问诊及全身状态检查课件

问诊及一般检查南京中医药大学西内教研室徐庆问诊及全身状态检查问诊的重要性

是临床医生必须掌握的基本功是采集病史的重要手段对疾病的诊断和治疗有重要意义有助于对病情及预后的判断避免漏诊和误诊问诊及全身状态检查问诊的方法与技巧

从礼节性的交谈开始，创造一个宽松和谐的交谈气氛。引导病人由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。问诊及全身状态检查

避免诱问和逼问避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语注意礼仪礼节问诊及全身状态检查问诊的内容一般项目6.个人史主诉7.婚姻史现病史8.月经生育史既往史9.家族史系统回顾问诊及全身状态检查一般项目

姓名：单位：

性别：职别：

年龄：地址：

婚否：入院日期：

民族：记录日期：

籍贯：陈述者与可靠性问诊及全身状态检查主诉

患者就诊时最突出的症状和持续时间，不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于1项时，应按发生时间先后顺序列出。一般不能超过20个字。问诊及全身状态检查无症状病人（定期复诊病或定期治疗病）可写诊断，如：左乳腺癌根治术后×年，第×次化疗。问诊及全身状态检查例：肺结核2年，加重5天。

溃疡病5年，加重1天。反复上腹痛3年，复发2天。发现血压高20年，眩晕拌胸闷1天。√间断发作晕厥9小时。√咳嗽咳痰20年，加重拌气促3天。√

问诊及全身状态检查现病史：是病史的主体部分，记述病人疾病的发生、发展及演变的全过程。自起病时第一个症状开始到本次就诊为止，按时间先后顺序询问和记录。病史与主诉必须联系紧密，时间相符。问诊及全身状态检查重点描述以下几方面起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病缓急，原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素。主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。问诊及全身状态检查

病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。问诊及全身状态检查

诊疗过程：包括发病后的诊断及治疗经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。一般情况：包括发病后精神状态，饮食，睡眠，大小便等变化，对有鉴别诊断的阴性表现也应列出。问诊及全身状态检查

对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

问诊及全身状态检查

既往史

对病人过去的健康状况及首患疾病，尤其与现在疾病有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。传染病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史。问诊及全身状态检查系统回顾

头颅五官：有无视力障碍、耳聋耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗史。问诊及全身状态检查循环系统：有无心悸、胸闷、心前区压痛、头晕及血压增高病史。消化系统：有无食欲不振，返酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史。问诊及全身状态检查

泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑，反复鼻衄、齿银出血等病史。问诊及全身状态检查

内分泌及代谢系统：有无营养障碍、多饮、多尿、多食、怕热、多汗、消瘦史，有无闭经泌乳、肥胖等改变，有无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变等。问诊及全身状态检查

神经精神系统：有无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及幻觉、妄想、情绪异常、精神错乱史。问诊及全身状态检查

运动系统：有无关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤，有无肌肉红、肿、热、痛和活动障碍史。

问诊及全身状态检查个人史

记录出生地、居住地、居住条件及其期限。生活饮食习惯，有无烟酒嗜好及用量。有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

问诊及全身状态检查婚姻史

结婚年龄、配偶健康情况，病故者应注明死因和日期。可疑患者应询问其不洁性交史。问诊及全身状态检查月经生育史：

经期天数

初潮年龄末次月经时间经期间隔天数

（或绝经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育史应包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。问诊及全身状态检查家族史

记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康情况。如已病故，应说明死亡年龄及死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、糖尿病、血液病、结缔组织疾病、精神障碍及遗传性疾病等，应详细询问并记录。问诊及全身状态检查基本检查法视诊触诊浅部触诊法深部触诊法叩诊直接叩诊法间接叩诊法听诊直接听诊法间接听诊法嗅诊问诊及全身状态检查体格检查

一般情况：体温℃,脉搏次/分,呼吸次

/分，血压/mmHg。发育（正常、异常、欠佳），营养（良好、中等、不良、消瘦、肥胖），体型（均称型、瘦长型、矮胖型），问诊及全身状态检查

神志（清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷、谵妄、），（自动、被动、强迫仰卧、强迫俯卧、强迫侧卧、强迫坐位、辗转、角弓反张）体位,问诊及全身状态检查

面色（红润、晦暗、苍白、萎黄或急性病容、慢性病容、垂危病容、脱水面容、二尖瓣面容、满月面容、甲亢面容、黏液性水肿面容、肢端肥大症面容、伤寒面容、苦笑面问诊及全身状态检查

步态（稳健、蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行），对答（切题、答非所问、语无伦次），体检（合作、不合作）。问诊及全身状态检查

皮肤：有无苍白、潮红、发绀、黄染、水肿、色素沉着，皮肤温度、弹性，有无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布是否正常。

问诊及全身状态检查淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟及掴窝）未触及、或大小、数目、压痛、硬度、活动度、瘘管、瘢痕等。问诊及全身状态检查头部

头颅：大小、形状（正常、小颅、方颅、巨颅），有无畸形，压痛，肿块、外伤及疤痕。头发（量、色泽、分布）。眼部：眉毛有无脱落，睫毛有无倒生。双眼睑有无浮肿、下垂、闭合不全。问诊及全身状态检查

眼球有无突出、凹陷，运动自如或受限。结膜有无充血、水肿、苍白、出血点。巩膜瓷白色或黄染。角膜透明、混浊、干燥、白斑、云翳、软化、溃疡、新生血管。问诊及全身状态检查

两侧瞳孔等大同圆或大小不等，左mm、右mm,对光反射灵敏、迟钝、消失。调节与辐辏反射灵敏、迟钝、消失。

耳部：耳郭有无畸形，外耳道有无溢脓，乳突有无压痛，听力粗测是否正常。问诊及全身状态检查鼻部：有无鼻翼扇动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔有无偏曲，嗅觉有无异常，副鼻窦区有无压痛。口腔：口唇（红润、苍白、发绀）、有无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿。齿龈有无肿胀、出血及溢脓。舌质（红、苍白），问诊及全身状态检查

有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌。伸舌（居中、偏左、偏右），舌肌有无震颤。口腔粘膜有无溃疡、充血，咽后壁有无淋巴滤泡增生。扁桃体有无肿大及脓性分泌物。软腭运动是否对称，悬雍垂是否居中。问诊及全身状态检查颈部（柔软、对称、活动自如、抵抗、强直）。有无颈静脉怒张及动脉异常搏动。气管（居中、偏向左、偏向右），甲状腺有无肿大、结节、触痛，及血管杂音。问诊及全身状态检查

谢谢！问诊及全身状态检查口测法36.3～37.2℃

肛测法36.5～37.7℃

腋测法36.0～37.0℃

问诊及全身状态检查呼吸16～18次/分

↓1224↑问诊及全身状态检查正常﹤140/90mmHg﹥90/60～50mmHg

问诊及全身状态检查类别收缩压(mmHg)舒张压（mmHg）理想血压＜120＜80正常血压＜130＜