心内科经验教训

心内科经验教训

1,几年前在我值班时，有一经常住院的风心病病人，又因

为喘息，不能平卧入院，双肺听诊不满意,立即予以强心,利尿,

扩血管等纠正心衰,但症状不见缓解!立即查胸片显示气胸.

汗!差点耽误了!立即于胸外科行闭式引流！

这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!!切记住！

2.曾诊治一位阵发胸背疼痛病人，发作时心电图有T

波变化，含化硝酸甘油有轻度缓解，按冠心病治疗两天，病

人仍阵发疼痛，再查患者背部皮肤出现三粒簇集疱疹，顿悟,

疼痛乃疱疹所致。

3.在实习的时候，遇到一女性病人，60岁左右，腹部

总是胀痛不适，范围较弥散，压痛范围也没有明显的界限。

做肝胆胰脾双肾B超，心电图，心脏彩超，腹部平片什么的

都正常。由于这些检查结果都没有异常，那个老师开始考虑

是瘠症了。但给病人用654-2疼痛能减轻，又不像。最后还

怀疑是肠系膜结核或者栓塞什么的，让病人作了肠系膜造

影，结果还是正常。最后不知道怎么想到请妇科会诊的，结

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果妇检发现附件巨大包块。。结果查妇科B超发现卵巢巨大

囊肿。当时腹部B超要是顺带加上''子宫及双侧附件〃，也许

就不会出现这种情况了。。

4.讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。一次，从

急诊中心收了个50岁左右的男性，家属很急的样子，门诊

病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示

ST段明显弓背上抬最多达5mv,床位医生是心血管进修班

的，立即口头医嘱让护士准备好、'NS100ml+尿激酶120万

u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻

眼了——正常心电图！再仔细问病史、查体，考虑是变异性

心绞痛，不能溶栓。药已经配好，尿激酶40万u/支当时是

400多元，这个进修医生要赔1200多元，晕S了！这也被

老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检查问诊，我

也牢记于心。

5.本人也曾收治一名''阵发性房颤〃的患者，既往有''高

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血压病〃10年余、''脑梗塞〃发作已有2次，当时没太在意，

对房颤的治疗不积极（患者有胃病就暂没给''阿司匹林''抗

凝卜主要以降压、病情观察为主，没料到住院第3天，再

次突发房颤，病人意识出现障碍，肢体活动受限，行头颅

MRI即发现''脑梗塞〃，还好栓塞范围小且发现及时，经积极

治疗后基本痊愈。但这病例也提醒我自己，即使是病情轻的,

也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。

5.一次同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，

给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心

慌，作24小时动态心电频发室早短阵室速，询问病人有绿

视，停用西地兰3天，复查心电血钾正常后应用西地兰1次,

第二天出现室颤，后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随

肾衰，应用强心药谨慎。

6.我是学内分泌的。有次值班的时候来了一个2型糖

尿病伴酮症的。此人只有36岁。刚刚查体发现血压高，血

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糖高，血脂异常。来的时候呈明显脱水貌，血压

170/100mmHg。急查心电图示偶发室早S-T段无明显改变。

上级医师指示补液，纠正酮症。并说此人体型偏胖，血压、

血脂、血糖都有异常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶谱,

肌钙蛋白，以排除心内膜下心梗并交待一定要和家属谈话下

病危。我还是经验少，本来觉得只是一个晚上8点送来的普

通病人，经上级医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警惕，

以免发生意外。我想告诉大家的是，晚上遇到急诊送来的病

人，不管多晚一定要叫上级医师起来看一下，很多时候不简

简单单是个内分泌科常见的酮症。为了确保患者得到及时准

确的治疗，一定要积极和上级医师沟通。我们科室晚上的会

诊很多。只要一来病人，我都会给在外面会诊的上级老师打

个电话。就算他不能及时回来，也可以在电话里指导我处理

病人。呵呵，小心使得万年船。

7.我讲个例子。曾经处理了一个全心衰的病人。

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患者入院查体发现心尖抬举样搏动，心界向两侧扩大，左界

最远已达左腋前线了，两肺中下野湿罗音。我考虑是个扩张

性心肌病，全心衰，左心同时存在前向性和后向性心衰，就

上了多巴胺、硝酸甘油同时静脉泵入，结果到病区，看见主

任在指挥抢救呢，再一看，就是我早上接诊的患者——发阿

斯了。当时心电监护为扭速。这时候，早上抽的电解质也出

了了，血钠110mmol/l,血钾二点几！

经验与教训：

L对重症患者，高龄患者，下手〃不要太重。现在想想，其

实中医学里早有这方面的思想总结。他们讲久病之人忌用猛

药、忌用杀伐太过的药。为什么呢？因为年老体弱、就病不

起的患者往往电解质、肾功能、血白蛋白不正常，甚至严重

不正常。特别是一些经济条件不好的患者，往往病入膏肓实

在是撑不下去了，才来就诊。这时候，你按照常规处理，血

药浓度可能会很高、可能触发了心肌的易激惹性。

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2•放眼想想，用药就像一个人立身处世。记得《菜根谭》里

有这样的话：处治世宜方，处乱世宜圆，处治乱之世宜方圆

相济。把处世原则与治疗原则联系起来再想，二者其实是相

通的，只不过一个讲要考虑外环境，一个讲要考虑内环境罢

To我当时不管三七二十一，自以为给患者正规的治疗，就

相当于一个人在黑暗时代坚持正直做人一样，难免有危险

了。

8.记得以前管过一位腹痛病人，36岁男性，腹痛2小

时于上午9时收住院的，腹痛以脐周明显，无固定压痛，腹

部是软的，无腹泻，急查心电图、血尿淀粉酶、腹部立位片、

腹部B超、血糖、血常规等均正常，予抗感染止痛治疗，

腹痛仍阵发性加重，完了，没招了，周末领导不在，下午再

急查腹部立位片：肠梗阻，呵呵。患者就是今天没解大便以

前大便正常。

9.患者女32岁,孕20周，发热3天,T39度，即往有哮喘

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病史,曾在外院门诊治疗，晨起后患者胸闷,憋喘加重,以活动

