水电解质代谢和酸碱平衡失调处理1课件

水、电解质代谢和

酸碱平衡失调概述外科危重病人经常发生不同类型、不同程度的水、电解质或酸碱平衡失调。对各种失调的正确判断并积极处理直接关系到病人的安危。保持机体正常的体液容量、渗透压及电解质含量有重要意义，是物质代谢和各器官功能正常进行的基本保证。

细胞内液：绝大部分存在于骨骼肌中，男性占40%，女性占35%体液血浆：5%细胞外液：男女均为20%功能性组织间液：15%

无功能性脑脊液、关节液、消化液等（第三间隙液）体液分布

下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统

肾素-醛固酮系统作用于肾脏、调节尿量、尿钠、尿钾及尿酸，从而维持体液的正常渗透压及血容量。体液平衡的调节

正常人体液略偏碱性pH为7.4±0.05人体对酸碱的调节是通过缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而完成的。缓冲系统能迅速调节呼吸系统调节量大肾脏起着根本调节作用

酸碱平衡的维持缓冲系统人体共有9对，其中HCO3-和H2CO3是重要的一对。正常血浆NaHCO324mmol/L，H2CO3l.2mmol/L，只要二者的比值为20：1，则pH为7.4。

通过CO2的排出，调节PaCO2从而调节血中的H2CO3

肺的呼吸体液代谢的失调容量失调：等渗性体液的改变浓度失调：细胞外液中水分的改变成分失调：细胞外液中其他离子的改变体液代谢的失调

一、水和钠的代谢紊乱水和钠的关系密切，临床上缺水和缺钠常同时存在，但因两者缺乏的程度不同可分为三型：（一）等渗性脱水，（二）低渗性脱水，（三）高渗性脱水，（四）水中毒

（一）等渗性脱水

又称急性脱水，水钠丢失大致相等，血清钠在正常范围内，细胞内外液均减少，以细胞外液减少为主。分度缺细胞外液量病因临床表现诊断治疗原则轻2%~4%体重10%细胞外液①消化液急性丧失（大量呕吐，肠瘘）②体液丢失在软组织内或感染区（腹内感染、肠梗阻、烧伤）③早期创面渗液尿少、厌食、恶心、乏力1.临床表现2.Hb、RBC升高，红细胞压积增加3.血Na+、

Cl-正常4.尿比重升高5.血气分析1.祛除病因2.补平衡液或等渗盐水3.尿量>40ml/h，应补钾中4%~6%体重25%细胞外液不口渴，舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松弛，脉细速，肢端湿冷，血压不稳或下降重6%~7%体重30%~35%细胞外液严重休克，常合并代谢性酸中毒

又称继发性脱水，缺水小于缺钠，血清钠<135mmol/L，细胞内水肿明显。（二）低渗性脱水（三）高渗性脱水

又称原发脱水，缺水多于缺钠，血清钠>150mmol/L，细胞内脱水明显。分度缺水量病因临床表现诊断治疗原则轻2%～4%水分摄入不足或丢失过多高热、大汗、大量输入高渗盐水口渴1.临床表现2.血钠>150mmol/L3.RBC升高，红细胞压积减少4.尿比重升高1.祛除病因2.饮水3.补低渗盐水0.45%盐水或5%糖水，先糖后盐中4%～6%1.极度口渴2.乏力、尿少3.唇舌干燥、眼窝凹陷4.烦躁重>6%1.上述症状2.躁狂、幻觉、谵妄昏迷、脑功能障碍（四）水中毒又称为稀释性低血钠。水中毒较少发生，系指机体摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。分度病因临床表现诊断治疗原则急性①抗利尿激素分泌过多②肾功能不全，排尿不畅③摄入水分过多或输液过多颅内压增高症状，如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄、甚至昏迷。1.临床表现2.尿Na+或Cl-降低3.血Na+降低4.Hb、RBC、红细胞压积均降低1.处理原发病，停止水分摄入2.轻者自除，重者补等渗或高渗盐水慢性软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡体内钾的异常—低钾血症

低钾血症病因临床表现诊断治疗原则(1)长期禁食(2)肾排K+过多(3)补液中少K+或无K+，高渗糖水使K+进入细胞内（1）乏力，腱反射减弱或消失，重者软瘫或呼吸肌麻痹。（2）胃肠功能障碍（腹胀、肠麻痹，口苦、恶心、呕吐）。（3）心脏改变（传导节律异常）。（4）脑功能障碍：神情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。（5）低血钾常合并碱中毒。（6）低血钾可被严重的缺水缺钠症状掩盖，直至纠正水钠失调后方表现出来。1.临床表现2.血清钾<3.5mmol/L（1）去除病因（2）补钾①口服；②静滴：注意以下几点a.不能静推；b.浓度<0.3%；c.补钾速度<20mmol/L，每日不能超过6~8g；d.尿>40ml/L补钾。体内钾的异常—高钾血症

