青光眼急救医学课程课件

章节八五官科急症省级职业教育在线精品课程《急救医学》课程青光眼流行病学1.首位不可逆性致盲性眼病2.2020年全球原发性青光眼患者约7964万，其中约11.2%失明，中国病患约2182万（占全球27.4%），40岁以上人群患病率达3.05%1.定义：是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压升高是其主要危险因素2.眼压的概念：眼内容物对眼球内壁的压力3.眼压正常值：10-21mmHg4.眼压差：24小时眼压差≤8mmHg双眼眼压差≤5mmHg概述眼压的影响因素——房水生成速率、排出的阻力、上巩膜静脉压概述房水产生房水排出正常平衡状态正常眼压排出减少产生增多眼压升高眼压升高病理性眼压——眼压＞24mmHg,日眼压波动＞8mmHg或双眼眼压差＞5mmHg1.指测法2.压陷式眼压计3.压平式眼压计

(金标准)4.非接触式眼压计

眼压测量1.视神经对眼压的耐受性存在较大个体差异，眼压的正常值符合95%人群的正态分布，5%个体不能以某一数值定义正常眼压和病理性高眼压2.高眼压并非都是青光眼（高眼压征）3.正常眼压也不能排除青光眼（正常眼压性青光眼）概述视野检查—自动视野计知识回顾-视网膜1.神经上皮层2.色素上皮层视乳头（视盘）黄斑知识回顾-视网膜1.神经上皮层2.色素上皮层视神经纤维汇聚成视神经从视乳头穿出杯盘比（直径比，C/D）黄斑视杯视盘C/DDisc杯盘比意义眼内压↑，视杯凹陷范围扩大、加深，C/D值↑青光眼视神经损害病理基础——神经节细胞损伤变性、凋亡视神经损害-病理眼压升高→血管受压→视网膜缺血→视乳头灌注不良→胶质细胞增生，毛细血管减少或消失→视神经血管调节机制障碍→眼压耐受性下降→神经节细胞（RGC）凋亡①视神经局部血液循环障碍视神经损害-病理②巩膜筛板对视神经轴突的机械性压迫眼压升高→巩膜筛板受压→生理凹陷扩大、加深、变形→挤压视神经纤维→轴浆流中断→轴突蛋白生成、转运减少→细胞代谢障碍→神经节细胞（RGC）凋亡视神经损害病理视神经萎缩

视野缺损③机械性和血管性因素的联合作用眼压升高血管性血压降低血管阻力升高机械性机械损伤青光眼视野缺损青光眼视野缺损分类1.原发性——原发性闭角型青光眼：急性、慢性原发性开角型青光眼：单纯性、正常眼压性2.继发性——继发于其它疾病或药物3.先天性——发育异常导致原发性急性闭角型青光眼睫状突→后房→经瞳孔到前房→前房角→小梁网、Schlemm管→集液管、房水静脉→巩膜静脉房水循环途径眼内压房角关闭房水外流障碍女＞男，＞40岁

、双眼性、遗传性发病机制房角狭窄1.临床前期（1）一眼有急性发作史，无症状之另一眼（2）双眼无症状，有解剖因素，有家族史，激发试验（+）改良暗室试验：测眼压A，嘱患者暗室内俯卧（眼及眼眶周围不能受压）或反坐椅子，将头低俯在椅背上，睁眼保持清醒状态60min后，暗光下测眼压B，B-A>8mmHg为（+）临床表现及分期2.先兆期——小发作，傍晚多见,经过睡眠或到明亮环境后缓解临床表现及分期环境变暗瞳孔散大房角狭窄房水流出过缓眼压中度升高角膜内皮失活角膜水肿浑浊疼痛雾视虹视①眼压急剧升高达50-80mmHg，坚硬如石②眼睑水肿，球结膜混合性充血③高眼压→内皮细胞失代偿→角膜水肿，雾状浑浊④房角关闭→虹膜前粘连→晶状体前移→浅前房⑤高眼压→瞳孔括约肌麻痹→瞳孔散大，光反射迟钝或消失⑥高眼压→血-房水屏障破坏→房水浑浊→Tyndall征（+）⑦视网膜动脉搏动，视盘水肿，可见小片状出血3.急性发作期（1）症状：起病急，视力急剧下降，伴眼剧烈胀痛及同侧头痛，可有恶心、呕吐表现（2）体征：临床表现及分期