后为甚，该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会

诊,患者呼吸急促，大汗,不能平卧,两肺底可问及湿罗音，及哮

鸣音，心率220次/分,血压120/70mmHg,心电图示;室上性心

动过速，心肌酶全高，给于西地兰，速尿地塞米松，安茶磴等治

疗，患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎，心内科建义给于

胺碘酮治疗，因无胺碘酮，该科主任予心律平静推，患着出现

室颤，枪救无效死亡。

有点冒险了，要不用ATP,效果可能就不一样了！

10.我曾遇到一个不稳定心绞痛的患者，症状不太典

型，每次数秒钟即可缓解，与活动无关，但多于晨起发作，

考虑变异性心绞痛可能，与CCB及硝酸酯类药物应用，效

果不佳，查动态心电图示发作性ST段抬高，伴发作性室速,

考虑变异性心绞痛，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不

规则，又予血管内超声示易损斑块，且纤维帽已经残缺不全,

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立即予支架植入，术后症状完全缓解，复查动态心电图基本

正常。

教训：症状不典型不能忽视冠心病的诊断，冠脉造影未见狭

窄不能排除冠心病，必要时行血管内超声。

11.有一天当晚班，有个病女人感觉心悸。我看过后发

现病人是房颤伴快速心室率。查看病历诊断为冠心病，心房

纤颤。问病史这种症状已经3年，患者53岁，月经如常，

无高血压、糖尿病、高血脂病史。无痛风、高同型半胱氨酸

血症。胸片正常。心电图为房颤伴快速心室率。夜间睡眠差。

未检查甲状腺素水平。第二天告诉二线后查了甲状腺素水

平。发现甲状腺功能亢进。问题是该患者已经被作为冠心病

治疗了3年！在此，我希望作为一线医师一定要把房颤的发

病原因搞清楚。

12.(1),心电图上窦性心律过缓伴QRS低电压，要考

虑甲状腺功能减退的可能。

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(2),心包积液患者的心电图出现QRS电交替，要想到恶性

心包积液的可能。

13.在心内科值班时遇见一例36岁男性患者以突法

胸痛2小时入院，查心电图avF抬高(不是典型弓背

型抬高)，由于家属拒绝急诊PCI手术，给予溶栓治疗，但

是动态观察心电图无演变，10小时后患者出现发热，最后

确诊急性心包炎.(后来仔细看心电图全导除avR外都在抬

高)，且患者为年轻无冠心病危险因素的患者.

14.前面纵多战友已经谈到了，我来总结：

(L)在心内科,面对突发胸痛，尤其有背痛或腰部疼痛的患者,

有高血压病史，而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的

抬高以及心电图的动态改变，有时治疗上千万不要过于冒进,

宁可多观察，保守一些，尤其怀疑有主动脉夹层的患者，不要

急着抗凝和溶栓!!!!个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异

常剧烈，发病异常突然，最初常表现为撕裂样剧痛，绞痛等!还

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有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁,现在科室里面还有

一患者，以反复胸痛胸闷来的,有高血压病史，平诊，入院后行

冠脉造影，根据冠脉情况植入支架3个，但后来患者行胸部CT

却发现有主动脉夹层，从主动脉根部延伸至腹主动脉,这下治

疗上出现了矛盾!!!这医生不好当呀!!!千万小心!！

(2.)有时即使有ST段抬高的患者，也要如前面战友讲的也要

想到心包炎的可能！

(3.)有胸背的急诊病人，在心内科，肯定要考虑心梗,心包炎

(可能要慢很多)，主动脉夹层，还有肺栓塞;有时也要多考虑外

科急腹症，尿路结石等

以上个人体会，不当之处请各位指出，谢谢!！

15.前几天，有一老年男性患者因反复胸痛多年，考虑

冠心病，入院当日行冠脉造影检查发现血管狭窄不重，只有

前降支中段局限性50%,患者一般情况也可以，次日早上

查房时还和我们讲话很有精神，大约过了20分随后护士去

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给病人准备输液，发现患者意识消失，呼之不应，ECG示室

颤，立即进行抢救，连续抢救了2小时仍无效，在抢救过程

中作床边心脏超声发现为肌电分离，很难抢救成功。此后总

结了一下：主管医生为了替病人省钱（我们这里病人确实很

穷，如果不是答应当天入院当天行冠脉造影，病人还不肯住

院）就没有常规查心脏超声，在抢救中发现患者心脏收缩力

很低，心脏明显扩大。如果术前常规作心脏超声就能评估心

脏功能，也不会对其他心脏病漏诊了（如主动脉瓣狭窄或关

闭不全等卜至于室颤原因不详，电解质正常，我们也常规

给了抗心绞痛、抗血小板、降脂等治疗。也没有发现心梗的

依据。

16.也来说一个，不过不是心内的，但我觉得说出来还

是有价值的：我在急诊值夜班的时候，有一女性，40岁，

腹痛腹泻，呈阵发性，诊断为急性胃肠炎，给予解痉，并输

液治疗，病情缓解。但在4小时后，患者突然又出现腹痛，

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无腹泻，开始以为功能性不完全肠梗阻，未在意，后来疼痛

为持续性剧烈疼痛，面色苍白，腹部平片未见气液平，追问

月经史，不排除宫外孕，急查彩超，确实是宫外孕，急诊手

术，惊出一身冷汗。患者再次出现不同症状，一定是有原因

的，不要想当然的下结论。

17.（L）有一次跟导师查房。导师刚进病房就回头微笑着

问我们里面一位患者是什么心脏病。那是个新病人，大家都

被问得一头雾水。导师说，是重度主动脉瓣关闭不全。因为

那人躺在床上，病床都在晃。其中缘由与脉压大有关，就象

Musset征。（2.）上周跟主任查房，听主任讲协和医院解放初

期曾经这样考住院医生。在一位病人的床边挂个称坨，然后

让医生在病房外面看（不让看病人），然后下诊断。答案是

梅毒导致的重度主动脉瓣关闭不全。

18.不是所有的主动脉瓣关闭不全都是舒张期杂音。重

度主闭往往是收缩期杂音。（在主动脉瓣第一听诊区）此时

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与主动脉瓣狭窄的听诊鉴别在于主狭的A2是减弱的，而主

闭时A2不减弱。

19.前天夜班收了个PSVT患者。该患者男，26岁，接

诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。否认既往反复发

作史。查体：Bpl20/80mmHg,自主体位，呼吸平稳，肢冷，

无大汗，唇无紫维,颈静脉无怒张，两肺无湿罗音，心率

136bpm,律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律。

心电图为PSVTo

处理：予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子

刺激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；再

先后用维拉帕米、普罗帕酮均无效。这时候，我心里着急了。

再测血压，为110/70mmHg,看看患者一般情况还好，电

复律犯不着。忽然想起导师说过对PSVT患者，单独使用刺

激迷走神经或药物可能效果不大好，如果使用药物后再刺激

迷走神经，可能效果更好。当即再先用一次性筷子刺激咽喉,

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无效；再嘱患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦

性心律。

经验：

1.治疗PSVT患者，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能

效果更好。

2.刺激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏

感。所以，当一种方法无效时，不要放弃，再试试别的办法。

就像样板戏里一句唱词——胜利往往孕育在再坚持5分

钟的努力中。

19.经常碰到上腹痛的患者一直当消化道疾病治疗，但

症状一直不缓解，最后ECG才发现是心梗，所以对于冠心

病易患年龄的患者出现上腹到口咽部的不适尤其是疼痛时

请大家一定多个心眼要考虑冠心病，最简单、廉价的方法就

是做个心电图.

