脑出血的预后评估课件

濮月华2007－3－8天坛医院神内3晨课一、预备知识自发性脑出血：非外伤/手术引起的脑实质内出血。常见病因包括：高血压、淀粉样血管变性、凝血功能障碍、血管畸形、肿瘤和各种药物因素......一、预备知识1、克服凭临床经验判断预后的局限性；2、了解疾病的自然史、病程和疾病的危害程度，帮助临床医生做出治疗决策；3、研究影响疾病预后的各种因素，有助于改善并干预疾病的结局；4、评价疾病的防治效果，从而促进治疗水平的提高。研究疾病预后的内容和意义一、预备知识脑出血的预后

1个月死亡率42％（28天死亡率49.9％）

3个月死亡率34％

1年内存活者占38％

3个月时仅有31％生活自理早期有1/4的患者出现神经功能恶化复发率（4周）0.9％Stroke.2003;34:2091-2096JNeurol.2006;253:985–999提纲一、预备知识二、国内外研究现状三、部分研究结果四、研究方法五、存在的问题和展望二、国内外的研究现状单个预测因素独立预测因素预测模型预后量表－2000年－

……治疗并发症辅助检查临床特点既往史人口学特征预测因素独立预测因素预测模型研究人数预测因素结局Portenoyetal,1987112GCS评分；相对血肿体积（比例）；破入脑室结局良好/结局不良Tuhrimetal,198894GCS评分；脉压；ICH的大小30天死亡率Frankeetal,1992157松果体移位；血糖水平；GCS评分2天死亡率Lisketal,199475年龄；GCS评分；血肿体积(ABC/2)；性别30天或出院时预后不良Masèetal,1995138破入脑室；血肿体积；GCS评分30天存活Qureshietal,1995182血肿体积；破入脑室；GCS评分2天死亡率Fogelholmetal,1997282意识水平；平均动脉压；破入蛛网膜下腔；中线结构移位；入院时血糖水平；入院时呕吐28天死亡率Razzaq&Hussainetal,1998146GCS评分；高血压病史；脉压；血肿直径；破入脑室30天存活/死亡Tuhrimetal,1999129GCS评分；血肿体积；脉压；脑积水；脑室内血肿体积30天死亡率Schwarzetal,2000251脑室出血；GCS评分；凝血障碍；年龄；血肿体积住院期间不良结局ElChamietal,2000180意识障碍（GCS评分）；破入脑室；血肿体积；性别30天死亡率Berwaertsetal,200042血肿的最大直径；CT可见缺血迹象住院期间死亡率Phanetal,200099GCS评分；脑积水30天死亡率Hemphilletal,2001152GCS评分；年龄；血肿部位；破入脑室；血肿体积30天死亡率Passeroetal,200226GCS评分；早期脑积水住院期间死亡率Hallevyetal,2002184年龄；偏瘫的严重程度；意识状态；中线移位；血肿体积；破入脑室出院时不良结局Nilssonetal,2002341GCS评分；血肿体积；心脏病史30天死亡率Szczudliketal,2002152神经系统功能缺损(SSS评分)；年龄；中线移位；第一天的体温；血肿直径；性别30天死亡率使用简单对脑出血结局有一定的预测价值ROC曲线下面积均在0.8-0.9可用于评估个体患者的生存可能性可产生较高的估计值在指导治疗方法的选择上有一定的局限性这些模型的共同特点：独立预测因素排行榜

预后量表1.ICHScore:HemphillJCⅢ,etal…20012.ICHScore:ChenHallevy,etal...20023.newICHScore:CheungRTF,etal...20034.modifiedICHScore:CheungRTF,etal...20035.EssenICHScore:CWeimar,etal...20066.mICHScoreA&B:GodoyDA,etal…2006年龄＞60岁≤60岁肢体瘫痪程度严重瘫痪，2/5~0/5级无瘫痪到中度瘫痪，即0/5~3/5级意识水平昏睡或昏迷清醒占位效应有无血肿体积大血肿小或中等量是否破入脑室是否10

