泡巨噬细胞，其在激活获得性免疫、杀灭病原体等方面具有重要作用。肺的防御获得性免疫防御

获得性免疫机制包括体液免疫和细胞免疫两大类，胞外病原体主要由体液免疫（抗体）起拮抗作用，而胞内病原体则主要激活细胞免疫（T细胞）来杀灭病原体。发病机制4、长时间仰卧以及鼻胃管的放置削弱食管括约肌的功能，容易产生胃食管反流，胃内的细菌随反流物进入呼吸道。5、某些药物的使用，如广谱抗生素、激素、制酸剂等，导致体内菌群失调，降低了机体的免疫力，造成二重感染；胃液的pH值上升，细菌在胃肠道寄植并过度生长，通过反流，也可导致VAP。6、VAP还与年龄大小、患者营养状况、带机时间长短有关。VAP患者气道内病原菌种类以革兰阴性杆菌为主，其中鲍氏不动杆菌、铜绿假单孢菌、白色念珠菌为主要病原菌。

机械通气病人肺的正常防御机制受到损害：气管切开或插管削弱了咳嗽反射和纤毛运动，破坏了正常粘膜的免疫屏障呼吸机的正压通气对肺泡的牵张，使各种炎症介质强烈表达，炎症细胞强烈反应，在保护肺组织同时也有一定的破坏作用，白细胞向肺泡和小气道内聚集和反应，既可以作为局部免疫反应，也可以因反应过度破坏肺组织，同时释放炎症进入全身，导致机体免疫防御机制下降和失调发生VAP患者的sIgA值明显低于未发生VAP的患者。早发性VAP(机械通气48-96h)：多为敏感菌。肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)病原学晚发性VAP(机械通气96h后)：多为耐药菌铜绿假单胞菌产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌耐药肠道细菌属嗜麦芽窄食单胞菌以及MRSA、MRSE等AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416G-杆菌居多VAP的相关因素■人工气道的建立：使气管直接向外界开放，破坏了正常情况下气道对病原体的过滤和肺特异性免疫保护作用；■呼吸机及其管道的污染：■人工气道管理不善，操作导致污染；■误吸；昏迷、年龄大、营养状态差、内环境紊乱、机体免疫功能降低等；■抗菌素联合应用≥2种；■

机械通气时间≥3天。

众所周知，环境微生物入侵和交叉感染曾被认为是VAP的主要来源和途径，但迄今为止采取的防止外源性感染的严格措施并未收到显著降低VAP发病率的预期效果，因此提出VAP医院内肺炎发病机制除了外源性机制外，还存在内源性感染机制即胃肺感染途径，这一途径越来越受到重视。内源性感染途径—胃肺感染途径细菌定植（口咽部及胃内）定植菌的返流和误吸肺防御功能异常定植菌的返流和误吸11食管括约肌功能缺失

2胃容量和压力升高2危重患者的卧位34气囊上分泌物聚集及渗漏胃容量和压力升高■静息状态下，食管压力高于胃内压10-30mmHg，胃容量和压力升高可导致胃液反流，胃腔细菌逆向定植■

有资料表明，反流和误吸的发生率高低与胃内容物的多少有直接的关系，尤其对于食管下段括约肌静息张力轻度下降者，胃内容物超过140ml即可引起反流，而正常人要达到300ml以上危重患者的卧位

Collard等研究表明半卧位是预防VAP的有效措施，抬高床头是目前加拿大ICU预防VAP的常规措施，美国疾病控制中心规定，预防VAP需将患者床头抬高30-45°CritCare,2002,17(3):161AnnInternMed,2003,138(6):494-501气囊上分泌物聚集人工气道建立，咳嗽、吞咽反射及纤毛运动减弱或消失口咽部分泌物及定植菌、误吸的胃内容物往往积聚在声门下—气囊上间隙含有微生物的滞留物随呼吸、气囊压力下降、体位变动、气道管径改变等，从气囊的边缘流入下呼吸道微生物在下呼吸道定植或感染

呼吸机相关性肺炎的定义VAP的治疗和预防感染途径VAP的治疗痰液引流支持治疗免疫治疗抗生素治疗VAP治疗抗生素治疗早期、合理、经验性、广谱，药敏结果回报后针对性缩小抗菌谱，切忌“阶梯治疗”或逐步升级的“螺旋式治疗”对于晚发性VAP患者，注意覆盖多重耐药菌免疫治疗4个细胞因子—粒细胞集落刺激因子、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、巨噬细胞集落刺激因子和γ干扰素作为潜在的辅助免疫调节剂，引起了广泛的注意临床经验有限，需大量临床对照试验来证实支持治疗营养支持纠正低蛋白血症，维持内环境稳定维持循环及心肺功能支持积极处理原发病和局部病灶痰液引流看似平常却很重要及时吸痰有利于抗菌药物治疗作用的发挥必要时经纤支镜吸痰和支气管肺泡灌洗VAP的预防ICU的管理提高医护人员的防范意识

,加强无菌操作。呼吸道管理体位的护理营养及饮食的护理VAP的预防口腔护理适时去除有创性装置和器具心理行为干预ICU的管理

ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右

,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落

<200cfu/m3，物体表面

<5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。提高医护人员的防范意识

,加强无菌操作。ICU应严格限制人员流动

,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋

,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施

,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。提高医护人员的防范意识

,加强无菌操作。

医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套

,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。特别强调手卫生合适的手卫生：医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达5~10CFU/cm，医护的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％，是控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法手卫生呼吸道管理

1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固

,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管

,减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右

,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2.7～4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方

,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生。呼吸道管理2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置

,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。呼吸道管理3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员

,定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养,为临床提供控制感染的可靠资料,有利于制定合理的预防治疗方案。呼吸道管理4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅

,确保机械通气效果的关键。在临床实践中

,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰

,可减少吸痰次数

,从而减少对患者的机械性刺激

,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征。呼吸道管理5)呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。体位的护理

体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生,可将床头抬30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位

,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸。.营养及饮食的护理加强营养,提高免疫力,加强危重症患者的营养支持治疗,及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂,加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少VAP的发生。营养及饮食的护理在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管

,每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位,检查胃内有无潴留,如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲,鼻饲后30min内不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多时,应警惕有无胃内容物反流误吸。口腔护理口腔内细菌繁殖迅速

,应保持清洁,以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率,减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔pH值,pH>时可选用2%～3%硼酸溶液;pH<7时可选用碳酸氢钠溶液;pH中性时选用1%～3%过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔,以防口腔内耐药菌株的产生。适时去除有创性装置和器具

尽量缩短通气时间,如有可能应尽早拔除气管导管,减少细菌在生物膜内定殖,降低VAP的发生。心理行为干预

按照现代护理观念,创造安全舒适的治疗环境,使患者处于一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常重要的。房间的设置、温湿度、光线、声音、床单位、呼叫器、各种管道、电极片等可对患者造成不良刺激,通过有效的护理手段消除或减轻这些不良刺激,有利于患者对环境的适应。有资料表明,81%的患者感觉不能说话是非常痛苦的。因此,建立新的护患沟通方式是十分必要的。心理行为干预

护士应教会患者用手势、表情或简单的点头、摇头等表达问题,对有一定文化、手能活动的患者,书写是一种十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息。护理人员应及时识别和满足患者的需求,并运用语言、文字、体语(如微笑的面容、关切的目光及轻柔的操作)向患者传达信息,以增强患者