20.前一阵在出急诊，来个胸痛的。男性，45岁，胸痛

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10余天，位于胸骨后，烧灼样，放散至后背，否认高血压、

糖尿病病史。查体剑突下压痛，考虑为胃食管反流病，准备

收消化科。消化科不想收胸痛待查的，折腾的半天，总算给

收进去了，还被患者骂了一顿。后来做胃镜，食管溃疡。

21.中午值班，急诊送来一位老太太，护送人员告知急

性心梗，患者胸闷。急忙查看心电图，没有心梗图形，故详

细询问病史，患者胸闷之前有晕厥倒地头疼症状，测血压收

缩压190舒张压110,颈部抵抗。遂告诉家属应马上做CT

检查，家属很生气，因cT在一楼，患者刚从急诊一楼到三

楼，5分钟不到又要下去。只好给家属解释，并陪同检查，

结果是蛛网膜下腔出血。家属从生气变成了感激。详细询问

病史及查体真的很重要。

22.接急救电话120出诊，一老年女性，晕厥15分钟，

失语，单侧肢体瘫痪。回院后，失语与肢体瘫痪缓解，行头

颅CT示：腔梗。血糖正常。考虑TIA留观处理。30分钟家

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属来叫医生，患者再发晕厥，至床边发现患者深昏迷，心跳

呼吸停止，即抢救，心电监护示：室颤。除颤后恢复窦性，

病人渐清醒，ECG示：心梗！遂按心梗处理。

教训：晕厥病人必须行ECG、血糖、头CT检查。

23.说说我的经历：一个扩心病病人在我科住院，早上

动态心电图提示短阵室速，主任查房时特别提醒值班的我注

意这个病人。下午查房这个病人居然不在病房，通知家属把

病人找回病再次下病危通知书引起他们重视，可家属不以为

然，拒绝留陪伴看护。报主任及院值班备案。凌晨一点我写

完病例后再次查房，病人平卧位休息，生命体征平稳。十五

分钟不到，我不放心再回其病房查看时，口唇发纲,

心跳停止，立即抢救，抢救半小时后宣布死亡。因为事

前交代清楚也有备案，所以家属根本没有说的。

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这件事情让我很后怕。我回想起来要不是主任提醒，自

己也许就会忽略，如果忽略那后果也是不看设想的。在心内

科值班我都不敢睡觉，巡视病房一天至少5次，危重病人更

是随时去观察。

对我来说，除了上班尽心尽责努力做到最好外，我觉得低年

资的医生还需要好的老师。我很庆幸我有这样的老师，这样

的领导。

24.曾经管了一个胸痛病人，男，59岁，没有冠心病家

族史和易患因素，反复再我们医院住院治疗，其他科几乎都

住了，最后才来我们心内科，胸片曾提示胸膜炎，正规抗炎

治疗效果不好。患者的胸痛和活动几乎没有关系，心电图是

窦性心率没有st-t和t波改变但是含化消心痛可以缓解,o

主任查房时虽也同意我的意见''冠心病，不稳定心绞痛〃但是

她说依据不是很充分，做动态心电图后再说。动态心电图没

有阳性结果，但是我仍坚持病人尽早到上级医院做冠状动脉

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造影。家属理解但是拒绝转上级医院。一天晚上，病人突然

晕厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心电图只提示窦性

心动过缓。给与吸氧，含化消心痛后缓解。再次建议转院，

考虑不稳定性心绞痛，冠状动脉造影结果是三支血管狭窄，

有一支达90%,家属不胜感谢。

这件事情告诉我，即使冠心病的诊断依据不充分，也要从最

坏考虑。只有这样才不会漏诊。

25.各位战友说的很好真是受益匪浅我也来参与一下

患者，男性,23岁，平素体健。因''突发胸痛6小时，加重2小时〃

入院。当日晨8时许患者感明显胸痛，以胸骨后为主。无心

悸、出汗、头晕、恶心、黑目蒙。中午胸痛明显加重,呈刀割

样，向后背放射。至当地医院就诊，心电图示:STII,III,AVF抬高,

疑诊为''急性下壁心肌梗死急救车送往我院。途中静滴硝酸

甘油,胸痛稍减轻。患者既往无高血压、糖尿病史，有少量吸

烟、饮酒史。

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入院查体:体温37.9℃,脉搏65次/分，呼吸16次/分，血压

110/60mmHg,无颈静脉怒张，心界不大，未闻及心脏杂音及

心包摩擦音，双肺呼吸音正常,腹软、压痛，下肢不肿。心电图

STIIJII,AVF；V3-V6抬高。急诊血生化WBC12.4xlO9/L,N

82.4%,肌酸激酶同功酶(CK-M346.2ng/ml,肌钙蛋白

(Tnl)14.8ng/ml,肌红蛋白(M®324ng/ml,HIV抗体(-)。X线

胸片检查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常;超声示左室前壁

收缩功能低下,LVEF35%。初步诊断为冠心病、急性下壁心

肌梗死。

分析患者为青年男性，以严重胸痛发作，心电图示STII,

lll,AV匕V3-V6抬高入院。急诊科初步筛查心肌酶显著升高,

超声检查排除急性心包炎和主动脉夹层，故高度怀疑患者急

性下壁心肌梗死。因入院时间距发病时间较近，考虑患者经

济条件较差,溶栓治疗是较理想的选择。同时冠心病二级预

防药物应及时使用。

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给予阿司匹林、氯毗格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩

