妇产科产后出血0712课件

产后出血Postpartumhemorrhage症状：产后1小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗查体：T36.2℃,Bp90／60mmHg，P119次／分，R20次／分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出。妇检：阴道及宫颈无裂伤。病例产后出血产后出血宫缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍(4T)这些原因可共存、互为因果或相互影响。（一）子宫收缩乏力关于宫缩止血（凡能影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血）（一）子宫收缩乏力

1、全身因素

精神过度紧张，对分娩恐惧;体质虚弱或合并慢性全身性疾病。

2、产科因素

产程过长，体力消耗产科并发症，引起子宫肌水肿或渗血（一）子宫收缩乏力前置胎盘胎盘早剥（一）子宫收缩乏力4、药物因素

临产后镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂过多使用

1、胎盘滞留：a)膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔（二）胎盘因素（按胎盘剥离状况分为以下类型）1、胎盘滞留:b)胎盘嵌顿

（子宫收缩药物应用不当，宫颈内口肌环形收缩）（二）胎盘因素1、胎盘滞留：c)胎盘剥离不全

（过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）（二）胎盘因素2、胎盘粘连---胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层（二）胎盘因素胎盘粘连及植入---部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。---完全性：胎盘未剥离而无出血。（二）胎盘因素4、胎盘（胎膜）部分残留---部分胎盘小叶或副胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。（二）胎盘因素1、阴道手术助产：（产钳、臀牵引）

巨大儿

急产

2、软组织弹性差

产力过强

（三）软产道裂伤

胎盘早剥1、产科并发症

死胎

DIC

羊水栓塞

重度子痫前期

原发性血小板减少2、产妇合并血液系统疾病

再生障碍性贫血（四）凝血功能障碍（原发）（继发）

胎儿娩出后阴道流血量大于500ml

失血性休克产后出血临床表现定义病因

识别处理预测产后出血不同原因引起的产后出血各有其特点临床表现定义病因

识别处理预防产后出血临床表现定义病因

识别处理预测症状：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩，伴阴道大量流血。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。胎盘因素产后出血临床表现定义病因

识别处理预测症状：胎儿娩出后即发生持续不断出血，色鲜红，能自凝。诊断：仔细检查软产道软产道裂伤产后出血临床表现定义病因

识别处理预测软产道裂伤Ⅰ度：仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂Ⅱ度：撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，解剖结构不易辨认产后出血临床表现定义病因

识别处理预测软产道裂伤产后出血临床表现定义病因

识别处理预测症状：孕前或孕期已有出血倾向，表现为全身不同部位出血，持续阴道流血，血不凝，止血困难。诊断：病史，血小板计数及凝血功能检查凝血功能障碍识别关1出血量的准确测量2加强第四产程的观察记录产后出血失血量的测定与估计◆称重法：分娩后敷料湿重-分娩前干重/1.05（血液比重g/ml）产后出血失血量的测定与估计◆面积法：10cm×10cm

≈10ml出血量产后出血失血量的测定与估计◆容积法产后出血失血量的测定与估计◆容积法产后出血血红蛋白、红细胞压积测定

HCT

30%以下

或Hb

50-70g/L

出血估计>1000ml

下降1g约失血400ml-500ml

产后出血量评估产后出血产后出血量评估休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)

SI=0,5无休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

轻度失血失血量

20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量

40%>2000ml产后出血产后出血量估计5中心静脉压（CVP）的监测

CVP的正常值为6～12cmH2O；

CVP<6cmH2O，血容量严重不足，快速大量补液！

CVP>15cmH2O

水潴留防止过多补液加重心肺负担。产后出血目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%±

正常人群出血量小于20%（800ml）可处于休克实验证实：产妇出血可以在1000ml左右代偿适当补充晶体液体即可！

产后出血加强第四产程的观察记录1生命体征的观察：血压、脉搏-------休克指数！2膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？3子宫高度监测：宫腔积血？4阴道出血：

2-1-1（200-100-100ml)产后出血如果产后出血超过2:1:1

即接产时≥200ml，产后2小时内≥100ml，产后2小时--24小时>100ml

积极寻找出血原因！产后出血产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底阴道出血量排尿情况新生儿情况签名15分30分1小时2小时产后出血休克的早期识别

1正常脉压差在30-40mmHg

出血量>800ml

脉压差

20mmHg

或收缩压80mmHg

或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg产后出血休克的早期识别2伴随的其它症状和体症：①苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；②皮肤湿冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦虑、意识模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

产后出血产后出血致休克的程度代偿轻度中度重度失血量ml%500－100010－15%1000－150015－25%1500－200025－35%2000－300035－45%收缩压变化无轻度下降80-100mmHg明显下降70-80mmHg极度下降50-70mmHg临床表现心悸、头晕、心率加速乏力、出冷汗、心率加速无力、少尿晕厥、无尿、呼吸困难产后出血产后出血定义病因临床表现识别处理预防

处理关1抗休克2迅速寻找出血原因产后出血1抗休克

积极补充血容量产后出血补充血容量原则上应该用全血---补充血容量，至少补充总失血量的1/2-2/3尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上产后出血补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量！积极补充血液成分！！！，保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生产后出血补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等产后出血1000ml液体输入在体内的分布情况ml

细胞内细胞间血管内5%葡萄糖60025585盐水、林格氏液

-100875225血浆500500血001000产后出血补充血容量输液速度晶体溶液最初15-20min

输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价:

