糖皮质激素类药物课件

糖皮质激素类药物知识目标学习目标能力目标素质目标1.分析糖皮质激素类药物的药理作用。2.阐述糖皮质激素类药物的临床应用1.能根据适应症合理选择糖皮质激素类药物，并指导病人合理用药。1.通过让学生了解国际事件，培养学生的使命感和责任感。也培养学生对国家的自豪感。任务引领：患者，女,52岁，患支气管哮喘20余年。依赖性糖皮质激素10余年，泼尼松用量最大为15mg，每日4次；最少为10mg，每日两次。患者自述年轻时十分苗条，得病以后逐渐发胖，体重110kg，满月脸，面、背部及上唇毛发粗厚。诊断为支气管哮喘；类Cushing综合征。医嘱给予二丙酸氯地米松气雾吸入：400ug泼尼松龙：15mggd。1.二丙酸氯地米松以及泼尼松龙属于哪一类药物?2.患者为什么在治疗之后体重逐渐发胖？肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称，担负着机体内各种物质代谢的调节作用。概念分类1糖皮质激素（氢化可的松可的松）2盐皮质激素（醛固酮去氧皮质酮）3性激素（雄激素雌激素）肾上腺皮质激素：肾上腺位于肾脏的上方，左右各一，肾上腺分为两部分：外周部分为皮质，占大部分中心部分为髓质，占小部分1.1855年，ThomasAddison及其同事报道了Addison’s病。2.1920年，人们认识到肾上腺皮质激素对维持人体功能的重要性。3.1936年，自肾上腺皮质提取物中制备了多种固醇晶体。4.1948年，人工制备了可的松并用于临床。5.1950年发现可的松本身无生物活性，其产物氢化可的松具有生物活性发展简史糖皮质激素的基本结构345ABCD第一节糖皮质激素类药吸收分布代谢排泄吸收代谢分布排泄注射、口服均可吸收90%与血浆蛋白结合，10%为游离型肝脏内还原代谢90%以上在48小时内出现于尿中体内过程

药理作用01抗炎作用抗免疫作用02040506抗休克作用对代谢作用其他抗毒作用031.抗炎作用对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响对细胞因子和粘附因子的作用对炎性细胞凋亡的影响：诱导细胞凋亡抗炎糖皮质激素受体结合细胞核内调节炎症相关因子转录抑制某些炎症相关蛋白促进某些抗炎症蛋白的表达抗炎作用机制1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响①诱导脂皮素1合成，从而抑制PLA2，影响花生四烯酸的代谢,减少炎症介质PGE2、PGI2和白三烯类合成与释放，产生抗炎作用②抑制NO合成酶和COX-2的表达，阻断炎症介质的产生2.对细胞因子和粘附因子的作用①抑制多种炎性细胞因子的转录，如TNF

、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8②抑制粘附分子(ICAM-1,E-选择素等)表达③影响细胞因子及粘附分子生物效应的发挥3.对炎性细胞凋亡的影响：诱导细胞凋亡利弊分析利弊1.抑制炎症的病理反应，缓解炎症的症状。2.预防炎症后期的粘连和疤痕形成。1.降低了机体的防御和修复功能，可导致炎症的扩散。2.可延缓伤口的愈合。2.抗免疫作用对免疫系统的抑制作用抗过敏作用抗免疫①诱导淋巴细胞DNA降解;②影响淋巴细胞的物质代谢：抑制DNA、RNA和蛋白质的生物合成;减少LC中RNA聚合酶活力和ATP的生成;③诱导淋巴细胞凋亡（T、B淋巴细胞）;④抑制核转录因子NF-KB的活性.1.对免疫系统的抑制作用2.抗过敏作用减少肥大细胞脱颗粒产生的过敏介质3.抗毒作用提高机体对细菌内毒素的耐受性，减轻内毒素对机体的损害抗毒4.抗休克作用广泛用于各种休克抗休克提高机体对细菌内毒素的耐受力扩张痉挛收缩的血管，加强心肌收缩力稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子形成抑制炎症因子，恢复血流动力学，改善休克状态抗休克5.对代谢作用蛋白质代谢脂肪代谢水盐代谢代谢核酸代谢糖代谢糖代谢①促进糖原异生②减少外周组织对葡萄糖的摄取利用③抑制肌肉、脂肪中葡萄糖分解肝糖元↑、肌糖原↑、血糖↑