3.急性发作期（1）症状：起病急，视力急剧下降，伴眼剧烈胀痛及同侧头痛，可有恶心、呕吐表现（2）体征：临床表现及分期浅前房角膜水肿、瞳孔散大房角关闭球结膜混合性充血临床表现及分期⑧水肿角膜压迫虹膜根部→虹膜动脉大环缺血→虹膜组织坏死→虹膜节段性萎缩3.急性发作期（2）体征急闭三联征——虹膜节段性萎缩、角膜后色素沉着、青光眼斑临床表现及分期⑨虹膜病变→色素脱失→色素性KP3.急性发作期（2）体征急闭三联征——虹膜节段性萎缩、角膜后色素沉着、青光眼斑临床表现及分期⑩高眼压、房水代谢障碍→晶状体上皮坏死→前囊下点、片状浑浊（青光眼斑）3.急性发作期（2）体征急闭三联征——虹膜节段性萎缩、角膜后色素沉着、青光眼斑临床表现及分期4.间歇期5.慢性期6.绝对期诊断与鉴别诊断1.房角镜检查——确定房角是否关闭2.先兆期——夜间多发，充分休息后可缓解，检查具有解剖因素，必要时行激发试验确诊2.急性发作期——根据症状、体征确诊（症状需与胃肠道疾病、脑血管疾病、偏头痛鉴别；体征需与急性虹膜睫状体炎鉴别）3.急性发作期自行缓解后初诊者——根据病史、发作表现、解剖特征、三联征等可确诊房角镜检查正常房角闭角（窄Ⅳ）诊断与鉴别诊断治疗（1）缩瞳剂——拉开房角，解除堵塞①常用药物——1-2%匹罗卡品（pilocarpine）②注意：压迫泪囊区，避免全身中毒治疗（2）β肾上腺素能受体阻滞剂——抑制房水生成①常用药物——0.25-0.5%噻吗洛尔、倍他洛尔②注意心率变化，有房室传导阻滞、窦性心动过缓和支气管哮喘者禁用治疗（3）碳酸酐酶抑制剂——抑制房水生成①常用药物——乙酰唑胺、醋甲唑胺、布林佐胺②可产生指（趾）端麻木、尿路结石、低血钾、代谢性酸中毒等，应与碳酸氢钠同服，注意补钾治疗（4）高渗脱水剂——提高血浆渗透压，组织脱水①常用药物——20%甘露醇、50%甘油②使用注意水电解质平衡、心功能不全者禁用治疗（1）激光周边虹膜切开术①房角粘连范围＜180°，无视盘改变无视野损害②适用于临床前期、间歇期治疗激光周边虹膜切开术治疗（2）手术治疗①解除瞳孔阻滞性手术——周边虹膜切除术治疗周边虹膜切除术治疗（2）手术治疗②建立房水外流通道性手术——小梁切除术治疗手术治疗原理——建立新的房水循环知识拓展-急救急救目的目的挽救视功能保护房角功能眼科急症争分夺秒急救措施挽救视功能降眼压保护视神经保护房角功能缩瞳抗炎1.挽救视功能（1）降眼压——促进房水引流、减少房水生成、高渗脱水三种手段联合应用（2）应用保护视神经药物2.保护房角功能

常用缩瞳剂和抗炎药物急救措施-保护房角功能1.局部频滴缩瞳剂缩瞳剂能够拉离根部虹膜，开放房角，既促进了房水引流又保护了房角免于粘连损坏。常用1%匹罗卡品，1次/15min,眼压下降后或瞳孔恢复正常大小时逐步减少用药次数，最后维持在3次/日2.局部或全身应用皮质类固醇制剂适用于发作眼充血明显，甚至有前房纤维素性渗出者。一则有利于患眼反应性炎症消退，二则减轻房角组织的炎症水肿有利于房水引流和减少永久性粘连的发生急救措施-挽救视功能3.应用高渗脱水剂常用20%甘露醇，1.0-1.5g/(kg·d)，快速静脉滴注，有利于眼压的快速控制4.应用碳酸酐酶抑制剂抑制房水生成，降低眼压，有利于缩瞳剂更好发挥收缩瞳孔的作用。全身制剂常用乙酰唑胺（醋氮酰胺），250mg/次，或醋甲唑胺25-50mg/次,首剂加倍，2次/日，眼压控制后停用；局部制剂有2%杜塞酰胺、1%布林佐胺滴眼液，3次/日5.应用β肾上腺素能受体阻滞剂抑制房水生成，降低眼压。常用0.5%噻马洛尔、0.25%倍他洛尔、0.5%左布诺洛尔、2%卡替洛尔等滴眼液，2次/日，能有效协助高眼压的控制6.前房穿刺术如采用上述治疗措施后高眼压仍无法控制，可急诊行前房穿刺术降低眼压7.应用保护视神经药物及时给予全身应用自由基清除剂、抗氧化剂如维生素E、维生素C等急救措施-挽救视功能1.正常眼压值为（A）A.10-21mmHgB.10-20mmHgC.11-20mmHgD.11-21mmHgE.16mmHg练习题2.下列哪个降眼压药可引起口周和肢端麻木（B）A.甘露醇B.醋甲唑胺C.噻吗洛尔D.毛果芸香碱E.贝特舒练习题3.急性闭角型青光眼三联征是指（A）A.虹膜节段性萎缩、色素性KP、晶体前囊下局限性浑浊B.色素KP、青光眼斑、视神经萎缩C.眼压病理性升高、色素性KP、视野缺损D.眼压病理性升高、视野缺损、视神经萎缩E.以上都不对练习题4.急性闭角型青光眼当右眼急性发作，左眼未见异常，则左眼可能为（A）A.临床前期或间歇期B.急性发作期C.绝对期D.慢性期E.先兆期练习题5.关于急性闭角型青光眼的处理，错误的是（D）