心血管外科手术麻醉操作常规

心血管外科手术麻醉操作常规

标准心脏手术室配置

成人患者

药品

1.芬太尼50ug/ml在10ml注射器中

2.咪达哇仑lmg/ml在10ml注射器中

3.维库滤镀2mg/ml在10ml注射器中

4.10%异丙酚在50ml注射器中

5.利多卡因20mg/ml在10ml注射器中

6.苯肾上腺素50ug/ml在10ml注射器中

7.硝酸甘油体重X0.3在50ml注射器中

8.多巴胺体重X3在50ml注射器中

9.阿托品0.1mg/ml在5ml注射器中

10.在室内可取到琥珀胆碱，肝素，鱼精蛋白，肾上腺素，地塞米松

11.适当的抗生素

外部设备

1.三个微量输液泵

2.2袋500毫升生理盐水在连着2个三通及延长管（静脉输液用）

3.气道管理设备（喉镜、口腔通气道，气管内插管导管#7.0,7.5,8.0,管芯，吸

痰管）

4.两套传感器用于动脉、肺动脉和中心静脉压力测定

5.经食道超声心动图

6.7F双腔中心静脉导管和漂浮导管

7.20G的动脉穿刺针

婴儿患者（体重小于10公斤）

药品

1.芬太尼10ug/ml在10ml注射器中

2.芬太尼50ug/ml在5ml注射器中（未稀释的）

3.咪达哇仑lmg/ml在5ml注射器中（未稀释的）

4.维库澳铁lmg/ml在5ml注射器中

5.苯肾上腺素10ug/ml在10ml注射器中

6.多巴胺体重X6在50ml注射器中

7.阿托品0.1mg/ml在5ml注射器中

8.在室内可取到肝素，鱼精蛋白，地塞米松

外部设备

1.2个袋装生理盐水连着2个三通和延长管，或使用可调输液器（静脉输液用）

2.一些注射器、输液泵和可调输液器在房间内可用

3.5%葡萄糖水溶液（10%葡萄糖水溶液用于小于6个月的婴儿、新生儿）

4.气道管理设备（婴儿喉镜，口腔通气道，气管导管3.04.5#,管芯，带吸引头

的吸引管）

5.4F和5F的双腔中心静脉导管，20—24G的动脉穿刺针用于梯动脉或股动脉

穿刺测压

6.两套传感器用于动脉，肺动脉和中心静脉

心肺转流术

转流的准备

•抗凝：肝素由麻醉医生经中心静脉通路给予；给肝素3分钟后查ACT,OPCAB

手术ACT必须大于300秒，体外循环手术ACT必须大于480秒

•动脉置管：为了检查动脉供血搏动的消失，解剖或错位的证据（即高血管压力

处）

•静脉置管：可能是单右房的，上下腔静脉双重的，或多重的（天生左上腔静脉）

•肌松，遗忘，镇痛必须剂量适当

转流的开始

•通过比较和估计动脉压力和动脉流量

・动脉血必须很好地氧合

•估计因静脉管道气塞的静脉流出量，低贮器容量，上腔静脉阻塞的证据（高中

心静脉压，颜面部充血）

・中止补液；超声心动图处于冻结模式探头置于中性位；中止通气；中止滴注（肾

剂量多巴胺，抑肽酶，间或的胰岛素滴注可通过心肺转流通路继续）

转流中的紧急情况

•主动脉夹层：在新的位置再置入导管（可经食道超声心动图确认）

•大量的动脉气栓：停止经由大动脉的流入，明显的头低仰卧位，从输注管道清

除气体，经由外科医生使用降低脑灌注的设备，深低温，加减硫喷妥钠的用量，

使用类固醇激素

转流的维持

•监测动脉血压，血气，红细胞压积，血糖，血钾（从灌注师处观察变动），温

度，灌注模式及尿排出量

•在复温前可检查血小板计数

•与参与者查对关于实现转流的适当的红细胞压积

脱离转流的准备

•复温：术中知晓可能发生于体温>33℃；在此温度时追加镇静药

•在主动脉钳夹开放及心脏射血超过泵时恢复通气；重复正压20-40cmH2O直

至萎陷肺膨胀

转流的中止

中止前的清单

1、气体清除操作完成

2、复温至直肠/膀胱温度>35C

3、估计适当的麻醉深度

4、达到稳定的心率和心脏搏动或收缩力

5、可接受的代谢参数（红细胞压积，钾，钙）

6、监测线路正常工作中

7、正性肌力药，血管扩张剂开始通过输注器输注

8、充分换气

抗凝及血制品

肝素

0PCAB手术1mg/kg,体外循环手术3mg/kg；浓度=10mg/ml或100mg/mL经

麻醉医生给到中心静脉

ACT应检查在开始时（即基础值）和全身肝素化后3-5分钟

ACT>480秒对于转流是足够的

鱼精蛋白

逆转肝素作用=3mg/kg,在停止心肺转流后给予

鱼精蛋白经中心或外周静脉5-10分钟给予；观察鱼精蛋白的反应

在鱼精蛋白开始给予、中途及结束时应告知灌注师一泵吸入器必须关闭当鱼精蛋

白给予一半时

给予3-5分钟后必须查ACT,维持ACT<150,最好接近基础值

在鱼精蛋白逆转后泵内血输注需要给予额外的鱼精蛋白

输血输液的实行

红细胞压积必须在室内可查

“最佳”红细胞压积在转流中止前是可变的，以下是指导方针：

新生儿和残留发绡的情况30-40%

不发组的儿童和健康的成人>24%

严重缺血性疾病的成人28-30%

输血输液的目标由麻醉医师和外科医师及灌注师共同讨论而定。例如，在单纯房

间隔缺损的儿童，血制品不一定需要。在给予血及血制品前与参与者查对

在转流时从灌注师那里回顾血液气体变动

新鲜冰冻血浆和血小板，通常在转流停机后需要时使用。

大多数新生儿在转流停机后将需要新鲜冰冻血浆和血小板。

再手术者，延长心肺转流运行者（＞2-3小时），循环骤停者，ASA（全身过敏反

应）患者，肝功能异常者可能需要新鲜冰冻血浆和血小板。

在上述情况中冷沉淀可能需要给予。通常在大面积假体材料或弥漫性出血重做时

需要冷沉淀。

当对于是否使用促凝因子或血小板有疑问时，查PT,PTT,纤维蛋白原或血小

板计数。在转流复温时叫灌注师送检血小板计数通常是很有用的。

超声心动图

在心脏麻醉中术中超声心动图的使用是标准监测。经食道超声心动图的使用

禁忌症包括如下：

•体重少于3kg

•食管或胃的病理改变（狭窄，出血性血管曲张，穿孔，食管手术）

•严重的凝血紊乱

经食道超声心动图的探头有两种不同的尺寸：儿科探头用于体重＜20kg者和

成人探头（11mm）用于体重＞20kg者。这些探头更换十分昂贵所以请小心使用。

为了确认升主动脉插管位置心外膜上的探头必须是可用的。这些探头用来直

接可视心脏。它们通过置于无菌保护鞘中而可放置于手术区域上。这些探头顶端

必须被超声心动图润滑剂好好覆盖。心外膜探头用于探查升主动脉动脉粥样化

斑，检查左室心尖凝块，或当经食道超声心动图显影困难时直接检查心脏各部分。

目前我科尚未开展此项检查内容。

在机器人手术行颈内静脉穿刺置管时，为使穿刺点尽可能靠近锁骨，常规使

用超声探头精确定位。

术毕往ICU病房的转运

所有全麻手术病人术后均应进入ICUo

在离开手术室前下列工作必须完成：

1、巡回护士必须通知icu并告知到达的时间及需准备的特殊监护仪或设备

（特别的换能器，测血氧的肺动脉导管，持续心输出量监测）

2、所有血制品文书必须完成并交给护士（除外仍悬挂着的或部分使用的单

位一那些单据必须带往1CU）