冠,尿激酶120万单位静脉滴注,及小剂量美托洛尔和培喙普

利控制心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查多份心电图均未见

ST段回落，患者胸痛较前没有减轻，并持续咳嗽，咳白色泡沫

样痰。体温378C,心率105次/分，血压99/56mmHg,双肺

呼吸音粗,出现湿性罗音，心功能不全症状逐渐加重，血压逐

渐降低至75/40mmHg。立即给予多巴胺(7pg/miirkg)静脉

维持,吠塞米(速尿,20mg)静推，硝酸甘油(30pg/mirrkg)静

点，患者胸痛及呼吸困难逐渐好转,病情趋于稳定，但24小时

尿量仅400mlo

患者溶栓失败，症状无好转，反而出现心源性休克。这种结局

并非始料不及。因患者年龄轻，冠心病危险因素较少,发生冠

状动脉粥样硬化的可能性较小，急性血栓栓塞的几率并不

大。当时认为冠脉痉挛有可能是此次发生大面积心肌梗死的

主要原因。于是持续静脉给予冠脉扩张药物，以期控制症状。

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明显升高的心肌酶学水平提示预后不佳，所以尽管患者血压

较低，仍酌情给予P受体阻滞剂和ACEI类药物。

发病第3天患者无明显原因再感心前区疼痛，伴大汗、呕吐,

心率增加至180次/分，血压160/90mmHg,两肺布满湿罗

音。心电图示肢导低电压,STII,lll,AV6/3-V6在原有基础上明

显抬高。血生化WBC19.4xlO9/L,N86.2%,CK-MB75.5

考虑急性左心衰发作,

ng/ml,TnI>30ng/ml,MB215ng/mlo

立即对症治疗。

给予吗啡镇静，速尿、硝酸甘油、多巴酚丁胺等控制肺水肿,

患者心率逐渐下降至100次/分，血压90/40mmHg,胸痛逐渐

缓解。心电图ST段回落至入院时水平,T波未见倒置。超声

检查:左房径40mm,右房径35mm,左室径48mm,右室径

48mm,左室收缩功能减低,LVEF25%。

患者此次急性左心衰发作，基础病因为大面积心肌梗死。可

能的诱因包括1）合用B受体阻滞剂和地尔硫，心肌负性作用

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超过患者心肌储备;(2)患者尿量较少，增加补液速度的同时

没有监测肺毛细血管楔压(PCWP)和中心静脉压(CVP),医源

性心衰不排除;(3)在动脉粥样硬化基础上，因冠脉痉挛或血

栓而导致心肌梗死的延展，进一步加重心功能不全。并且此

时用冠脉痉挛解释患者心肌梗死不免有些牵强，主要原因

是入院后ST段一直没有回落和持续不降低的心肌酶水平。

为明确诊断，患者准备接受冠脉造影检查。冠脉造影显示:左

右冠脉未见狭窄与钙化，血流良好，冠脉未见瘤样扩张，亦未

见心尖局部与室壁运动异常。

冠脉造影结果正常排除了冠心病、急性心肌梗死及川崎

病。另外，心肌球形综合征发病虽类似急性心肌梗死,但患者

以女性居多，发病后能迅速好转，心肌酶仅轻度升高，常可见

心尖局部室壁运动异常,与本例不符。此时，心肌酶的持续升

高、心电图所示病变范围的广泛使我们想到重症心肌炎的可

能。尤其是该年轻患者发病特征是体温高,白细胞数增加，心

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肌酶显著升高，病情进展快，临床符合重症心肌炎。我们随即

对治疗方案做出相应得调整。

在原有治疗基础上加用黄芭、牛黄酸、曲美他嗪、大量维生

素C等提高免疫功能，改善心肌代谢的药物。患者病情逐渐

好转,发病第5日起，体温正常，心率60-80次/分，血压90/60

mmHg,饮食、睡眠好，尿量较前增多。心电图各导联ST段回

落接近正常，无T波倒置。发病第6天心肌酶学检查较前明

显下降,发

CK-MB5.4ng/mljnl9.26ng/ml,MB118ng/mlo

病第7天心肌核素扫描未见异常。发病第8天复查超声，前

室间隔及左室下壁运动幅度轻度减低,血沉

LVEF55%O54

mm/h,C反应蛋白33.2mg/L,较前增加，血象正常。患者于发

病第13天出院。1个月后来院随防，胸痛症状未再次出现,

心肌酶学完全恢复正常，超声检查未见室壁节段运动异

常,

LVEF62%O

最后诊断:急性心肌炎

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总结青年男性,冠心病发病危险因素较少。以胸痛、心电图

及心肌酶变化发病，酷似急性心肌梗死，需考虑冠脉痉挛及心

肌炎的可能。急性重症心肌炎发病急、进展快、预后差，临

床上与急性心肌梗死鉴别困难，常常影响到诊疗方案的制

定。心肌炎患者对药物较敏感,少量的负性肌力药物即有可

能引起严重的心力衰竭。注意复习患者病史,密切关注心电

图和心肌酶学的变化，必要时应考虑急诊冠脉造影。只有在

临床实践中不断积累经验,才能减少误诊，不断提高救治率。

26,也来讲一个病例，差点出事了：

晚上上夜班收了一个突发胸痛伴恶心、呕吐的老年女性，病

人剑突下绞痛，心电图IIIIIaVF导联ST段下降0.2mv,吸

闭实验由于病人疼痛难忍没做。第一反应是下壁心肌缺血，

刺激膈肌引起消化道症状。体检患者生命体征正常，无消化

道疾病的既往史。其他也无异常。第一反应急性冠脉综合症，

但还是请主任过来看看病人。

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当时主任过来看来下病人，问了病人的饮食，做了Murphy