休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；

休克症状无改善，

输血。胶体溶液输晶体溶液1-2L

胶体溶液0.5-1L。血液原则上Hb50-70g/L、HCT<24%时输血。

HCT达到30%时效果较好。产后出血失血量晶体胶体血液<20%可用晶体20~40%311>41%311.5>3000ml补充80%的血

补充血容量的溶液比例产后出血全血500ml提升血液指标值HCT3-4%RBC250ml血浆250ml纤维蛋白原150mg血小板50ml产后出血输血注意事项3u库血+1u新鲜血；4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆，800ml血+10%葡萄酸钙10ml+地塞米松10mg。无新鲜血时：库血+凝血酶原复合物400-800u

（400u/瓶）+纤维蛋白原3-6giv。浓缩红细胞＋血浆＝全血产后出血

2积极寻找出血原因针对病因有效止血！产后出血始终警惕：血压与出血量不成比例的休克—羊水栓塞？腹腔内出血？

胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘

宫缩乏力产道损伤

凝血功能1病史2体征3宫缩剂应用

认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1病史2凝血状况产后出血宫缩乏力出血—加强宫缩11按摩产后出血宫缩乏力出血—加强宫缩22药物止血:

（1）缩宫素:≯60U

过量

催产素受体饱和

抗利尿作用促宫缩作用没有相应增加催产素10Uim（3-5’起效），经腹子宫底注！持续30-60分钟催产素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，

15-60’渐加强；滴完后20’，渐减效。半衰期1-6分钟。

产后出血宫缩乏力出血—加强宫缩32药物止血:

（2)麦角新碱：作用于宫颈与宫体

0.2mg/次2-5小时重复

iv慢推或im

最多≯2次

10秒起作用，维持4小时妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！

产后出血宫缩乏力出血—加强宫缩42药物止血:（3）前列腺素制剂：卡孕拴(PGF2α)0.5-1mg肛门用药米索前列醇(PGE1)200-600µg

口服、阴道、肛门用药副反应短暂发抖和发热米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同欣母沛（PGF2α

）卡前列素氨丁三醇

250µgIm

15～90分钟重复注射，总量≯2mg(8支）主要禁忌症是哮喘!

产后出血宫缩乏力出血—加强宫缩52药物止血（4）其他药物：配合宫缩剂钙剂：宫口开全后

5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸钙10ｍl25分钟内滴完！止血三联静注维生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增强凝血反应

血块坚固3乳头刺激刺激内源性催产素的释放产后出血胎盘因素1病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入处理手取胎盘宫缩剂乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守产后出血人工剥离胎盘胎盘因素2手取胎盘之前脐静脉推注催产素10u+生理盐水10-20mlivMTX保守治疗（针对胎盘植入）：

MTX20mg+生理盐水100mlivggtQDx5日

产后出血

产道损伤1.宫腔探查2.宫颈检查3.阴道穹隆检查4.会阴血肿

警惕会阴

III度裂伤产后出血凝血功能监测

休克伴有

血小板计数<100×109g/L

纤维蛋白原<1.5g/L

凝血酶原时间较正常延长3s以上（>15s）

及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）

产后出血凝血功能障碍11补充凝血因子

血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆2止血药物：静注

维生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增强凝血反应

血块坚固三联产后出血凝血功能障碍23.针对产科并发症治疗胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍

—补血、补充凝血因子羊水栓塞：产后迟缓性出血休克与出血量不符合抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克、止血产后出血手术止血治疗Abdrabbo等提出

五步盆腔血管止血法逐步选用

子宫出血停止。（1）单侧子宫动脉（上行支）结扎；（2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。产后出血结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支12345

动脉结扎术结扎子宫动脉下行支产后出血子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前

后距子宫侧缘2－3cm

穿过子宫肌层，后

前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结

1-3cm2-3cm产后出血宫颈阴道动脉子宫动脉输尿管子宫下段子宫体产后出血血管结扎止血产后出血宫腔填塞

纱条的制作脱脂纱布

2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接。宫腔填塞术后的处理用广谱抗生素预防感染静脉缩宫素维持

5%葡萄糖液500ml+缩宫素10个单位产后出血宫腔纱条取出方法

一般24小时内取出，出血多，提前取。取前：缩宫素20-30单位+葡萄糖液500mliv20-30分钟后开始取，取出后--〉观察15分钟出血不多

缩宫素iv

出血多

加强宫缩（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理)，仍出血多

手术行子宫切除。产后出血局部缝合出血部位用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠。产后出血水囊替代纱布填塞

注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布固定塑料管，

24-48h后取出。产后出血3cm4cm子宫的特殊缝合方法B-Lynch缝合方法产后出血产后出血动脉栓塞成功率85-90%栓塞前栓塞后产后出血介入治疗

适应证：（1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2）产后出血>1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；（3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。

禁忌证：（1）合并有其他脏器出血的患者；（2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。

产后出血难治性产后出血

经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等

各种保守无效出血速度快，胎儿娩出后出血量>1500ml/1h内出血

凝血功能障碍或多器官功能障碍

羊水栓塞！胎盘因素！产后出血子宫虽可贵，

生命价更高！

子宫切除术在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血2000ml左右产后出血产后出血定义病因临床表现识别处理预测全国产后出血防治协作组：产后出血预测评分产前、产时两部分

累积评分>5分