3、监护及转运设备：

•转运途中的监护仪应可监测心电图，动脉血压，和动脉血氧饱和度

•便携式呼吸机：确定其氧气压力，并检查它是开着而且连着呼吸机

•起搏器（单或双房室的）

•心除颤器

•转运途中的药物：利多卡因，多巴胺，苯肾上腺素，麻醉药，正性肌力药

（推注泵）一确定注射器是满的，在转运途中不会用光。

到达ICU前，关注通气和血流动力学。离开1CU前检查病人以确定血流动

力学，呼吸，镇静，病人是平稳的。

最后，确定麻醉者已填写麻醉表格的必要部分。留下麻醉记录表格在ICU病

例中。

体外循环操作常规

体外循环操作管理常规（总则）

1.术前准备

1.1术前了解病情：

一般状况：性别、年龄、身高、体重及发育营养状况。

病史及合并症：有无高血压、高血脂、高血糖、肺动脉高压、脑血管疾病、

出血性疾病、肾病、传染性疾病及过敏性疾病等。

专科情况：病种、病情及拟采用的术式。

器官功能：心、肺、肝、脑、肾重要器官机能状态。

化验检查：血常规、血生化、出凝血、血气、电解质及血浆蛋白等各项参数。

1.2确定转流方式：

根据术式等确定拟采用的转流方式，如全身转流、半身转流、左心转流、上

下半身分别灌注、低温低流量、深低温停循环等。

1.3物品准备：

1.3.1仪器设备：

检查各项仪器设备处于良好的工作状态。如：人工心肺机及其附属设备、应

急电源和血泵的手控装置齐备、激活全血凝固时间（ACT）检测仪+试片若干、血

气及电解质检测仪及相关耗材、混合静脉血氧饱和度检测仪及相关耗材（根据术

式和转流方式的需要）、真空辅助静脉引流装置+管道（根据术式和转流方式的需

要）、血糖检测仪+耗材（婴幼儿、应用平衡超滤及特殊病例准备）、C02装置+管

道+流量表、管道钳6〜10把、管道锁紧器+扎带（若干）、体外循环（ECC）记录

用品（表格、笔、计算器）、氧合器+支架、血液回收器+支架、动脉微栓过滤器+

支架、心肌保护灌注装置+支架、超滤器+支架等。

1.3.2耗材：

选择高质量的耗材，所用的耗材必须有相同的备份。如：ECC全套配套管道、

动脉插管+接头、静脉插管+接头、软、硬心内外吸引头各1、一次性吸引器头1

个、停搏液灌注用品：停搏液灌注针/冠状动脉灌注管（头）/静脉桥灌注头/冠

状静脉窦逆行灌注管/冠状动脉灌注转换器（“Y”型或多头）、左心引流管、各种

型号的无菌备用接头、特殊手术的特殊用品和插管、各种型号的注射器、消毒用

品及胶布、输液器及输血器等。

1.3常用药品及液体：

各种药品严格查对，待用药品需有明确的标示或标签。如：乳酸钠林格液、

代血浆类或明胶类胶体液、生理盐水、碳酸氢钠溶液、甘露醇溶液、晶体停搏液、

人血白蛋白注射液、肝素、鱼精蛋白、吠塞咪、氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙、

硫酸镁、利多卡因、地塞米松或甲泼尼龙、维生素C、盐酸去氧肾上腺素、硝酸

甘油、硝普钠、酚妥拉明、肾上腺素、抑肽酶、异氟酸等。

1.4制定预充方案

根据手术的难易程度、转机时间的长短、术中温度的控制范围、病人年龄及

基础代谢等综合因素来制定ECC预充和血液稀释方案。

1.4.1体内血容量计算：

公式：总血容量=体重（kg）X血容量（ml/kg）；参考计算标准见表1。

表1血容量计算参考标准

体重（kg）血容量（ml/kg）

W1085

-20kg80

-30kg75

〜40kg70

〜50kg65

>50kg60

1.4.2血液稀释标准：

常温ECC中Het不低于0.25；低温ECC中Het不低于0.20。

1.4.3预充RBC：

对于体重小或术前贫血（Het^O.30）的患者需要预充红细胞。

1.4.4放血：

对于高血红蛋白或超大体重者应在转机前放血，以减少ECC对血液成分的机

械性损伤。放血量（体内血容量的20%,同时要根据血压补充适量的液体。

2.转机前的准备

2.1ECC中用药：

稀释、抽取ECC中用药并核对标签。

2.2含血停搏液配制：

高钾含血停搏液=安贞医院2号停搏液500ml+15%KCl20ml+5%NaHC0320ml

低钾含血停搏液=安贞医院2号停搏液500ml+15%KCl10ml+5%NaHC0320ml

2.3人工心肺系统安装及排气：

2.3.1正确连接氧合器、管道及心肌保护灌注装置并锁紧。

2.3.2调节吸引泵的压紧度。

2.3.3预充C02o

2.3.4预充排气。

2.3.5调节主泵压紧度。

2.3.6加入预充液/药。

2.3.7氧合器自身循环并给予适量的气体（0.l-0.3L/min）0

2.3.8连接安全监测装置。

2.3.9温度监测连接。

2.3.10插管的准备。

2.3.11术野血液吸引：体内肝素化3min后（ACT>300s）启动吸引泵。

2.3.12与动、静脉插管对接并核对。

2.3.13ECC前的检查:

ACT值（HEMOCHRONACT+>450s,如果使用以硅藻土为激活剂的试管在未用

抑肽酶的情况下ACT>480s,使用抑肽酶后ACT应>750s）、动脉和静脉管路连

接正确，牢靠，顺畅、水箱内水温和水位合适、自身循环或其它侧路循环管道钳

闭、动脉供血管路钳开放、气体流量及浓度适当、氧合器贮血室各排气孔无阻塞

（用负压除外）、灌注中所用药物稀释并已抽好备用、记录用品齐全并详细记录

灌注前的动脉压，静脉压，温度等基础值。

3.ECC管理

3.1ECC开始（前并行期）：

缓慢启动ECC机主泵，给予合适的气体流量，严密观察动脉压、静脉压和泵

压的变化，通过血液颜色和血氧饱和度监测装置严密观察氧合器氧合情况，严密

观察静脉引流情况，精确掌握出入平衡，待动脉血流量达到50ml/（kg«min）

以上且无异常情况，征得术者同意时方可行血流降温。开始降温时降温水的温度

通常调至20〜25C,过低的水温会造成心搏骤停和降温不均匀。

3.2ECC灌注中的管理：

3.2.1灌注流量：

常温下成人灌注流量2.2〜2.8L/(mJ•min)或60~80ml/(kg•min),小儿

2.6〜3.2L/(m2,min)或100〜150ml/(kg,min)。

低温下根据不同温度下的机体耗氧量(视混合静脉血氧饱和度和血气指标)

可相应地降低灌注流量。深低温时可采用低流量或停循环。停循环时限见表2。

表2停循环的安全时限

咽温(℃)氧耗(%)安全停循环时间(min)

371005

285010

253315

222520

152040

3.2.2灌注压(MAP)：

除深低温低流量外ECC中MAP成人应维持在50〜90mmHg；婴幼儿MAP应维持

在30〜70mmHg。偏离以上范围应及时使用血管活性药物调控。

3.2.3中心静脉压(CVP)：

静脉引流量常常制约动脉灌注量，静脉引流不畅会造成脑淤血、肝淤血等不

良后果，灌注中的CVP0〜5mmHg为适宜(因插管位置亦可为负压)。

3.2.4温度控制:

