细菌性脑膜炎的诊治进展课件

细菌性脑膜炎的诊治进展

定义病因及发病机理临床表现实验室检查治疗预防目录定义细菌性脑膜炎小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病之一。其病死率约为10％-47％，并发症占存活者的5％-55％，而10%-30%遗留后遗症。约有2/3的细菌性脑膜炎发生在15岁以下，其中80%在5岁以下。常见细菌导致脑膜炎的传播特点

细菌种类主要传播方式高危人群综合征脑膜炎奈瑟菌无症状携带者鼻咽部的飞沫经呼吸道传播1）儿童及青壮年2）补体缺陷者脑膜炎>菌血症、肺炎、其它流感嗜血杆菌无症状携带者鼻咽部的飞沫经呼吸道传播1）<5岁的儿童（B血清型）2）儿童护理中心的工作人员B血清型：脑膜炎>菌血症、其它肺炎链球菌无症状携带者鼻咽部的飞沫经呼吸道传播1）<5岁儿童，老年人，2）免疫缺陷者或有慢性病者。肺炎、菌血症、耳炎>脑膜炎B组溶血性链球菌(GBS)无症状母亲因产道携带GBS而造成的垂直传播新生儿(<28天)菌血症>脑膜炎，也有肺炎、蜂窝织炎、骨髓炎单核增生李斯特菌1）食用污染的食物2）母亲垂直传播给胎儿或新生儿1）孕妇和新生儿2）免疫缺陷的成人、老年人菌血症>脑膜炎、其它：滞产美国儿童感染脑膜炎致病菌分布Thigpen,etal.(2011).“BacterialmeningitisintheUnitedStates,1998-2007.”新英格兰医学杂志364(21):2016-2025.注：2月以下幼儿感染以B族溶血链球菌为主，2-17岁致病菌主要为肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，流感嗜血杆菌也占一定比例广州2005-2009细菌性脑膜炎致病菌分析2005—2009年从广州地区BM患儿的脑脊液标本中分离得到335株病原菌，主要是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS，115例，占34．33％）其他有肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。谢永强，邓秋连等，儿童细菌性脑膜炎病原学及耐药性分析，临床儿科杂志，2011,29（11）：1037-40病因及发病机制病原菌是通过哪些途径侵入脑膜呢？脑组织与血液之间存在血脑屏障（BBB）,保护CSF和中枢神经系统（CNS）免受病原微生物的侵入，而软脑膜和颅骨能避免细菌从体外侵入。Figure2Cellularconstituentsoftheblood–brainbarrier.AbbottNJetal.(2006)Astrocyte–endothelialinteractionsattheblood–brainbarrierNat.Rev.Neuro.7:41–53doi:10.1038/nrn1824Figure3Pathwaysacrosstheblood–brainbarrier.AbbottNJetal.(2006)Astrocyte–endothelialinteractionsattheblood–brainbarrierNat.Rev.Neuro.7:41–53doi:10.1038/nrn1824邻近组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、眶蜂窝织炎、乳突炎可扩散波及脑膜致病菌主要来自鼻咽部、呼吸道（其次是皮肤粘膜破损部位、新生儿脐部及消化道等处的感染。当小儿免疫防御功能降低时，细菌即通过血脑屏障侵入脑膜。与颅腔存在直接通道，如头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出等，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔引起脑膜炎。病因及发病机制血行感染直接蔓延直接感染病目前研究认为它主要通过以下三种途径侵入脑膜：脑和脊髓的侧面模式图

静脉侧脑室室间孔第三脑室

中脑导水管第四脑室

正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛动脉动脉动脉蛛网膜颗粒静脉窦脑脊液循环图

细菌/毒素

宿主导致炎症反应

释放细胞因子（IL-1，IL-6、TNF-α）

刺激细胞表达受体

细菌与内皮细胞结合

侵入蛛网膜下腔

细胞溶解、细菌产物的释放

与Toll样受体结合瀑布式炎症反应

脑水肿加重/颅内压升高/脑血流改变等各种临床症状。细菌侵入颅内后又是怎样致病的呢？

全身中毒症状：起病急，高热、嗜睡、烦躁、惊厥，继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至早期休克。

脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）阳性。颅内压增高：持续性头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿。严重者可引起脑疝，呼吸衰竭、心率减慢、血压升高。

瘫痪表现：部分患儿出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪的表现。临床表现1细菌性脑膜炎的典型表现：（2个月以上的婴儿及儿童）

新生儿特别是未成熟儿起病隐匿，全身中毒症状越重脑膜刺激征及其它神经系统症状越不典型。

常表现为刚出生时正常，数日后出现肌张力低下、少动、哭声微弱拒乳、嗜睡、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则、惊厥等非特异性症状。发热或有或无，甚至体温不升。查体仅见前卤张力增高、颅缝分离，而少有其它脑膜刺激征。