促进Pr分解，抑制Pr合成－※负氮平衡2.蛋白质代谢3.脂肪代谢①促进分解，抑制合成②使脂肪重新分布

4.水盐代谢：弱①保钠排钾→高血压、水肿、低血钾②增加肾小球滤过率、拮抗抗利尿激素→利尿③排钙增加、肠钙吸收减少→低血钙→骨质疏松5.核酸代谢影响敏感组织中的核酸代谢实现对各种代谢的影响6.其他作用退热作用血液与造血系统中枢神经系统其他①红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞、纤维蛋白②淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞1.退热抑制下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放--严重的中毒性感染2.血液与造血系统3.中枢神经系统中枢的兴奋性提高，诱发精神失常312465应用自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病抗休克血液系统疾病局部应用替代疗法严重感染或预防炎症后遗症临床应用1.严重感染或炎症1.严重急性感染主要用于中毒性感染或同时伴有休克者；对无特效治疗药的病毒性感染，原则上不用本类药物，带状疱疹、水痘患者禁用；在有效抗结核药物的作用下，糖皮质激素的治疗并不引起结核病灶的恶化。2.抗炎治疗及防止某些炎症的后遗症人体重要器官的炎症，早期应用糖皮质激素，可减少炎性渗出，防止后遗症的发生；对非特异性眼炎，应用糖皮质激素可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和瘢痕粘连的发生。有角膜溃疡者禁用。2.免疫相关疾病（1）自身免疫性疾病：对多发性皮肌炎，糖皮质激素为首选药。一般采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应；（2）过敏性疾病：治疗主要应用肾上腺素受体激动药和抗组胺药物。对严重病例或其他药物无效时，可应用本类激素作辅助治疗，目的是抑制抗原-抗体反应所引起的组织损害和炎症过程；（3）器官移植排斥反应：对异体器官移植手术后所产生的免疫性排斥反应，可使用糖皮质激素预防，通常器官移植术前1～2d开始口服泼尼松。若与环孢素A等免疫抑制剂合用，疗效更好，并可减少两药的剂量。3.抗休克治疗对感染中毒性休克，在足量有效的抗菌药物治疗的同时，可及早、短时间突击使用大剂量糖皮质激素；待微循环改善、脱离休克状态即可停用，糖皮质激素尽可能在抗菌药物之后使用，停药则在撤去抗菌药物之前；对过敏性休克，可与首选药肾上腺素合用，对病情较重或发展较快者，同时静脉滴注氢化可的松200～400mg，好转后逐渐减少用量；对低血容量性休克，在补液补电解质或输血后效果不佳者，可合用超大剂量的皮质激素；对心源性休克，须结合病因治疗。4.血液病多用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病，目前采取与抗肿瘤药物联合的多药并用方案；但对急性非淋巴细胞性白血病的疗效较差。停药后易复发。5.局部应用对湿疹、肛门瘙痒、接触性皮炎、牛皮癣、肌肉韧带或关节劳损等都有疗效，多采用软膏、霜剂、洗剂、滴眼剂及呼吸道吸入制剂局部用药。6.替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能不全者，脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后，皮质激素分泌不足的患者。不良反应1.医源性肾上腺皮质功能亢进又称类肾上腺皮质功能亢进综合征，是指长期过量激素引起脂质代谢和水盐代谢的紊乱。表现为满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、水肿、低血钾、高血压、糖尿病等，停药后症状可自行消失。2.诱发或加重感染长期应用可诱发感染或使体内潜在的感染病灶扩散，特别是在原有疾病已使抵抗力降低的白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征等患者更易发生。3.消化系统并发症可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，故诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。4.心血管系统并发症长期应用，由于钠、水潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。5.