妊娠合并肝炎、糖尿病课件

妊娠期合并内科疾病

妇产科冯丽华

妊娠合并肝病病毒性肝炎妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响

妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、复杂，增加诊断和治疗的难度，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37-65倍病毒性肝炎妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响

妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、复杂，增加诊断和治疗的难度，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37-65倍病毒性肝炎病毒性肝炎的垂直传播

甲型肝炎垂直传播的可能性极小宫内传播乙型肝炎产时传播（主要途径）产后传播丙型肝炎处置传播的发生率4%-7%丁型肝炎传播途径与HBV相同戊型肝炎传播途径与HAV相似病毒性肝炎诊断：1病史接触史、输血史2临床表现孕妇出现不能用早孕反应或其它原因解释的消化系统症状，部分患者皮肤巩膜黄染、尿色深黄，孕早、中期可触及肝肿大，并有肝区叩击痛3实验室检查ALT增高、总胆红素增高、尿胆红素阳性、凝血酶原时间延长4病原学检测HBsAg、HBcAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe病毒性肝炎HBsAg（+）：HBV感染的特异性标志抗-HBs（+）：表示机体有免疫性，不易再次患乙肝HBeAg（+）：HBV病毒具有复制性及传染性抗-HBe（+）：血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低HBcAg（+）：血清中一般测不出抗-HBc（+）：IgM急性期IgG恢复期和慢性感染病毒性肝炎鉴别诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合症妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害病毒性肝炎轻症肝炎处理要点：妊娠期处理原则与非孕期相同注意休息，加强营养，补充高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食积极进行保肝治疗出现黄疸立即住院，按重症肝炎处理避免应用肝损害药物注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素病毒性肝炎重症肝炎处理要点：保护肝脏：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用预防及治疗肝昏迷：限制蛋白质摄入、保持大便通畅、应用新霉素、甲硝唑、六和氨基酸、门冬氨酸钾镁、凝血功能障碍的防治：补充凝血因子，输血、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，维生素K1并发肾功能衰竭：按急性肾衰竭处理，严格限制入液量病毒性肝炎产科处理要点：1妊娠早期：轻者积极治疗继续妊娠；重者适当治疗后终止妊娠2妊娠中、晚期：避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏损害，加强母儿监护，避免过期妊娠3分娩期：分娩前数日肌注维生素K1，备血，防止滞产，缩短第二产程，防止产道损伤和胎盘残留

对重症肝炎，经积极治疗24小时后应迅速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜4产褥期：注意休息，加强营养，保肝治疗，预防感染5产后哺乳：若母血中HBsAg、HBeAg、抗-HBe中3项阳性或后2项阳性的孕妇，不宜哺乳病毒性肝炎预防：

总原则：以切断传播途径为重点的综合预防措施乙型肝炎免疫预防：

主动免疫：新生儿出生后24小时内肌注乙肝疫苗，生后1个月、6个月再分别注射被动免疫：新生儿生后立即肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG），生后1个月、3个月再分别注射联合免疫：乙肝疫苗按上述方法进行，HBIG改为出生后48小时肌注一次妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的影响：对孕妇的影响：维生素K吸收减少，导致凝血功能障碍，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱对胎儿、新生儿影响：胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显增高，可发生胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产或羊水胎粪污染妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现：

1症状：多数患者首发症状为妊娠晚期发生无损伤的皮肤瘙痒，程度不一，常呈持续性，白昼轻夜间加重

2体征：四肢皮肤可见抓痕，部分患者可出现轻度黄疸妊娠期肝内胆汁淤积症诊断：

确诊依靠实验室检查血清胆汁酸测定：最主要的特异性诊断。妊娠30周时开始突然升高，产后下降，约5-8周后恢复正常

无诱因皮肤瘙痒及胆汁酸超过11umol/l即可诊断肝功能测定：多数患者AST、ALT轻度至中度升高，为正常水平2-10倍，ALT较AST更敏感；部分患者血清胆红素轻度至中度升高妊娠期肝内胆汁淤积症治疗：

目的：缓解皮肤瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆汁酸水平，改善妊娠结局

重点：监测胎儿宫内安危，即使发现胎儿宫内缺氧并采取措施妊娠期肝内胆汁淤积症治疗：1一般处理2药物治疗：考来烯胺（消胆胺）、苯巴比妥、地塞米松、熊去氧胆酸3产科处理：产前监护、适时终止妊娠

终止妊娠指征：孕妇出现黄疸，胎龄已达36周；羊水量逐渐减少；无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟终止妊娠方式：以剖宫产分娩为宜妊娠合并糖尿病妊娠对糖代谢的影响妊娠期糖代谢的主要特点：葡萄糖需求量增加胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足

妊娠期糖代谢的复杂变化使无糖尿病患者发生GDM、隐性糖尿病呈显性或原有糖尿病的患者病情加重妊娠对糖代谢的影响1.葡萄糖需要量增加胎儿能量的主要来源是通过胎盘从母体获取葡萄糖。妊娠时母体适应性改变，可使孕妇空腹血糖比非孕时偏低。在妊娠早期，由于妊娠反应、进食减少，严重者可导致饥饿性酮症酸中毒或低血糖昏迷等糖尿病对妊娠的影响（一）对孕妇的影响（二）对胎儿的影响（三）对新生儿的影响对孕妇的影响