高钾血症病因临床表现诊断治疗原则(1)输入钾盐过快、过量、过浓(2)细胞内钾大量释放(3)肾功能减退（1）肌肉乏力，感觉异常，神志淡漠（2）心脏应激性下降，心跳缓慢，心律不齐（3）心电图改变1.临床表现2.血清钾>5.5mmol/L（1）治疗原发疾病（2）迅速降低血钾浓度体内钙的异常分型病因临床表现诊断治疗原则低钙血症急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能受损易激动，口周和指尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉痛血清钙<2mmol/L1、纠正原发病2、补钙高钙血症甲亢早期，疲乏、软弱、厌食、恶心，体重下降，后期头痛、背及四肢痛、口渴多尿血清钙4-5mmol/L1、甲亢者，手术2、骨转移癌，低钙饮食体内镁的异常镁是体内含量占第四位的阳离子。正常成人体内镁总量约1000mmol，约合镁23.5g。约有一半的镁存在于骨骼内，其余几乎都存在于细胞内，仅有1%存在于细胞外液中。镁有多种生理功能，对神经活动的控制，神经肌肉兴奋性的传递、肌肉收缩、心脏激动性及血管张力等方面丢有重要作用。正常浓度：0.70-1.10mmol/L。酸碱平衡的失调正常PH在7.35~7.45时为代偿，若<7.35或>7.45为失代偿。细胞外液中pH的改变始发于NaHCO3下降或升高，称为代酸和代碱中毒。而原发于H2CO3升高或降低则称呼酸或呼碱。代酸代碱pHHCO3

-pHHCO3-减少增多NaHCO3H2CO3增多减少呼酸呼碱pHPaCO2pHPaCO2（二）临床表现1.轻者被原发病变掩盖2.呼吸加深加快3.面部潮红，心率加快，血压偏低，神志不清，甚至昏迷4.对称性肌张力下降，腱反射减弱或消失5.常有严重缺水和心律不齐，休克6.少尿、无尿，尿呈酸性（四）治疗1.首先治疗原发疾病2.HCO3-<10mmol/L的病人应立即用液体及碱剂治疗3.常用药物（1）乳酸钠（2）碳酸氢钠

（一）病因1.酸性胃液丢失过多2.低钾血症3.碱性物质摄入过多4.利尿剂的作用

代谢性碱中毒

（二）临床表现一般无明显症状，典型者有呼吸浅慢，或有神经精神症状，如嗜睡、精神错乱或谵妄等。可以有低钾血症和缺水的临床表现。（三）诊断1.病史和体征2.血气分析可以明确诊断：CO2CP升高，pH上升3.尿呈碱性（四）治疗1.治疗病因2.补充等参盐水和KCl（一）病因1.肺换气功能不足：全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机实用不当2.肺部本身的疾患：肺组织广泛纤维化，重度肺气肿3.呼吸道梗阻：痰液引流不畅，肺不张呼吸性酸中毒（二）临床表现呼吸困难，胸闷气促，躁动不安等，因换气不足致缺氧，可有发绀、头痛。酸中毒加重可有血压下降、谵妄、昏迷。

（三）诊断1.病史和体征2.血气分析可以明确诊断：pH<7.35，PCO2升高

（四）治疗治疗原发疾病和改善肺通气功能（一）病因1.高热、创伤、感染2.人工呼吸机使用不当3.某些中枢神经系统疾病

（二）临床表现呼吸不规则，由深快转为浅慢；反应迟钝，手足麻木，肌肉震颤，手足抽搐。呼吸性碱中毒

（三）诊断1.病史和体征；2.血气分析可以明确诊断：pH>7.45，PCO2下降。

（四）治疗积极治疗原发病，必要时吸入含5%CO2的氧气。临床处理的基本原则概述水、电解质和酸碱平衡失调是临床上很常见的病理生理改变。无论是哪一种平衡失调都会造成机体代谢紊乱，进一步恶化则可导致器官功能衰竭，甚至死亡。因此，如何维持病人水、电解质和酸碱平衡，如何及时纠正已产生的平衡失调，成为临床工作的首要任务。处理水、电解质和酸碱失调的基本原则1、充分掌握病史，详细检查病人体征。2、即