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等糖皮质激素促蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、绝经妇女和老人。严重者可发生自发性骨折。由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。6.糖尿病糖皮质激素促进糖原异生，降低组织对葡萄糖的利用，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收作用，因而长期应用超生理剂量糖皮质激素者，将引起糖代谢的紊乱，约半数患者出现糖耐量受损或糖尿病（类固醇性糖尿病）。7.糖皮质激素性青光眼易感患者外周血淋巴细胞与小梁网细胞GR比正常人有更高的亲和力，小梁细胞功能活动的异常将导致房水流畅性的改变，引起眼内压升高。对糖皮质激素性青光眼治疗应按以下原则进行：①局部停用。②根据眼压水平使用降眼压药，必要时加用乙酰唑胺和高渗剂。③逐步减量降眼压药，如停用后眼压不能恢复正常，则继续使用。若仍不能控制眼压，考虑选择滤过性手术（小梁切除术）。8.对妊娠的影响糖皮质激素可通过胎盘，使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。妊娠期间曾接受一定剂量的糖皮质激素者应注意观察婴儿需是否有肾上腺皮质功能减退的表现。9.其他有癫痫或精神病史者禁用或慎用。（二）停药反应1.医源性肾上腺皮质功能不全长期应用尤其是每天给药的患者，减量过快或突然停药，特别是当遇到感染、创伤、手术等严重应激情况时，可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救；这是由于长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性抑制垂体-肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致。肾上腺皮质功能的恢复时间与剂量、用药时间长短和个体差异等有关；不可骤然停药，须缓慢减量，停用糖皮质激素后连续应用ACTH7天左右；在停药1年内如遇应激情况（如感染或手术等），应及时给予足量的糖皮质激素。2.反跳现象突然停药或减量过快而致原有症状的复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。3.糖皮质激素抵抗大剂量糖皮质激素治疗疗效很差或无效称为糖皮质激素抵抗。此时对患者盲目加大剂量和延长疗程不但无效，而且会引起严重的后果。目前临床还未见解决糖皮质激素抵抗的有效措施。注意事项活动性消化性溃疡病，新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质功能亢进症，严重高血压，糖尿病，孕妇，抗菌药物不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等禁用；严重的精神病（过去或现在）、癫痫病史者禁用或慎用。物质代谢抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他保钠排钾脂肪分解蛋白质分解升血糖严重感染或炎症局部应用自身免疫性疾病过敏性疾病抗休克血液病替代疗法稳定溶酶体膜稳定肥大细胞增血管敏感性抑制巨噬细胞移行、成纤维细胞合成、磷脂酶A2活性干扰巨噬细胞减少淋巴细胞干扰补体作用耐受内毒素减少致热原改善微循环稳定溶酶体膜造血改变中枢兴奋骨质脱钙总结物质代谢抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他保钠排钾脂肪分解蛋白质分解升血糖诱发或加重感染神经兴奋骨质疏松消化系统并发症功能亢进综合征停药反应心血管系统并发症稳定溶酶体膜稳定肥大细胞增血管敏感性抑制巨噬细胞移行、成纤维细胞合成、磷脂酶A2活性干扰巨噬细胞减少淋巴细胞干扰补体作用耐受内毒素减少致热原改善微循环稳定溶酶体膜造血改变中枢兴奋骨质脱钙大国担当习题1.糖皮质激素用于严重细菌感染的主要目的是（

）A.加强抗菌素的抗菌作用B.提高机体的抗病力C.直接对抗内毒素D.抗炎、提高机体对细菌内毒素耐受力，制止危重症状发展2.糖皮质激素可使血液中哪种成分减少（

）A.红细胞B.中性白细胞C.血小板D.淋巴细胞3.小剂量糖皮质激素替代疗法用于治疗（

）A.败血症B.肾病综合症C.肾上腺嗜铬细胞瘤D.垂体前叶功能减退4.以下哪点不属于糖皮质激素的用途（

）A.肾上腺皮质功能减退症B.急性淋巴细胞性白血病C.再生障碍性贫血D.糖尿病5.长期或大剂量使用糖皮质激素可引起（

）A.胃酸