征为阳性（我也做了这个，但我做出来的是阴性），考虑胆

结石、急性胰腺炎。拍了CT排除夹层，做床边B超提示胰

腺看不清。急查血槟粉酶相当高，转入消化科治疗！

如果当时安急性冠脉综合症处理，应该抗凝、抗血小板治疗，

对于急性胰腺炎的治疗是禁忌的，加重胰腺出血。以后一定

要加强体检的基本功，为什么主任做出来的是阳性！也要注

意鉴别诊断。

27.这几天院里时遇到下面这个病人,.查访时主任进行

了如下分析

患者男，66岁于10天前无明显诱因出现活动后喘憋、心悸，

心率120次/分,伴发热，体温波动于37-38℃,多于每日

下午体温升高，伴咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量少，易咳

出，偶有黄色黏痰，剧烈咳嗽时伴胸痛，无咯血及痰中带血,

伴乏力、盗汗、纳差，夜间不能平卧，活动耐力明显下降。

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发病后喘憋、心悸渐加重，7天前就诊于我院急诊，心电图

V2~4出现q波，T波倒置，1导联、avL导联T波倒置胸部

CT示：''两侧胸腔积液，伴双肺多发片状影，考虑双下肺膨

胀不全及局部炎症可能性大，冠状动脉壁部分钙化，左心室

增大肺功能检查示：''通气功能严重减退，以限制性为主。〃

血常规示：中性细胞分类升高。予茶碱缓释片平喘、左氧氟

沙星0.5g,每日1次，抗感染治疗3天，同时患者自服汤

药清热解毒利尿治疗（具体不详卜4天前患者感咳嗽、咳

痰症状较前缓解，喘憋、心悸明显好转，夜间睡眠可平卧，

活动耐力明显恢复，以双侧胸腔积液性质待查收入院。

既往史：儿时发现陈旧肺结核（具体不详），3年前诊为慢

性阻塞性肺病，2年前诊断2型糖尿病，胰岛素及口服阿卡

波糖（拜唐苹）治疗，血糖控制在空腹5mmol/L左右，餐

后2小时9mmol/L左右。发现血脂升高2年余，口服辛伐

他汀治疗，目前血脂在正常范围。

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个人史，婚育史，家族史无特殊。

治疗经过

入院查体：体温：36℃,血压：120/70mmHg，神清，全

身浅表淋巴结未触及，双侧呼吸动度减低、对称，双下肺叩

浊，呼吸音低，未闻及干湿性音，心前区无隆起，心界不大，

心率92次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及附加音；腹

软无压痛，肝脾肋下未及；双下肢轻度可凹性水肿。

处理：患者入院后收入呼吸病房，考虑肺部感染，予以

甲磺酸左氧氟沙星静点，并予以化痰治疗。

入院辅助检查：

心肌酶:肌酸激酶(CK)260U/Lt,肌酸激酶同工酶

(CK-MB)6.1ng/mlT,心肌肌钙蛋白I(cTNI)0.08

ng/mlt,B型例纳肽(BNP)2723pg/mlt。

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心电图：V2~4导联出现病理性q波，T波倒置

超声心动图：左室间隔、前壁、侧壁及心尖部节段性运动

障碍，左室射血分数40%,肺动脉收缩压35mmHg,少

量心包积液。

拟诊：冠心病、广泛前壁心肌梗死、心功能不全。

转科治疗：于3天后转入心血管病房。给予阿司匹林、硫酸

氢氯口比格雷抗血小板治疗；0受体阻滞剂富马酸比索洛尔、

他汀类药物普伐他汀、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类

药物培口朵普利等加强冠心病2级预防；同时予利尿等改善心

功能。

辅助检查：

B超提示右侧胸腔可探及积液，最大深度3.5厘米，左侧胸

腔可探及积液，最大深度2.0厘米，量少。

心肌酶CK161U/L,CK-MB4.4ng/ml,cTNI0.13ng/ml

t,BNP2946pg/mlto

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冠状动脉造影左主干（LM）远段95%狭窄，前降支（UXD）