婴幼儿预充液要用32c〜35℃水温加热。开始降温时水温设置在25℃,根

据手术要求逐渐降低，复温时水温不高于39℃,鼻咽温和水温的温差控制在10℃

以内。降温幅度和复温时机应根据手术步骤确定，在升主动脉开放时鼻咽温在

34℃〜35℃为宜。

3.2.5抗凝监测：

常温转流应30min测1次；低温转流可适当延长间隔时间。

3.2.6含血停搏液灌注：

首次灌注量15-20ml/kg；再次灌注量为首次灌注量的1/3〜1/2；间隔时

间为20〜30min。灌注停搏液时用8〜10C的水降温。停搏液灌注压(经BCD测

压)：升主动脉根部顺行灌注成人120〜180mmHg；冠状动脉开口直接灌注成人

90~150mmHg；冠状静脉窦逆行灌注压成人40〜60mmHg；经血管桥灌注80〜100

mmHg。再灌注时要与台上联系，经术者同意方可灌注。严格记录停搏液灌注间隔

时间。

3.2.7血气及电解质的管理：

常规每隔20〜30min测动脉血气1次，危重病人可采用CDI连续监测。及时

纠正和调节血气和血钾浓度，将各项指标控制在正常范围。

3.2.8血液稀释度的控制：

低温ECC中Het维持在0.20~0.25之间,婴幼儿、老年人维持在0.25~0.28

之间。复温后和停机前可通过超滤、利尿、输入RBC液提高Hct20.28。

3.2.9吸引泵的管理：

及时吸引术野血液，避免负压过大。

3.2.10尿量监测：

ECC中尿量应大于2ml/(kg-h)0尿少应督促检查原因并及时处理。

3.2.11安全监测：

需行血平面或气泡、主泵压、静脉引流负压等安全监测。主泵压控制在300

mmHg以下，泵压高应及时查找原因并对症处理。

3.2.12真空辅助静脉引流(VAVD)的管理：

一般成人负压控制在-20~-55mmHg,儿童一10---30mmHg,最大不超过一

60mmiIg,以静脉引流管道不发生抖动和充足的引流量为佳。

3.3停机前指标：

3.3.1心率、心律和心力：

成人心率70〜100/min,儿童90〜130/min,婴幼儿120〜160/min；无顽固

性室性心律失常；心肌收缩有力。

3.3.2温度：

鼻咽温36〜37℃、直肠温35.5〜36℃,额头及四肢末梢皮肤温暖。

3.3.3血气、电解质等：

血气及电解质各项指标正常。经皮血氧饱和度295沆Hct^0.28o

3.3.4平均动脉压和静脉压：

平均动脉压：儿童＞60mmHg,成人＞70mmHg。CVP：＜10mmHg(特殊病种除

外。

具备上述指标后，逐渐减少静脉引流的同时降低动脉流量，术前心功能差者

流量降至20ml/(kg•min)并维持3~5min,无异常变化方可停机。

4.ECC停止后的管理

4.1氧合器自身循环：

根据需要可行氧合器自身循环，或应用超滤器进行浓缩机血。

4.2动脉输血：

停止ECC后早期应根据术者指令行动脉输血。

4.3肝素中和：

鱼精蛋白给予半量后应停止吸引泵的使用，全量给完后应提示台上尽早拔除

动脉插管。鱼精蛋白完全输入后5〜lOmin复查ACT,长于基础值20s以上时应

酌情追加。

4.4机器内余血回收：

将机内余血注入无菌容器内。剩余机血内肝素中和可参考：鱼精蛋白3〜

5mg/100ml机血。

4.5ECC机的撤除：

待患者一切稳定方可撤除ECC机。清洁仪器表面污渍。遇有传染病患者整个

系统在撤除ECC管道前用高浓度消毒剂循环，确保每一个部位都能与消毒剂充分

接触。清点物品。关掉全部设备电源。将设备置放于安全处。

4.6整理记录：

检查并填写完整记录单上各项目，将各类检验报告单连同灌注记录一并归入

病历。

4.7登记：

作好计价录入、填写手术登记、数据库录入、开处方、领药。

4.8随诊：

术后应注意观察患者是否存在与ECC相关的并发症。

冠心病手术的体外循环管理

冠心病患者年龄大、合并症多。多数患者合并高血压、糖尿病、脑梗和/或

全身多处的血管病变，故ECC应有相应的准备及对策。

1.ECC物品的准备

1.1耗材：

根据患者的体重选择合适的人工肺和ECC配套管道（冠脉管道），腔房二级静

脉插管，Y型停跳液灌注针，Y型转换接头，记号笔、成人超滤器等。备好多头

灌注管、冠状静脉逆灌管、左心引流管等。如同期行二尖瓣置换或双瓣置换时;