在临床上极易误诊，唯有腰穿行脑脊液检查才能确诊。临床表现2细菌性脑膜炎的不典型表现:（2个月以下的婴儿）患儿在治疗中脑脊液有好转，但体温不退或热退后复升进行性前囟隆起、颅缝裂开、头围增大；症状好转后，又出现呕吐、惊厥、意识障碍等。头颅透光试验阳性，头颅B超、CT或MRI可协助诊断

而硬膜下积脓则是细菌性脑膜炎少见的早期并发症，发生率低于2％，其临床表现与积液相似，但更重。

临床表现

（1）

硬脑膜下积液及其特点：并发症和后遗症31持续体温不退、惊厥频繁、前囟隆起2头颅B超、CT或MRI见脑室扩大3脑室穿刺检查脑脊液，如白细胞数＞50×106/L、糖＜1.6mmol/L或蛋白质＞400mg/L，即可诊断（2）脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的患儿。特点是：临床表现

123临床表现

（3）脑性低钠血症：

炎症累及下丘脑和神经垂体，可发生抗利尿激素不适当分泌，临床呈现低钠血症和血浆渗透压降低，加重脑水肿而产生低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至昏迷。临床表现

(5)癫痫发作：1/3的儿童细菌性脑膜炎有癫痫发作，且儿童肺炎链球菌和B流感嗜血杆菌脑膜炎的癫痫发生率比脑膜炎球菌性高。临床表现（6）其他：耳聋、视力障碍、智力低下、运动发育障碍、行为异常等。其中耳聋是最常见的后遗症，而肺炎链球菌导致耳聋的发生率最高。细菌性脑膜炎所导致耳聋通常为永久性、不可逆的双侧耳聋，发生率为6％-37％，其中极重度聋（>90dB）约占5％。它也是后天获得性感音神经性耳聋和耳蜗骨化最主要的原因之一。患者的检查结果和动物实验都证实耳蜗是其受损害的最主要部位。

（2）脑脊液诊断细菌性脑膜炎的价值当脑脊液的糖<1.7-1.9mmol/L，脑脊液白细胞数>2000.0×106/L、中性粒细胞数>1000.0-1180.0×106/L、蛋白>2.0-2.2g/L、脑脊液糖与血糖比值<0.23-0.35时，即应高度怀疑细菌性脑膜炎，其准确性在90-99％以上。按脑脊液指标的敏感性高低排序为：最敏感-脑脊液糖与血糖比值<0.23-0.35，其次-糖<1.7-1.9mmol/L，第三-蛋白>2.0-2.2g/L，第四-中性粒细胞数>1000.0-1180.0×106/L，最后-白细胞总数>2000.0×106/L。实验室检查（3）细菌性脑膜炎早期脑脊液糖含量降低主要有3个原因：1）脑脊液中细菌释放葡萄糖分解酶，致脑脊液糖减少；2）细菌毒素致炎性代谢产物增加，抑制了细胞膜的葡萄糖转运功能；3）脑脊液中大量白细胞对糖的消耗。实验室检查（6）细菌性脑膜炎细菌学诊断方法主要有脑脊液涂片、培养和乳胶凝集试验（LAT）和PCR，其中脑脊液涂片方法简单、易行，但细菌数量需在10/mL以上才为阳性，在未经抗生素治疗的患儿中阳性率可达80％-90％；脑脊液培养阳性率一般不高于15％-35％，少数可达阳性率为70%-85%。脑脊液检查前接受过抗生素治疗的患儿，其脑脊液涂片及培养阳性率可明显降低。实验室检查2.影像学检查

对于存在免疫缺陷、新发的惊厥、有可疑的颅内占位病变体征或中到重度意识障碍的患者，应在腰穿前先行头颅CT或MRI扫描，其中MRI检查尤为重要，可有以下两种典型表现。（1）硬脑膜-蛛网膜型：表现为颅骨内板下脑表面线条状强化，沿大脑镰、天幕走行，不深入脑沟，其发生与硬膜外炎症直接累及有关；实验室检查（2）软脑膜-蛛网膜下腔型：表现为脑表面弯曲细线条状强化，可深入脑沟，显示脑沟、脑池轮廓…，以血源性感染多见。

异常强化的脑膜能否延伸至脑沟是区分上述分型的重要征象。而MRI增强扫描不仅可明确细菌性脑膜炎硬脑膜、蛛网膜、软脑膜的不同强化模式，同时还可显示脑实质梗塞、水肿、脑炎或脑脓肿、脑积水、硬膜下积液或脓肿等并发症改变。实验室检查3.其他检查（1）外周血象：白细胞总数大多明显增高，可达20-40*109/L，分类以中性粒细胞为主,占80%以上。感染严重或经不规则治疗者也可正常或减少。（2）血培养：所有疑似化脓性脑膜炎的患儿均应行血培养，是明确病原菌的重要方法。（3）皮肤淤点、淤斑涂片：是发现脑膜炎球菌（奈瑟菌）的简便而又重要的方法。（4）脑电图：无特异性，可有背景节律的改变。实验室检查鉴别诊断1.结核性脑膜炎2.病毒性脑膜、脑炎3.新隐球菌性脑膜炎4.寄生虫所致颅内感染5.其他：中毒性脑病等

怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤

怀疑细菌性脑膜炎是否存在不能立即做腰穿的情况血培养和腰穿立即

血培养立即

地塞米松+经验抗菌治疗地塞米松+经验抗菌治疗头部CT检查结果阴性做腰穿CSF结果支持细菌性脑膜炎继续抗菌治疗TunkelAR,HartmanBJ，etal.,Practiceguidelinesforthemanagementofbacterialmeningitis.ClinInfectDis.2004Nov1;39(9):1267-84严重颅内高压生命体征不稳定穿刺部位损伤或感染凝血功能障碍治疗--抗生素治疗1.选择抗生素的原则

①选用对病原体敏感的杀菌剂；

②选用易透过血脑屏障的抗生素；

③应尽早静脉使用抗生素；

④早期联合用药，再根据药敏改药；

⑤大剂量、足疗程；⑥考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用；⑦尽量避免局部用药

治疗--抗生素治疗2.细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程

致病菌疗程（天）脑膜炎奈瑟菌7流感嗜血杆菌7肺炎链球菌10～14B族链球菌14～21需氧革兰阴性杆菌*21单核细菌增多性李斯德菌≥21注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用2周，或总疗程≥3周

TunkelAR,HartmanBJ，etal.,Practiceguidelinesforthemanagementofbacterialmeningitis.ClinInfectDis.2004Nov1;39(9):1267-84治疗--抗生素治疗3.停药特征：

患儿症状完全或基本消失，脑脊液复查时无菌，细胞数少于20×106/L，且均为单核细胞，蛋白质及糖含量均恢复正常。4.抗生素选择：

神经系统抗菌治疗应考虑以下3个方面：药物的抗菌谱；细菌对药物的敏感性；脑脊液中药物的浓度。治疗--抗生素治疗抗生素透入脑脊液的情况易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入氯霉素拉氧头孢头孢呋辛万古霉素二性霉素B磺胺药氨苄西林头孢噻肟氨基糖苷类多粘菌素类甲硝唑哌拉西林头孢曲松耐酶青霉素类林可霉素异烟肼亚胺培南头孢他啶第一代头孢菌素克林霉素利福平美罗培南头孢唑肟头孢哌酮青霉素头孢吡肟048121620拉氧头孢钠氨苄西林头孢他啶头孢曲松18.7%16.8%16.2%13.8%丁育基.《颅内重症与手术并发症的临床处理》北京出版社;P202噻吗灵与3种抗生素脑脊液/血清浓度比率

噻吗灵透过血脑屏障比例是目前已有抗生素中最高的%抗生素血脑屏障穿透率比较拉氧头孢钠腦脊髓液中濃度(2gIV.q8h)Conc.(g/ml)Days肺炎链球菌

S.pneumoniae/沙雷氏菌属

Serratia:2SMNCSFconc.肺炎克雷伯菌

K.Pneumoniae:0.25大肠杆菌

E.coli:0.1脑膜炎奈瑟菌

N.meningitidis:0.01AntimicrobialAgentsandChemotherapy:1979,503/Am.J.Medicine:Vol69,9290％最低抑菌浓度(g/ml)

0102030405060708090100N=77，鞘内注射，脑脊液置换噻吗灵头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦万古霉素庆大霉素92.9%

(26/28)91.3%80%50%41.6%（%）时忠华，蔡学见等，颅内细菌感染的诊治，中国医院感染学杂志;2005;15:1366-1368拉氧头孢钠与4种抗生素颅内感染临床疗效对比治疗--抗生素治疗

表2儿童细菌性脑膜炎的常用药物病原体抗菌药物替代药物脑膜炎奈瑟球菌感染药物敏感性未知头孢曲松或头孢噻肟氯霉素青霉素敏感青霉素或头孢曲松或头孢噻肟氨苄两林或氯霉素青霉素耐药头孢曲松或头孢噻肟氯霉素对B-内酰胺类药物过敏者氯霉素嗜血杆菌感染药物敏感性未知头孢噻肟或头孢曲松氨苄西林加氯霉素青霉素敏感氨苄西林或头孢噻肟或头孢曲松氯霉素青毒素耐药头孢噻肟或头孢曲松氯霉素对B-内酰瞎类药物过敏者氯霉素肺炎链球菌感染药物敏感性未知头孢噻肟或头孢曲松加万古霉素氯霉素青霉素敏感青霉素或头孢噻肟或头孢曲松氨苄西林或氯霉素青霉素中度敏感或耐药头孢噻肟或头孢曲松氯霉素头孢菌素不敏感头孢噻肟头孢曲松加万古霉素a

头孢噻肟或头孢曲松加利福平a.b氯霉素或美罗培南对B-内酰胺类药物过敏者万古霉素加利福平美罗培南注：a．不能单独使用；b．最低杀菌浓度(MBC)应≤4g/mL其他对症治疗一、支持疗法

注意热量和液体的供应，维持水、电解质平衡。确保足