1010101010总分：6分项目分值2.ICHScore:ChenHallevy,etal...2002对30天死亡率、不良结局的预测效果较差NIHSS评分21~4011~200~10破入蛛网膜下腔是否体温℃＞36℃≤36℃脉压＜60mmHg≥60mmHg破入脑室是否21010101010总分：6分项目分值应用复杂对功能预后判断效果较差截断值的设置有一定出入（年龄）静态指标3.newICHScore:CheungRTF,etal...2003不仅对死亡率的预测较为准确，而且也可准确预测功能结局。引入NIHSS评分增加评分的难度，且没有克服ICH1量表的缺陷。NIHSS评分21~4011~200~10血肿体积≥30ml＜30ml破入脑室是否出血源自幕下是否年龄≥80岁＜80岁21010101010总分：6分项目分值4.modifiedICHScore:CheungRTF,etal...2003年龄＜6060~6970~79≥80NIHSS评分0~56~1011~1516~20＞20或昏迷NIHSS意识水平警觉嗜睡昏睡昏迷0123012340123总分：10分项目分值5.EssenICHScore:CWeimar,etal...20066.mICHScoreA&B:GodoyDA,etal…2006GCS评分

14~159~136~83~5血肿体积＜30ml30~50ml＞50ml破入脑室否是，Graeb1~45~8≥9年龄＜50岁50~64岁≥65岁合并症01230120123012＋1总分：11分项目分值GCS评分

14~159~135~83~4血肿体积＜30ml30~50ml＞50ml破入脑室否是，Graeb≤3＞3年龄＜65岁≥65岁合并症012301201201＋1总分：10分项目分值肝肝硬化、门脉高压、上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病、肝昏迷心血管NYHAⅣ级、心梗病史、严重外周血管疾病呼吸慢性、抑制性、阻塞性或血管疾病导致严重的运动受限、慢性低氧、高碳酸血症、严重的肺动脉高压、呼吸依靠。肾透析免疫抑制免疫抑制、放疗、化疗、长期或近期高剂量类固醇治疗或患有白血病、淋巴瘤、AIDS、严重糖尿病项目ICH12001年Hemphill等ICH22003年Cheung等ICH32003年Cheung等ICH42006年Weimar等ICH52006年Godoy等GCS评分3~4=25~12=113~15=014~15=09~13=16~8=23~5=3血肿体积≥30ml=1＜30ml=0≥30ml=1＜30ml=0＜30ml=030~50ml=1＞50=2破入脑室是=1否=0是=1否=0是=1否=0否=0是，Graeb1~4=15~8=2≥9=3幕下是=1；否=0是=1；否=0年龄≥80岁=1＜80岁=0≥80岁=1＜80岁=0＜60岁=060~69=170~79=2≥80=3＜50岁=050~64岁=1≥65岁=2+1=comorbiditiesNIHSS评分21~40=211~20=10~10=021~40=211~20=10~10=00~5=06~10=111~15=216~20=3＞20或昏迷=4破入蛛网膜下腔是=1；否=0体温＞36℃=1≤36℃=0脉压＜60mmHg=1≥60mmHg=0意识水平清醒=0；嗜睡=1；昏睡=2；昏迷=3取值范围0~60~60~60~100~11提纲一、预备知识二、国内外研究现状三、部分研究结果四、研究方法五、存在的问题和展望三、部分研究结果血肿体积(立方厘米)破入脑室、破入蛛网膜下腔、脑积水中线移位（＜1cm/≥1cm）基底节出血CT分型（局限型/内囊型/丘脑型）辅助检查气管切开（否/是）、气管插管（否/是）机械通气（否/是）、治疗方式（保守/非保守）并发症（无～1个系统/2个系统及以上）治疗心电图(窦性心率/非窦性心率)影像学病灶位于那一侧（左侧/右侧/双侧或中间）病灶部位（幕上/幕下）推测出血的原因（高血压性/非高血压性）血肿扩大三、部分研究结果预后的独立预测因素BS.E.Wald-χ2POR(95％CI)死亡率中线移位-2.1640.62312.0620.0010.115(0.034-0.390)GCS0.2650.1234.6190.0321.303(1.024-1.659)FOUR-0.5940.16013.8150.0000.552(0.404-0.755)NIHSS0.1200.0447.5650.0061.128(1.035-1.229)好转率双侧伸性反应-2.1500.7667.8720.0050.116(0.026-0.523)肢体偏瘫程度-1.0410.32010.5640.0010.353(0.188-0.661)中线移位1.0000.5093.8600.0492.719(1.002-7.377)严重残障NIHSS0.2230.05119.1990.0001.250(1.131-1.381)肢体瘫痪程度-1.6250.5429.0040.0030.197(0.068-0.569)三、部分研究结果量表曲线下面积标准误（p）95%CIICH10.9190.0340.0000.853～0.985ICH20.8630.0390.0000.788～0.939ICH30.8990.0340.0000.832～0.966ICH40.9190.0310.0000.859～0.979F-ICH0.8940.0350.0000.826～0