应选择上、下腔插管的成人配套管道。体重〉85kg可考虑更换粗泵管。

1.2预充：

常规采用晶体液（乳酸林格液）预充排气，加入胶体成分（人血白蛋白20〜

25g、代血浆羟乙基淀粉类或明胶类300〜500ml）,胶晶比保持在0.6左右。血

液稀释度以血球压积（Het）0.25左右为宜，预充液中加入肝素30〜50mg。

1.3心肌保护：

采用4:1含血停搏液灌注方法，术前按总则常规配置停搏液放入冰箱备用。

1.4特殊设备：

术中常规使用吹雾装置，气体采用CO?(0.2〜0.3kPa)，袋装盐水置入加压

袋加压(250—300mmHg)o

2.ECC的管理

2.1前并行：

前并行是患者自身循环向ECC过渡的开始，如何达到平稳过渡是转流的关

键。先小流量开启动脉泵，逐渐开放静脉引流，随后加大灌注流量，逐渐调整出

入平衡，使之平稳的进入全流量ECC,应避免血压明显波动和液体的大出大入。

灌注流量一般维持在60~70ml/(kg•min)o

2.2灌注中：

2.2.1血压控制(MAP)：

根据术前患者血压情况，维持合适的灌注压至关重要。转流中灌注压应维持

在60〜90mmHg。有长期高血压病史者应保持较高的灌注压。灌注压低50mmHg

应积极采取措施(在灌注流量充足的前提下可以滴入稀释的去氧肾上腺素)，灌

注压高于85mmHg,可以经氧合器吸入异氟酸或经静脉加入降压药。

2.2.2中心静脉压(CVP)：

CVP是机体容量指标的体现，ECC期间CVP应为零或负值，CVP过高或引流

不畅往往是搬动牵拉心脏引起的，应及时通知术者调整，以防止造成不良后果。

2.2.3温度控制：

单纯的搭桥手术ECC无需血流降温，一般采用自然降温至浅低温(鼻咽温

30〜32C,肛温32〜34°0。

2.2.4血气、电解质管理：

采用。稳态管理血气,维持pH7.35〜7.45,Pa02200mmHg左右,PaC0230~

40mmHg注意调整灌注流量和氧浓度，使混合静脉血氧饱和度维持在65%以上。

如果血红蛋白水平偏低，应积极使用超滤排出体内多余的水分，停机时Het达到

0.26-0.28以上，老年患者应更高。灌中血钾过高时应加强利尿、可调节含血

停搏液浓度、进行平衡超滤，必要时考虑给予胰岛素4〜6单位。

2.2.5激活全血凝固时间(ACT)：

ACT作为术中抗凝监测的重要指标，ECC期间必须严格监测。大于480秒才能

开始ECC,由于冠脉搭桥手术温度相对较高，应每20〜30min监测ACT值一次并

及时补充肝素。

2.2.6在升主动脉开放及钳夹侧壁前：

应适当降低灌注流量，控制灌注压在50〜60mmHg为宜。升主动脉阻断钳开

放前，常规给予利多卡因100〜200mg并经停跳液针“Y”型管缓慢吸引以利于排

气(近端在一次性阻断下吻合则无须)。

2.3后并行及停止转流标准：

在升主动脉侧壁钳夹吻合近端期间，灌注压不宜太高60〜70mmHg即可。当

鼻咽温达37C,肛温达到35.5〜36℃,血气、电解质、酸碱值均在正常范围内，

心脏跳动有力、血压平稳时逐步减低灌注流量，直至停止ECC。

3.心肌保护

3.1升主动脉根部顺行灌注：

常规采用4:1含血停搏液灌注，灌注首剂量为15〜20ml/kgo由于冠心病患

者冠状动脉存在严重狭窄，因此灌注压力应维持在较高水平（BCD处压力维持在

160~190[11血馆）,每20〜30min复灌一次，停搏液灌注时用10℃水持续降温。

3.2冠状静脉窦逆行灌注：

对于冠状动脉严重狭窄的患者，升主动脉根部顺行灌注效果不佳，可采用冠

状静脉窦逆行灌注。逆灌时控制灌注压力在50nlmHg以下，以防压力过高将冠状

静脉窦损伤。

3.3经移植血管桥灌注：

在血管桥与狭窄远端吻合后，可经移植血管桥灌注远端心肌，注意控制灌注

时压力在lOOmmHg以下，防止吻合口撕裂。

3.4多种方法联合使用：

为了达到有效的心肌保护，上述方法可联合应用。目前常用的是根部灌注十

桥灌注。

需多次或大量灌注心脏停搏液时，若血钾较高可调节灌注的钾浓度。

4.微创冠状动脉旁路移植术中的ECC准备

微创不停跳的冠状动脉旁路移植术在备ECC下开展，要求灌注师的技术过硬,

经验丰富、才能确保需要术式转换时的安全性。

4.1思想重视，将微创与常规ECC…样对待，安装全套的管道、微栓过滤器、

回收室加入预充液备用，必要时安装氧合器或进行预充。

4.2持续水毯保温，防止因体温下降引起室颤。

4.3用于吹雾装置的盐水一定要加热（40℃左右）。

4.4常规开启并检查ECC机，确保各个泵运转良好。

4.5手术期间，人员在手术室不能离岗。

4.6无菌安装的氧合器及管道（未预充）待机时间不应超过48小时。