自发出处完全闭塞，回旋支（LCX）开口95%狭窄，右冠状

动脉（RCA）粗大；可见RCA至SD近段II级侧支循环。在

LM至LCX近端、LAD分别成功置入Cypher支架。术后予

抗血栓、利尿等治疗

心肌酶10天后:下降至CK73U/L,CK-MB2.0ng/ml,cTNI

0.01ng/ml,BNP1961pg/mlto

超声心动图10天后左室前间隔、心尖部及外侧壁呈节段性

运动减弱，左室射血分数56%,左室收缩功能较前好转，

肺动脉收缩压23mmHg，心尖部少量心包积液。

B超10天后:双侧胸腔可探及积液，右侧最大深度1.8cm,

左侧最大深度0.8cm,较前减少。

转归：

患者咳嗽、咳痰明显好转，于30天后出院。

术后门诊随访，患者一般情况好，未再有喘憋、胸闷、胸痛

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等发作。

主任查房时分析经验总结如下

患者为老年男性，主要临床表现为喘憋、心悸和双侧胸腔积

液，缺乏典型的心肌缺血症状。根据患者发病以后一系列心

电图和心肌酶谱的动态演变，超声心动图存在节段性室壁运

动障碍等情况，诊断为急性冠状动脉综合征，非ST抬高型

心肌梗死，左心功能不全。

在发病初期，由于患者缺乏典型的心肌缺血症状，同时伴有

呼吸道感染症状和双侧大量胸腔积液，早期诊断冠心病有一

定的困难，容易漏诊。实际上，由于老年人常合并多种慢性

疾病，或慢性缺血反复发作甚至冠状动脉已经建立了有效的

侧支循环，使老年冠心病患者常缺乏典型的症状和体征。部

分患者即使发生了心肌梗死，也可能无典型的临床表现。研

究发现只有约1/3的老年冠心病患者有典型的心绞痛症状，

而大多数常表现为胸部不适、乏力、呼吸困难、头晕、上腹

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不适、牙痛、胸骨后烧灼感、心悸等不典型症状，有些学者

称之为''心绞痛等同症状〃。本例患者已经发生了大面积心肌

缺血、坏死，存在严重的冠状动脉多支病变，并无明显的胸

痛，而表现为心悸、喘憋和活动耐量的下降，以及双侧胸腔

积液。提示临床医生对于老年患者的一些不典型症状，需要

更加仔细和耐心地询问病史，密切观察病情变化，监测各项

指标的变化，使患者及时得到正确的诊治。

虽然目前多数的临床试验以及指南所选择的病例不包括老

年人，尤其是75岁以上的老年人。2007年5月1日公布的

CRUSADE研究结果表明，即使是超过90岁的急性冠状动脉

综合征患者，尽管积极治疗（包括介入治疗）时出血并发症

相对增加，但获益更多。因此，对于急性冠状动脉综合征的

老年患者也应积极治疗，包括介入治疗，以改善远期预后。

2007年3月ACC年会上公布的COURAGE研究结果显示，

对于轻、中度稳定性心绞痛患者，介入治疗与药物强化治疗

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相比，仅在第1~3年能更好地缓解症状，并不能改善预后。

因此，我们应该根据患者的危险分层，充分权衡利弊，强调

在循证医学指导下的个体化治疗。本例高危患者，在诊断为

急性冠状动脉综合征后，成功地进行了择期冠状动脉造影和

介入治疗，并在术后继续给予冠心病二级预防药物治疗。

28.其实在心内科发生的误诊率相对于其他科室是比

较高的，一方面，心脏科患者发病比较急，另一方面病情比

较复杂。

我还是说说当年在那家医院进修遇到过的一件事，一天我夜

班，有位70多岁的男性，左侧胸痛、胸闷、

气喘明显，心电图提示ST-T改变，急诊拟诊：不稳定

心绞痛、心功能不全。查体：口唇紫维，左肺呼吸音听不到，

右肺干湿罗音，哮鸣音广泛。追问病史，为COPD患者。立

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即做床边片，左肺压缩95%,为自发性气胸，请示住院总，

转呼吸科胸腔闭式引流。听说类似的事情不是一次了。急诊

医生看到比较重的气喘胸闷病人，往往首先想到心脏科，他

们也怕这样的病人。

几年前在我们医院，我误诊了一位病人，78岁农民老

太，上腹痛1天来院，伴呕吐及轻微腹泻，一周前查心电图

完全正常。查体上腹部压痛，别无异常。老太很穷，拒绝一

切检查，要求输液。我心一软就开了解痉止痛等药物我下班

了,交班给个老医生。第二天上班，老医生和我说，那个老

太是心梗，我开的药物输液后症状没缓解，她就反复动员家

属，后来查了血常规、淀粉酶、B超、心电图等，发现是心

梗，听说要花很多钱，就拒绝治疗回家了。

教训：该做的检查是一定要做的，不然同情的结果可能是害

了病人。

29.诊断心源性晕厥要注意排除TIA

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昨天白天上班上午门诊收进来一个晕厥待查的老年男性患

者，既往有高血压病史10余年，门诊考虑是心源性晕厥，

准备入院进一步排除病窦血管迷走性晕厥，管床医生进夜班

下午休息就帮忙代看，14点时由护工送去做TCD,去了不

久打电话过来说患者头晕的厉害，主任说叫个实习生去看看

搭下脉搏，因为此同学刚上临床什么都不会，我还是跟着去

了，患者在瘫坐在TCD室门口，口角歪斜，言语不利，左

侧肢体偏瘫，急忙推着去查头颅CT:未见明显出血，腔隙

性梗塞灶，送回病房途中左侧肌力恢复，详细追问病史，患

者近期反复头晕，发作时无神志不清，均伴有左侧肢体活动

障碍，立即给予阿司匹林以及降纤治疗。

经验教训：对于头晕或晕厥发作的病人需详细询问当时伴随

症状，此例病人之前应该是TIA发作，而TIA反复发作往往

是缺血性脑卒中的先兆。

30.我曾接诊老年女性患者胸闷气短半月在外院按冠

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心病治疗不见好转，转我院就诊，入院查体左下肢静脉曲张

小腿略肿胀，其他无阳性体征，心电图也正常，我急查了心

肌标记物同时检查了血气和d-二聚体化验回报dimer略高

其他均正常肺栓塞不除外行CTPA造影证实了慢性肺栓赛

华法林、低分子肝素重叠治疗INR达标后继续华法林抗凝，

患者症状很快改善，老年患者有时候症状不明显，我的体会

是一定要详细查体和询问病史，不放过任何有用的线索，诊

治疾病做到有的放矢。

31.今天碰到一个病人，有典型心绞痛症状，时间持续

半小时，心电图显示右束支传导阻滞，心肌供血不足。我考

虑T波深倒是束支阻滞表现，未注意，三线医师坚持查心肌

酶谱，结果心肌酶谱阳性，是无q心梗。教训啊

32.昨晚值班碰到本院一患感冒的职工在急诊科输清

开灵时出现过敏性休克，还好抢救过来了，主任讲感冒病人

机体处于一种高敏状态，而中药制剂含有较多其他杂质易引

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起过敏，此时最好还是别用中药制剂。有关中药制剂的副作

用已经很多报道了。昨晚亲自碰到了，印象深刻。

33.三尖瓣轻度下移畸形合并预激综合症一例

上周病房里来了一个患者，女，32岁病人10年前无明显

诱因突然发作心悸，气促，持续约半个小时后自行缓解，此

后间断发作，多于情绪激动劳累时诱发，持续时间不等，多

次到医院就诊，作心电图示不完全性右束枝传导阻滞，心脏

彩超多普列检查显示三尖瓣轻度下移，近两个月来上述症状

发作频繁，数日一次之每日数次，发作时心电图示：心率：

168次/分，P波辨认不清，R-R不均齐，QRS波形态正常，

静脉注射西地兰后症状没有明显好转，切心率增快到180次

/分，不发作时无不适感，8小时前无明显诱因症状再发，

伴头晕，乏力，呼吸困难，咳白色泡沫痰，急诊，检查:T37

度，脉搏细弱，R30次/分，BP80/60mmHg,发育正常，

营养良好，端坐位，口唇发维,肢端发凉，颈静脉无怒张，

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两肺可闻及细湿罗音，心界不大，心音强弱不等，未闻及杂

音，服软，肝脾不肿大，双下肢无水肿.QRS波时间不等，

P波辨认不清楚卢波不明显，R-R间隔绝对不均齐，可见部

分增宽变形到QRS波.经验总结：诊断及依据：L隐匿性预

激综合征伴快速心房颤动及室内差异性传导.依据：病史长

达10年，症状发作突然反复发作，不发作时间没有症状，

心脏没有明显增大，常规心电图没有明显预激泼，心音强弱

不等，心电图R-R间隔绝对不等，心室率较快，f波不容易

辨认，部分QRS波增宽变形，为心房颤动伴室内差异性传

导，静脉注射西地兰后症状没有改善.2,左心功能不全，依

据：呼吸困难，咳嗽，端坐位，口唇发纲,两肺细湿罗音，

心率快达180次/分，过快的心率诱发了左心功能不全.3.