①孕早期自然流产率增加，达15%~30%。多见于血糖控制不良的患者②易并发妊娠期高血压疾病，为正常妇女的3~5倍糖尿病并发肾病变时，妊娠期高血压疾病的发生率高达50%以上③抵抗力下降，易合并感染，泌尿系统感染最常见④羊水过多，其发生率较非糖尿病孕妇多10倍⑤巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高⑥容易发生糖尿病酮症酸中毒对新生儿的影响①新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加②新生儿低血糖③低钙血症和低镁血征④其他：高胆红素血症、红细胞增多症等的发生率，均较正常妊娠的新生儿高GDM筛查及诊断1、病史及临床表现

凡有糖尿病家族史（尤其直系亲属）、孕前体重≥90kg、胎儿出生体重≥4000g、孕妇曾有PCOS、不明原因流产、死胎、巨大胎儿或畸形儿分娩史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者应警惕患糖尿病。因GDM患者通常无症状，而糖尿病对母儿危害较大，故所有孕24~28周孕妇均应做糖筛查试验2、糖筛查试验3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）4、空腹血糖测2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/l，可诊断GDM糖尿病合并妊娠的诊断妊娠前糖尿病已确诊者孕期诊断容易若孕前从未做过血糖检查，但孕前或孕早期有多饮、多食、多尿，孕期体重不增或下降，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛查及OGTT异常，可考虑糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的分期A级：妊娠期出现或发现糖尿病B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年，无血管病变C级：发病年龄10～19岁，或病程10～19年，无血管病变D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：增生性视网膜病变H级：糖尿病性心脏病妊娠期糖尿病分期

根据母体血糖控制情况进一步将GDM分为A1与A2两级A1级：空腹血糖＜5.8mmol/l，经饮食控制，餐后2小时血糖＜6.7mmol/l。母儿合并症较少，产后糖代谢异常多能恢复正常A2级：经饮食控制，空腹血糖≥5.8mmol/l，餐后2小时血糖≥6.7mmol/l妊娠期需加用胰岛素控制，母儿合并症的发生率增高，胎儿畸形率增加处理处理原则：维持血糖正常范围减少母儿并发症降低围生儿死亡率妊娠期处理1.血糖控制饮食治疗胰岛素治疗2.孕期监护妊娠期处理血糖控制—饮食治疗热卡分配：

碳水化合物40%-50%，蛋白质20%，脂肪30%-40%早餐10%、午餐30%、晚餐30%、3次餐间点心30%GDM：根据体重计算每日需要热卡糖尿病合并妊娠：体重≤标准体重10%者36-40kcal/kg/日标准体重者30kcal/kg/日120%-150%标准体重者24kcal/kg/日＞150%标准体重者12-18kal/kg/日妊娠期处理血糖控制—胰岛素治疗

妊娠期血糖控制标准：

空腹3.3-5.6mmol/l，餐后2小时4.4-6.7mmol/l，夜间4.4-6.7mmol/l，三餐前3.3-5.8mmol/l孕期：随孕周增加，胰岛素用量不断增加，用量高峰时间在妊娠32-33周，一部分患者妊娠晚期胰岛素用量减少产程中：易发生低血糖，产程中停用所有皮下注射胰岛素，每1-2小时监测一次血糖产褥期：胰岛素用量应减少至产前的1/3-1/2，并根据产后空腹血糖调整用量，多在产后1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平妊娠期处理孕期监护

严密监护血糖、尿糖及酮体、糖化血红蛋白、眼底检查和肾功能等孕早、中期采用超声及血清学筛查胎儿畸形孕32周起可采用NST、脐动脉血流测定及胎动计数等判断胎儿宫内安危产时处理1.分娩时机：

原则上在加强母儿监护、控制血糖的同时，尽量在38周后分娩但当出现糖尿病血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，胎儿宫内生长受限，胎儿窘迫等情况，应提前终止妊娠2.分娩方式：

妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征出现巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征时，应行剖宫产。糖尿病并发血管病变等，多需要提前终止妊娠，并常需要剖宫产

阴道分娩时，产程中应密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12小时内结束分娩，产程大于16小时易发生酮症酸中毒。产程中血糖不低于5.6mmol/l以防止发生低血糖，也可按每4克糖加1单位胰岛素比例给予补液新生儿处理新生儿出生时应留脐血检查血糖无论体重大小均按早产儿处理注意保温、吸氧，提早喂糖水，早开奶新生儿娩出后30分钟开始定时滴服25%葡萄糖液注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及NRDS发生预后妊娠期糖尿病患者在分娩后一定时期血糖可能恢复正常。但GDM患者中一半以上将在未来20年内最终成为II型糖尿病患者，而其越来越多的证据表明，其子代有发生肥胖与糖尿病的可能孕期检查孕前检查

①健康史②既往史疾病史，手术史③孕产史④家族史⑤月经史

孕前检查全身检查：通过全身检查，了解其发育、营养状态、身高、步态、有无水肿、重要脏器有无病变，乳房发育情况以及四肢有无畸形等体重、血压孕前检查辅助检查：包括血常规、血型、尿常规、肝功、肾功、甲功、TORCH、HIV、梅毒、乙肝两对半、甲肝抗体、丙肝抗体、分泌物常规、支原体、衣原体，心电图，B超（消化系统、泌尿系统、心血管、妇科）等

早期产检确定宫内妊娠中期产检体重、血压、宫高、腹围、浮肿检查、胎心听诊、尿常规、血常规是每次产检均应该检查的项目心电图检查晚期产检体重、血压、宫高、腹围、浮肿检查、胎心听诊、尿常规、血常规、骨盆内诊、心电图、B超检查、胎儿监护

孕早期唐氏筛查：孕11-13+6周NT值：孕11-13+6周