瓣膜病手术的体外循环管理

瓣膜病患者多数病情长，心功能差，体内含水多，重症患者可有胸水、腹水

及水肿。故术前应详细了解病情查阅病历资料，除按常规做好准备外，尚应根据

病情做好相应的特殊准备。

1.ECC物品准备

1.1耗材：

除常规用品外，单纯主动脉瓣置换应选择冠脉管道、腔房管。涉及主动脉换

瓣者选用冠状动脉口灌注头（软头：3mm、3.5mm、4mm；执笔硬头：45°、90°）。

备左心引流管。超滤器。插管及口径选择参考见表3。

表3.体重与主动脉、上、下腔静脉插管的选择

体重（kg）主动脉插管口径（Fr）上、下腔静脉插管口径（Fr）

29〜3816-1826〜32

39〜4818〜2032〜34

>4922032-36

注：下腔静脉插管口径可与上腔静脉相同或粗2Fr。

L2预充及用药

按常规预充排气。对重症低蛋白血症患者预充的胶体液比例应大于0.6,必

要时提前取血预充。肝肾功能异常者，请示术者，慎用或不用抑肽酶等药物，凝

血功能差者可考虑适当减少肝素化初量（2.5mg/kg）。

1.3心肌保护：

按常规的含血停搏液灌注准备。

1.4特殊准备：

对Hb大于150g/L者可考虑放血10-15ml/kgo放血需在静脉引流管近氧合

器端循环管道上安装放血用三通接头，在接好动、静脉管并核对后，根据血压情

况缓慢放血，同时补充容量维持血压。

2.ECC灌注管理

2.1ECC按常规管理。

2.2转机后向氧合器内缓慢滴入碳酸氢钠和甘露醇。

2.3温度控制一般肛温在：单瓣置换在31〜33℃、双瓣瓣置换26〜28℃；术

中根据手术情况或术者要求及时调控温度。

2.4主动脉阻断期间平均动脉压应不低于45mmHg为宜。

2.5并行开始后每30分钟查血气电解质和ACT一次，及时调整酸碱及电解质

平衡；温度低于26℃时，可适当延长ACT监测间隔时间，术中ACT值应维持

在480秒以上，应用超滤时注意ACT监测和补充肝素。

2.6并行时间一般为阻断时间的三分之一或根据病情，停机时肛温应235.5C；

逐步调整流量，满足停机指标并和台上沟通后即可停机。

2.7停机后按肝素化初量的1：1给予鱼精蛋白中和体内肝素。剩余机血打入

血袋交给输液医生并告知按3〜5mg鱼精/100ml机血另一通道同时输入机体,根

据中和后ACT情况可考虑追加鱼精蛋白。

3.心肌保护

3.1按常规含血停搏液经主动脉根部顺行灌注。

3.2对于主动脉瓣置换手术，停跳液可通过软或硬的心肌保护灌注头直接由

左冠状动脉口灌入，压力一般控制在90〜120mmHg为宜；个别患者右冠

也需灌注，其灌注量约达左冠灌注量的三分之一即可。

4.

小儿体外循环管理

小儿，尤其是婴幼儿的心、脑、肺、肾、神经、内分泌等组织器官尚未发育

成熟，对ECC灌注设备、灌注管理有着更高的要求。

1.术前准备

1.1术前访视：

详阅病历，重点了解畸形复杂程度、手术方案、发育营养状况、净体重、净

身高、有无药物过敏史；心、脑、肺、肝、肾等脏器功能状况；凝血功能及血气、

电解质等生化指标。

准确计算体表面积，制定预充、转流方案。小儿体表面积(BSD的计算公式:

2

BSI(m)=0.035X体重(kg)+0.10

1.2物品准备的特殊要求：

1.2.1氧合器：婴幼儿要选用优质膜肺，要求预充量少，气体、热交换

性能好，有条件者可选用肝素涂层膜肺。小儿基础代谢率高，选择氧合器时新生

儿要达到200ml/(m2•min)氧合量，儿童要达到150ml/(m2•min)氧合量方能满

足需要。

1.2.2管道：＜20kg者应全部采用1/4管道(1/4管道每米预充量32ml)。

有条件者可选用肝素涂层管道。

1.2.3动脉微栓过滤器：滤网孔径多为40微米。在满足流量的前提下应

尽量选择预充量小的产品，顶部排气管最好能同时做泵压监测。

L2.4超滤器：小儿心脏手术应尽量应用平衡超滤(Z-BUF)和改良超

滤(MUF)。

1.2.5混合静脉血氧饱和度(SV02)监测系统：

是灌注流量的敏感指标，对ECC中供、。2耗的了解有着重要意义。

1.2.6变温水毯：小儿BSA较成人相对大，体温调节中枢发育不完善，

皮下脂肪少，体温易受环境的影响，尤其是应用MUF或深低温停循环(DHCA)者

变温水毯是必备物品。

1.2.7仪器设备：胶体、晶体渗透压测定仪、血气、电解质测定仪+配套

用品、ACT测定仪+配套用品、主泵压监测系统等。

1.2.8插管的准备：根据体重不同参考选择相应的升主动脉、上腔静脉

和下腔静脉插管口径见表4。

表4升主动脉、上腔静脉和下腔静脉插管口径选择参考

体重(kg)主动脉插管口径(Fr)上下腔静脉插管口径

(Fr)