三尖瓣下移畸形，心脏超声，三尖瓣轻度下移，本畸形容易

合并B型预激综合征以及快速性心律失常.2..鉴别诊断：

1.室上性心动过速，发作中止突然，听诊心音强弱一致，

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心电图P波不容易辨认，但R-R绝对均齐，静脉注入西地兰

或刺激迷走神经可以中止发作.2.风湿性心脏瓣膜病，年轻

女性，常有咽疼史，有心房纤颤发作，但没有心脏杂音以及

心脏超声不支持.3,室性心动过速，多发于严重器质性心脏

病，心电图为连续宽大畸形的QRS波，可以看到心室夺获

波或室性融合波.3.可以作食管或心内电生理检查，判断

旁道部分.4,治疗：病人已经发生左心衰以及低血压应立

即行电复律.没有心衰时可以选用心得安和氨碘酮，禁用西

地兰，因为西地兰可以使旁道不应期缩短，使心率增快.可

以使用射频消融术.最后该患者行射频消融治疗。。

34.心衰的中年人应该警惕肥厚型梗阻性心肌病

男性,39岁，劳累性心悸，气短2年，加重1周前几天入我

科,患者于2年前,每当劳累时出现心悸，气短，休息可以缓解.

近半年来心悸，气短加重，在轻体力劳动时也可诱发」周前,

因“感冒“气短更加明显，以致出现夜间憋醒，坐起10分钟左

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右可以缓解.发病以来经常胸闷，咳嗽，咳白色泡沫样痰，

无明显胸痛，不发热.饮食与大小便正常.既往史既

往无高血压，风湿病等病史.无烟酒嗜好.祖父曾于46岁

时死于心脏病病因不明.体格检查体温36.1度.脉

搏96次/分，呼吸24次/分，血压112/82mmHg.神志

清楚，自动体位，呼吸较急促，口唇轻度发维，甲状腺不大，气管

居中,胸廓对称，双肺底闻及细小水泡音,心界叩诊不大，心率

96次/分，心律齐,于胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级粗糙的

收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强,腹平坦,全腹无压痛,

肝脾未触及，双下肢无水肿.辅助检查:血清心肌酶学均在正

^^H.WBC10.0xl09/L,N0.78,L0.22.riQ)u10mm/h,心电

图如图,胸部X线:心影稍大，心胸比例0.55,两肺下部肋膈角

部可见密集的KerleyB线,经验总结果：诊断为梗阻性肥厚

性心肌病.2.诊断依据患者的突出症状是呼吸困难，特点为

劳累时发生，程度逐渐加重轻度体力劳动也可诱发，休息和坐

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位时减轻，提示该患者呼吸困难为心源性,尤其是出现了夜间

阵发性呼吸困难，由于夜间睡眠时迷走神经兴奋性增加，使冠

状动脉痉挛,以及仰卧位时肺活量减少和回心血量增多，使肺

淤血所致，说明患者有了左心衰的表现,胸部X线:心影稍大，

心胸比为0.55,两肺下部可见KerleyB线.3.鉴别诊断：

先天性心脏病,二风湿情心脏病•三,冠心病心肌梗死,四扩张

性心肌病.4.该患者确诊需要需要做超声心动图.5.治疗原

则为驰缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦性心律,减

轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常,具体措施(1)对患者

进行生活指导，提醒患者避免剧烈运动,持重或屏气等.(2)可

应用B受体阻滞剂,从小量开始.(3)钙离子拮抗剂.(4)重症左

室流出道梗阻型患者可以试行切开或者切除肥厚的室间隔

心肌.(5)介入治疗.

35.我是一个综合内科医生，曾有一个60多岁的女患者,

是完固的室上性心律失常，在医院住院治疗，给予多种的纠正

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心律失常的药，心律维持窦律的时间都很短，所以治疗的重点

就是纠正心律失常上面,住院3-4天的时候，病人于夜间十点

多的时候突发意识丧失，周身抽搐，当时考虑是心源性休克，

给予对症治疗，而病人仍意识不清,第二天上班之后,给病人

做了一个脑CT后发现是大脑中动脉栓塞,回顾病人开始治疗,

并没有加用抗凝及阿司匹林,病人数日的心律失常，形成了附

壁血栓，病人最终没能治愈，很是遗憾！

36.我也来说几句，主要谈一下ST段抬高的鉴别诊断，

除了心梗外还需考虑心包炎、变异性心绞痛、Brugada综合

征及早期复极等，夹层如撕裂到主动脉根部也会出现心梗样

心电图改变。心包炎的胸痛多为持续性，ST段的抬高为所

有导联（aVR除外）；变异性心绞痛的ST段抬高为发作性，

主要为冠脉痉挛所致，疼痛缓解后ST段即回落，多在数分

钟内，钙离子拮抗剂治疗有效；Brugada综合征的ST段改

稿多局限在V1-V3导联，可有晕厥及直系亲属猝死的病史；

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早期复极主要在胸导联，患者可无症状。

37.昨天值班，一个92岁男病人突然喘憋，心率快，

180次/分，窦律，两肺满布湿罗音，少许喘鸣音。病人是

因老年性痴呆长期卧床的，2天前突然发热，最高38.6度，

胸片和血象提示院内感染肺炎，给与嗟诺酮类抗炎，总入液

量一日约1500mlo血压150/100mmHg,SPO275-80%

查血气分析提示严重呼碱代酸，低氧血症，心电图仅ST-T

改变，给与充分吸痰、解痉、雾化、扩管、利尿、抗心衰治

疗，血压120/60mmHg,SPO283-85%,这时D-D回报

1250iu/ml,急做心超提示肺动脉高压，原来是个肺栓赛。

年纪太大了，家里也没条件行溶栓治疗，于是保守治疗，给

了点低分子肝素。

38.读后感！

1.）重视室早，特别有时''成对出现20余年前下午5:30

班前，分管的一个心肌病人的心电图报告回来，报告为多发

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室早。这个病人平时早搏就很多，当时已洗手准备下班，决

定第二天在处理。谁知次日早上交班畤病人床位已空出（当

晚已猝死b再看昨晚心电图报告单，其中描述室早有时''成

对出现〃，后悔不已。此后，便形成无论多晚，也要将病人

处理完，绝不留至第二天处理。

2.）不要认为放了胃管就万事大吉了，那也是有并发症的。

胃管导致吸入性肺炎。一个患者严重心衰，但经过几天的治

疗有所恢复，但进食非常差（在ICU转入我科，在ICU时吸

痰可能过于粗暴，咽部水肿严重，说不出话），每天都给氨

基酸和脂肪乳，觉得这样下去营养跟不上，恢复也不会好（医

保患者，早就超支了）,希望能快点恢复快点出院。于是给

他下胃管定营养餐。第一天还好，第二天就反常了，说不出

话所以认为是''感觉不舒服''就没处置，第三天不好了，明显

发热，床头胸片示肺炎。晕了~~吸入性肺炎，赶快抗炎。

第四天死亡。

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3.）MI鉴别诊断：变异性心绞痛。而对于ST段抬高的患者，

