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文档简介

工伤鉴定个人申请书模板范文一、基本信息a.个人基本信息①姓名：[姓名]②性别：[男/女]③出生日期：[年月日]④身份证号码：[身份证号码]⑤联系电话：[电话号码]b.工作单位及岗位①工作单位名称：[工作单位名称]②入职时间：[年月日]③岗位名称：[岗位名称]④职务：[职务]c.工伤事故发生情况①事故发生时间：[年月日]②事故发生地点：[地点]③事故原因：[事故原因]④事故经过：[事故经过]二、工伤鉴定申请原因a.事故伤害情况①伤害部位：[部位]②伤害程度：[程度]③诊断结果：[诊断结果]④治疗情况：[治疗情况]b.工伤认定申请①是否已向当地社会保险行政部门提出工伤认定申请：[是/否]②工伤认定申请时间：[年月日]③工伤认定申请结果：[认定/不认定]④工伤认定申请过程中遇到的问题：[问题及说明]c.鉴定申请目的①申请工伤鉴定的目的：[目的]②鉴定结果对本人权益的影响：[影响]③鉴定结果对工作单位的影响：[影响]④鉴定结果对社会的影响：[影响]三、鉴定所需材料a.个人身份证明①身份证复印件：[份数]②户口本复印件：[份数]b.工伤事故相关证明材料①事故现场照片：[份数]②事故报告：[份数]③医疗诊断证明：[份数]④治疗费用清单：[份数]c.工作单位证明材料①工作合同或劳动合同：[份数]②工作单位出具的事故证明：[份数]③工作单位出具的事故调查报告：[份数]四、其他需要说明的情况a.申请人特殊情况①是否有其他疾病或残疾：[有/无]②疾病或残疾情况：[情况说明]③是否有其他相关证明材料：[有/无]④相关证明材料：[材料说明]b.申请人要求①对鉴定机构的要求：[要求]②对鉴定过程的要求：[要求]③对鉴定结果的要求：[要求]④对鉴定结果执行的要求：[要求]c.申请人承诺①申请人承诺所提供信息的真实性：[承诺]②申请人承诺遵守鉴定规定：

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