<1010-1214〜18

~1512-1418-20

~2014~1622-24

〜3016-1824〜28

~4018-2030-32

~5020〜2232〜34

注：下腔静脉插管口径同上腔静脉或粗2Fr。

1.3预充及血液稀释的有关问题：

1.3.1胶体渗透压(COP)：

稀释后C0P>20mmHg。胶体液主要选用人血白蛋白注射液。

1.3.2血液稀释计算：

小儿体内血容量计算参考见表5o

表5小儿体内血容量计算参考

年龄(岁)血容量(ml/kg)

<185

1-380

4~675

7-1070

可预充的液体量(ml)=(患者Het—拟稀释Het)+拟稀释HetX患者体液

总量(ml)

需预充的全血量(ml)=［拟稀释HetX(患者体液总量+预充总量)〜患者Het

X患者体液总量］+0.4(库血的Het值)

需预充RBC量(ml)=［拟稀释HetX(患者体液总量+预充总量)〜患者Het

X患者体液总量］+0.6(RBC悬浮液的Het值)

1.3.3紫绢型先心病的血液稀释：

紫弟型先心病多伴有高Het、Hb,术中降温幅度大，为了减少ECC中RBC的

破坏，保证良好的微循环灌注，需要较大的稀释度。因此，在麻醉后或转机前用

胶体液置换出一定量的全血以达到理想的稀释指标，有效的保留凝血因子，减少

术后血液制品的用量。

1.3.4伴有肺动脉高压的血液稀释：

基本用全胶体预充并适当加大甲泼尼龙的预充量(20mg/kg)o

1.4机器用药：

肝素钠2mg/100ml预充液、5mg/100ml预充血或血浆；甲泼尼龙15mg/kg；

MgSO,0.25~0.5；KC1用量根据检验结果；抑肽酶根据需要。ECC中根据灌注压

酌情应用盐酸去氧肾上腺素、酚妥拉明等血管活性药物。根据检验结果和库血、

血浆的用量酌情给予CaCl2或葡萄糖酸钙。

1.5ECC方式的选择：

1.5.1常温不停跳：

适用于不需要补片的心间隔缺损或单纯的肺动脉瓣狭窄等简单手术。

1.5.2浅低温停跳：

咽温降至30℃~25℃,适用于阻断循环时间＜60min的手术。

1.5.3深低温低流量：

咽温降至20℃±2℃,循环阻断期间用低流量灌注。适用于侧枝循环丰富、

大血管手术和ECC下PDA缝合的手术。

L5.4深低温停循环：适用于新生儿、大血管和复杂先心病的矫治。

2.婴幼儿ECC的灌注管理

2.1不同ECC方式的管理共性：

2.1.预充液预热：无论采用何种灌注方式，因婴幼儿体内血容量少缓冲

能力差，为此在转机前预充液必须用32℃〜35c的水温预热，以免灌注开始快

速注入冷液体致使心脏收缩无力、膨胀、骤停。

2.1.20,浓度调节：应用膜肺时氧浓度预设在70%〜80%,紫组者预设在

30%〜60%,ECC开始3〜5min后根据温度再上调。ECC中PaO,控制在150~300

mmHg,PC。?控制在30~40mmHg。

2.1.3泵压监测：转流开始须严密监测泵压，当流量＞100ml/(kg•min)

时，泵压应＜280mmHg。

2.1.4血流降温：当流量＞100ml/(kg•min)且静脉引流通畅，动、静脉

压无异常变化方可行血流降温。初始降温水温不应＜25℃,以免引起心搏骤停。

2.1.5循环阻断顺序：下腔静脉、上腔静脉、升主动脉。以便判断是否

合并动脉导管未闭等其它畸形。

2.1.6灌注流量：应以混合静脉血氧饱和度(Sv02)和降温幅度为依据，

同时参考pH、HCO;(\BE值的变化。

2.1.7灌注压：MAP维持在40〜60mmHg。

2.1.8灌注中Het：应不＜0.25,停机前应用利尿剂或超滤器，使Het在

停机时回升至0.30„

2.1.9电解质：电解质应根据检测结果随时调整，小儿补钾的计算公式：

15%KCl(ml)=[(4.5〜实测值)X0.3X体重(kg)]-?2

2.2特殊灌注管理：

2.2.1低温低流量的灌注管理：

侧枝循环丰富、PDA漏诊或大血管手术等因素造成大量回心血液而影响手术

操作，此时应先降温，然后再减低灌注流量。降低流量原则上应根据混合SV02＞65%

和维持血气值在正常范围为原则。临床经验温度与流量的关系见表6o

表6一般温度与流量的关系

咽温范围(°C)流量范围<ml/kg.min'1)

30〜3360〜80

28〜3050〜60

22〜2630-50

<205-20

合并PDA者，如果PDA缝合是在ECC下进行，将咽温降低＜20℃后以5〜10ml/

(kg.min)进行低流量灌注，以避免气栓的发生。

2.2.2深低温停循环的特殊处理：

预充液中加入甲泼尼龙15mg/kg；麻醉后头部置冰有利于脑局部降温；

开胸后用4c冷水经变温水毯行全身降温(开胸前咽温不能低于32C)；转流平

稳后用低于血温10C的水温行血流降温，在温度下降的同时相应降低氧浓度；

心脏停跳后灌注心脏停搏液进行心肌保护；咽温降至15℃,直肠温降至20℃时

停止动脉灌注并钳夹动脉供血管。同时降低氧流量至最小，严格记录停循环开始

时间；将体内血自上腔静脉、下腔静脉引流管放至氧合器，当CVP低于ZcmHzO

时钳夹上、下腔静脉引流管；开放氧合器自身循环通路，用200〜300ml/min的

流量行自身循环。待心内操作完毕恢复全身循环SQ?升至280%时行血流复温，

严格控制水温并严密监测Sv02,始终维持SvO,275双睢温37C,直肠温36℃,

心肌收缩有力，血动力学稳定，Hct＞0.30,电解质、血气结果正常方可停机。

3.常规超滤(CUF)和改良超滤(MUF)