我们总是想到了急性心肌梗死，而忽略了对于心电图的动态

变化！因此漏诊了上面的变异性心绞痛！

4.）心衰鉴别诊断心包积液，气胸。遇到胸闷心悸的患者不

一定就是心衰，还要考虑心包积液，气胸等情况。

5.）''阵发性房颤〃防''脑梗塞〃。本人也曾收治一名''阵发性

房颤〃的患者，既往有''高血压病〃10年余、''脑梗塞〃发作已

有2次，当时没太在意，对房颤的治疗不积极（患者有胃病

就暂没给''阿司匹林〃抗凝卜主要以降压、病情观察为主，

没料到住院第3天，再次突发房颤，病人意识出现障碍，肢

体活动受限，行头颅MRI即发现''脑梗塞〃，还好栓塞范围小

且发现及时，经积极治疗后基本痊愈。但这病例也提醒我自

己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的治疗原则予以

处理。

6.）甲减可导致心律慢。记得以前有个病人，是因为心律慢

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来住院的，（病人家属也是学医的，只不过不是心内的）一

来就说我们来就是为了装起搏器的，我们已经在XXX医院找

专家看过了，态度非常的强硬，当时觉得压力挺大的，有点

被动，但带我的三线说不急，先查个甲功再说，我还很不理

解，病人家属也意见老大，结果甲功报回来一看是个甲减,

给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了，起搏器也不用装

了。教训：1、遇到家属或病人本人是学医的时候，不要听

他指手画脚，否则说不定就被带到沟里去了，而且该做的检

查一定要做到，否则万一出了什么事学医的家属一纸诉状就

能把你告到无法翻身。2、甲功很重要，遇到某些心律过慢

或者过快的问题，思路也要往甲状腺功能上想一想。

7.）女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便

下个瘠症给忽视了。还有一个女病人，自称有冠心病，但说

的症状神叨叨的，既凌乱又没有什么联系，而且每次都不一

样，发作心电图没什么异常，做了运动试验是阴性，当时一

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致考虑是瘠症，但病人坚持要求做造影，考虑到她有家族史,

而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变;

与此相反的还有一个女病人，说的症状简直和心绞痛教科书

上写的一模一样，结果造影结果一切正常。

教训：女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随

便下个痣症给忽视了。

8.）昏迷重视查血糖！

9.）心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎。同组

的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，给与西地兰数天，

复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心慌，作24小时动

态心电频发室早短阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰3

天，复查心电血钾正常后应用西地兰1次，第二天出现室颤,

后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药

谨慎。

10.）PCI术后病人一般都会制动数个小时，之后起床活动时

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突然出现胸闷气短伴全身大汗，同时血压下降，这种情况下

千万不要忘了考虑肺梗塞。

11.）收治一右侧胸痛的病人，初步诊断怀疑是肋间神经炎,

予一般处理，1日后晚六点左右出现胸痛加重，位于整个胸

前区，为闷痛，程度较剧烈，即予ECG后显示V4-V6导联

ST段压低，TNT显示阳性，结果考虑为急性心内膜下心梗，

非ST抬高型，立即予按心梗处理，症状好转。

因为该患者疼痛位于右侧，部位广泛，疼痛性质不象ACS

的症状，故没有立即心电图检查，而是单纯考虑神经炎症，

若不是处理及时，后果难以设想，故工作中应常规入院时马

上心电图检查，并肌红肌钙蛋白检测，以免遗漏。

12.）暴发性心肌炎，心衰，室上性心动过速，心肌酶全高,。

患者女32岁,孕20周，发热3天139度，即往有哮喘病史,曾

在外院门诊治疗，晨起后患者胸闷,憋喘加重,以活动后为甚,

该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊，患者

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呼吸急促，大汗,不能平卧,两肺底可问及湿罗音，及哮鸣音，

心率220次/分,血压120/70mmHg,心电图示;室上性心动过

速，心肌酶全高，给于西地兰，速尿地塞米松,安茶磴等治疗，患

者病晴无好转，诊断为暴发性心肌炎，心内科建议给予胺碘酮

治疗，因无胺碘酮，该科主任予心律平静推,患着出现室颤，枪

救无孝死忘.

13.）甲状腺激素的代谢据说要1月。

39.殳胸痛不见得都是心绞痛

一次周末值班，二线去急诊室会诊回来跟我说要收一个

病人，我问什么病，他说是冠心病、心绞痛，我记下了。等

病人来，说是憋气后左胸痛，心电图报告就提示一个QRS

电交替。当时先入为主的认为他是心绞痛，所以也没有细问，

粗粗的查体之后就回办公室开医嘱，阿司匹林、氯口比格雷、

欣康、阿托伐他汀等等，患者家属告诉我患者胸闷、气促很

明显，再回去仔细查体，左侧呼吸音消失，仔细询问患者，

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曾有肺炎病史，有气胸病史，再联系此次胸痛的诱因是憋气,

查体左侧呼吸音低，八成是气胸，急诊胸片：左肺压缩70%,

提示张力性气胸。赶紧胸外科会诊，转科。险啊，差一点误

诊。胸外科主任过来后冲着我嚷嚷了好一通。虽然我嘴上说

着这是急诊室的错误，底气却也不足，毕竟自己也有问题。

经验教训：心内科遇到胸痛一定不能先入为主的认为就是心

绞痛，要注意与其它疾病鉴别，特别要注意仔细询问病史和

查体。其实这个病人的病史和体征都是很典型的，就因为先

入为主，没有注意。第一次查体就注意到左侧呼吸音很低，

却没有重视，没有进一步查胸廓是否饱满，气管是否居中，

也没有详细询问病史。以至于差一点闯祸。

40.我在急诊科工作时候遇到一例病人，男，68岁，

既往无重要病史，本次入院以呕吐咖啡样物300毫升3小时

住院，入院后第一个夜班夜间10点出现烦躁不安，无恶心

呕吐，无腹痛，测血压正常，纳闷之余行心电图检查示前胸