CUF和MUF的应用是婴幼儿ECC技术的一个重要组成部分，能快速清除体内

多余的水分，从而提高Het和胶体渗透压，减轻组织器官的水肿。

3.1CUF的使用时机：

当直肠温＞32℃时视血平面、稀释度、Het决定是否使用CUF。

3.2使用MUF的时机：

停机后血动力学稳定，鱼精蛋白中和前。

5.停机后的处理

停机后的处理见总则。

大血管手术的体外循环管理

大血管的手术相对于一般心脏手术操作多、吻合口多、易出血渗血，基于这

些特点ECC也相应的存在灌注温度低、转流时间长、应用物品多等特点。

1.大血管手术ECC准备

1.1物品准备：

1.1.1耗材：选择高质量膜肺及配套管道（冠脉管道：单纯Bentall、升主

动脉置换等。成人管道：全弓或半弓置换需股动静脉插管或脑逆灌保护者）、超

滤器、心肌保护灌注装置、升主动脉插管（22Fr）或腋动脉插管（8mm人造血管）

接管用两通（1/4—3/8）、“Y”型停跳液针，持笔式冠状动脉开口灌注头，冠状

动脉逆灌管、左心引流管，腔房管（34/38Fr）或股静脉插管（28〜30Fr）,右，漱

硬吸引头（必要时增加一根吸引管及软吸引头）。

1.1.2药品：

15%氯化钾、氯化镁、地塞米松、利多卡因、苯肾、抑肽酶等。甲基强地松龙

（停循环手术用）。羟乙基代血浆类或明胶类500〜1000ml、人血白蛋白20〜30g、

林格液2000〜2500ml等。

心脏停搏液用5%NaHC0320ml+15%氯化钾20ml+500ml配制后存于冰箱冷臧并

标明使用者。

LL3仪器设备：

ACT仪、血气机或CDI（另见使用操作常规）、检查人工心肺机是否处于正常

状态，变温水箱启动并设置制冷温度，检查各种气源、气压是否正常工作状态。

1.2ECC管道安装及预充：

1.2.1一般大血管手术（不涉及弓部）按常规安装预充。

1.2.2全弓置换时需增加吸引，可将一个吸引泵安装成单泵双管吸引。

必要时增加动脉灌注通路（增加“Y”形三通及管路）。

1.2.3低温停循环期间需行脑逆灌时则需在上腔静脉引流管与动脉灌注

管道之间连接逆灌通道。

1.2.4腋动脉插管需准备专用接头（1/4-3/8两通），动脉插管建立并

与ECC灌注管连接好后再行开胸。经腋动脉顺行灌注脑保护时则无需改变常规管

道。

1.2.5需股静脉插管时应安装成人常规管道，已备分别或更换插管部位。

2.ECC灌注管理

大血管手术除按常规灌注管理外还应注意：

2.1根据术式应缓慢均匀降、复温。开始降温不宜太快，以免血管收缩降温

不均匀。将温差控制在6℃以内不要超过10ro温差加大时可适当减慢降温或升

温速度。

2.2可能行深低温停循环者，灌注开始时先不用抑肽酶，恢复循环后再考虑

应用。术前肾血管或肾功能受累者不考虑应用抑肽酶。

2.3单纯Bentall手术或升主动置换降温深度一般在28c左右即可，半弓

或全弓置换采用深低温或停循环时，则将鼻咽温、肛温降至15℃〜18℃。

2.4停循环时夹闭动脉灌注管和静脉引流管，开放自循，无需血流复温。

2.5每10分钟报时并灌注手术进程。

2.6停循环期间需行脑保护灌注时：经腋动顺灌注：灌注流量500ml/min或

10~15ml/kg/min,灌注压力40〜60nlmHg。经上腔静脉逆灌注：200〜400ml/min,

灌注压（颈内静脉压）<30mmHgo脑灌注期间Sv（）2>90%。

2.7深低温停循环者激素使用甲基强地松龙30mg/kg分两次给药（麻醉、复

灌后）。

2.8恢复灌注后逐渐提高灌注流量后缓慢开放引流，采用较高流量灌注使

Sv02>90%充分偿还氧债后，再行复温。

2.9均匀复温，适当控制容量、流量外，可适当采用血管活性剂，如苯肾、

异氟酸（烷）或芬妥拉明等，应用烷类时注意将排出的废气引出室外。

2.10转流时间长注意血液保护，低温时血液稀释在Het0.20〜0.25,停机

前在Het0.28〜30.0为宜。

2.11应用超滤器进行平衡或负平衡超滤。

2.12每30分钟监测ACT,维持ACT2480秒。可温度、超滤情况适当增减监

测频率。根据ACT监测值适当追加肝素。

2.13开放前，给予利多卡因1〜2mg/kg。开放升主动脉时降低灌注流量和灌

注压。

2.14停机前检查常规用药是否执行。采血检测血气、ACTo停机前3〜5min

麻醉师采用血管活性药物支持。

2.15停机标准:血气、电解质、ACT等均在正常范围。鼻咽温达36℃〜36.5℃,

肛温35.5℃~36℃o温度不易复太高，但必须复透彻。血流动力学稳定。血压

不易太高，收缩压在90〜lOOmmHg即可缓慢停机。

3.大血管手术的心肌保护

3.1采用心肌保护灌注装置进行含血停搏液灌注。按常规方法灌注。

3.2为不影响手术操作必要时采用冠状动脉逆行灌注。

3.3深低温或停循环时不进行停搏液灌注或延长灌注的间断时间。

3.4逆灌停搏液时可采用低钾（10mmol/L）浓度或提高含血比值以减少停搏

液的灌注量。

3.5停搏液灌注次数或量较大时注意血钾变化，复苏前血钾超过5.5mmol/l

时.，积极采取措施，使用利尿剂、平衡超滤，必要时应用胰岛素4〜8单位。

3.6开放升主动脉前5分钟左右可灌注不含停搏液的温血。

开胸、体外循环的建立、关胸操作常规

1、体位：病人入手术室后仰卧，全麻成功后摆放体位：置背垫于患者背部正中

及颈部，放在变温毯下，头部稍后仰。双上肢海绵垫包裹中单固定于手术床

两侧。患者头端置头架、足侧置托盘。

2、消毒铺单：以2%碘酒涂擦术野1遍，范围上至下颌与面部移行处，下至脐

下1OCM,两侧至肩关节、腋后线；75%酒精脱碘3遍。先铺中单于胸部两侧,

隔离颈、胸前部无菌区，再于头架铺中单，隔离头部和术野。然后铺4块治

疗巾（小单），分别于两侧、腹部、头架。暴露术野上至胸骨上凹上5CM,下

至剑突下1OCM,两侧距胸骨正中线15—20CM。再铺大单：头架一块，腹部以

下至托盘两块；术野两侧铺中单两块；头架至两边拉中单两块，末端固定于

距手术床1.5—2米处。术野皮肤暴露部分以手术贴膜（带引流袋）覆盖并平

整。固定吸引管及电刀于患者左侧中单上。

3、采用胸部正中切I」，上自胸骨上缘下1CM,下至剑突下1CM切开皮肤，皮下

用电刀切开，出血以电凝止血，电凝大小40J,深达胸骨骨膜。下端切开腹

直肌前鞘，轻柔分离剑突下组织；上端至胸骨上凹。用开力钳贴胸骨后逐次

深入分离两侧胸骨后组织。然后用电动胸骨锯自下而上沿正中线切开胸骨，

锯前通知麻醉临时脱开呼吸瘪肺。骨髓腔以骨腊封涂止血，骨膜出血用电凝

止血。放置胸骨牵开器于胸骨下段，稍牵开并进一步检查止血。电刀切开胸

腺及脂肪组织至暴露无名静脉和心包。提起心包并纵行切开，下至心包膈肌

反折处向两侧呈“T”型切开；上至心包主动脉反折。悬吊两侧心包于皮下组

织。

4、探查心脏外形、大小、震颤、有无异常畸形。助手用长纱布条缠绕固定各种

灌吸管道（硬灌吸、软灌吸、左心吸引、停跳液灌注管），以艾力思钳固定于

患者右侧中单上。然后肝素化建立体外循环：升主动脉靠近弓部缝荷包两道

分别开口于两侧，套胶管；剪除荷包内主动脉外膜，根据体重及体表面积大

小选择主动脉插管。尖刀切口插入主动脉插管，标志线向足侧，勒紧两道荷

包线，两道丝线打结固定主动脉插管于胶管上。敲击主动脉插管排除附壁气

泡。接体外循环管道，选合适长短部位剪断。助手固定静脉端于右侧中单上。

术者与灌注师配合排气后连接主动脉插管于循环管道，两把艾力思钳固定于

头架下方中单上。腔静脉引流：①单纯主动脉瓣手术者，右心耳缝荷包套胶

管，荷包内切口插入腔房管，深度以腔房管两道标志线为准；丝线固定腔房

管于胶管上。于升主动脉与肺动脉比邻处钝+锐性游离升主动脉侧壁及后壁，

直角钳钳夹套带。②对于二尖瓣手术或右房需切开者，上下腔静脉分开插管，

插管粗细依体重及体表面积而定。上腔引流缝合固定方法同腔房管。下腔引

流管荷包缝合于右房侧壁靠近下腔静脉处。升主动脉套带，然后于上腔静脉

与右肺动脉之间剪开外膜先用扁桃腺钳、后用直角钳自上腔静脉后方套阻断

带，再套阻断管；下腔静脉侧后壁游离，肾蒂钳套阻断带、阻断管。③升主

动脉根部灌注：单纯主动脉瓣狭窄、单纯二尖瓣手术者于升主动脉窦管结合

处以双头针荷包线或滑线水平褥式缝合，套胶管；然后将主动脉灌注针插入

主动脉并与胶管结扎固定。于切口周围铺第二道治疗巾。体外循环开始后将

停跳液灌注管排气后连接于灌注针。对联合瓣膜手术、主动脉瓣关闭不全手

术则于阻断升主动脉切开后用灌注头冠状动脉直接灌注。阻断升主动脉后心

包内置冰泥。手术过程中每隔20—25分钟间断灌注停跳液半量一次，间断补

充冰屑作心肌保护。

5、体外循环管道的撤除：灌注针的拔除：排气充分后松开灌注针固定胶管调整

荷包线，助手拔除灌注针同时术者收紧荷包打结。停止转机前，将上腔静脉

引流管置于右房内，钳夹下腔静脉引流管并拔除，荷包线打结；检查心脏切

口有无出血并止血。停机后循环平稳，将上腔静脉或腔房管拔除，荷包线打

结，腔静脉回血。给予鱼精蛋白中和肝素，中和完毕后控制收缩血压于llOmmHg

左右，松开主动脉插管固定丝线及胶管，术者拉紧右侧荷包线拔除主动脉插

管，助手同时打紧左侧荷包线，保持不动，术者打紧本侧荷包线保持不动，

助手再打第二结，然后术者打第二结，交替打结各8—10个。

6、止血关胸：体外循环管道拔除后仍固定于台上，防止污染。于胸部切口下端

两侧旁开向下2CM处分别皮肤切口，以扁桃腺钳钝性分离皮下组织和肌肉，

自腹直肌后进纵隔钳夹拉出带2-4侧孔心包纵隔引流管各1根，丝线固定于

皮肤。于右室心肌表层缝合临时起搏导线1根，皮肤戳口引出，缠绕皮下固

定。近心端制成“Z”型或螺旋型防止滑脱。用大量温盐水冲洗心包腔，仔细

检查各心脏切口、套带、游离处有无出血并电凝或结扎止血。用荷包线或无

创线连续缝合心包并打结。将左侧引流管头端置于心包腔内，另一根置于胸

骨后心包外。用纱布或纱垫仔细检查胸骨上凹、胸骨后、膈肌各处有无出血

并止血。胸腺脂肪组织用丝线结扎，切除多余组织。胸骨后置纱垫，用0.8mm

钢丝间断缝合胸骨，可穿透胸骨或肋间，视骨质不同缝合4-6根钢丝，断端

coco钳固定。再以纱布检查胸骨后钢丝穿出处有无出血，如有需缝合或电凝

止