异常分娩第十一章71课件

第十一章异常分娩学习目标1.掌握：宫缩乏力的诊断及处理；骨盆狭窄的诊断及处理原则。2.熟悉：宫缩过强的诊断及处理原则；胎位异常的诊断及处理原则。3.了解：宫缩乏力的病因及对母儿的影响；软产道异常的类型及处理；胎位异常的分娩机制。4.具有观察产程的能力，能及时发现难产倾向，并有正确处理难产的能力。5.关爱产妇，擅于与产妇家属沟通，能对产妇进行产时、产后健康指导。异常分娩的定义决定分娩的主要因素有：产力、产道、胎儿；其中任何一个或一个以上因素异常，及三个因素间不能相互适应，可使分娩受阻，称为异常分娩，俗称难产。动态变化，顺产与难产相互转化。异常分娩分类异常分娩产道异常产力异常胎位异常2第二节产道异常3第三节胎位异常1第一节产力异常主要内容

分娩时除枕前位为正常胎位外，其余均为异常胎位，是造成难产的常见原因之一。

枕后位、枕横位、臀位最多见。概述第三节胎位异常一、持续性枕后位、枕横位在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头枕部绝大多数能向前转135°或90°，转成枕前位，自然分娩。仅有5%~10%枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期，称持续性枕后位或持续性枕横位。骨盆异常胎头俯屈不良：枕后位入盆，胎头俯屈不良，前囟门转至前方或侧方，胎头枕部转至后方或侧方，形成持续性枕后位或枕横位。子宫收缩乏力：产力不足使胎头枕骨不能转向前方。其他：胎儿过大、前置胎盘、复合先露，影响胎儿俯屈及内旋转。1.原因一、持续性枕后位、枕横位产程延长：临产后胎头衔接较晚且俯屈不良，胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，导致继发性协调性宫缩乏力、产程延长，多见于活跃期晚期或第二产程。若在阴道口已见胎发，产妇多次宫缩时屏气用力却不见胎头下降，考虑持续性枕后位。2.

临床表现及诊断一、持续性枕后位、枕横位产妇过早屏气用力：若枕后位，胎头枕部持续位于骨盆后方，压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀，过早使用腹压，导致宫颈前唇水肿、产妇疲劳。2.临床表现及诊断一、持续性枕后位、枕横位腹部检查：胎背偏向母体侧方或后方，前腹壁可触及胎儿肢体，胎儿肢体侧易听到胎心。肛门检查及阴道检查：枕后位：大囟门在前，小囟门在后方；枕横位：大小囟门分别在骨盆的两侧；阴道检查：直接可扪及大小囟门的位置；也可通过耳郭确定胎位，若耳郭朝向骨盆后方即可诊断为枕后位，朝向骨盆侧方则为枕横位。2.

临床表现及诊断一、持续性枕后位、枕横位B型超声检查：根据胎儿颜面及枕部位置，可明确诊断胎方位。2.

临床表现及诊断一、持续性枕后位、枕横位枕后位：

向后旋转45°，使矢状缝与骨盆前后径相一致，胎儿枕部朝向骶骨成正枕后位，其分娩方式有：3.

分娩机制一、持续性枕后位、枕横位正枕后位：胎头俯屈良好

此种分娩方式为枕后位经阴道助产最常见的方式。

胎头继续下降至前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈，自会阴前缘先娩出顶部及枕部，随后胎头仰伸再自耻骨联合下相继娩出额、鼻、口、颏。3.

分娩机制一、持续性枕后位、枕横位正枕后位：胎头俯屈不良往往胎头额部先拨露，当鼻根抵达耻骨联合下时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，使额、前囟、顶部及枕部相继从会阴前缘娩出，随后胎头仰伸自耻骨联合下相继娩出鼻、口及颏。这种分娩方式较前者困难，多数需产钳或胎头吸引器助娩。3.

分娩机制一、持续性枕后位、枕横位枕横位：内旋转受阻，或枕后位仅向前旋转45°成为持续性枕横位时，虽能经阴道分娩，多需用手或胎头吸引器（或产钳）将胎头转成枕前位娩出。3.

分娩机制一、持续性枕后位、枕横位

4.

对产妇的影响一、持续性枕后位、枕横位1）手术产机会增加：剖宫产、阴道助产。2）软产道损伤：产道撕裂、生殖道瘘。3）产后出血：宫缩乏力，子宫复旧差。4）产褥感染：检查次数多，助产及剖宫产多。5）生殖道瘘：胎头压迫软产道时间过长。5.对围生儿的影响一、持续性枕后位、枕横位第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫、新生儿窒息和产伤，使围生儿死亡率增高。6.处理一、持续性枕后位、枕横位骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时严密观察宫缩、胎心音、胎头下降程度和宫口扩张程度。试产失败，需要剖宫产。6.处理一、持续性枕后位、枕横位第一产程——潜伏期：注意营养与休息情绪紧张、睡眠不好，使用哌替啶或地西泮胎背对侧方向侧卧，有利于胎头枕部转向前方宫缩欠佳，静滴缩宫素6.处理一、持续性枕后位、枕横位第一产程——活跃期：头盆不称，高龄初产，行剖宫产术宫口3-4cm，人工破膜破膜后产程进展不顺利，剖宫产术试产过程中出现胎儿窘迫，剖宫产术宫口开全之前嘱产妇不要过早用力，致使宫颈水肿6.处理一、持续性枕后位、枕横位第二产程：当初产妇近2h，经产妇近1h，仍未娩出胎儿，应行阴道检查双顶径仍在坐骨棘水平以上或胎儿窘迫，行剖宫产双顶径达坐骨棘水平以下或更低，徒手将胎儿枕骨转向前方，必要时助产；若转不向前方，可转到后方，再助产。6.处理一、持续性枕后位、枕横位第三产程：胎盘娩出后应立即静脉滴注或肌肉注射缩宫素仔细检查软产道，有裂伤及时缝补并给予抗生素预防感染新生儿监护二、臀先露最常见异常胎位臀先露是最常见的异常胎位。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显变形，往往使胎头娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后，骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。二、臀先露妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确，可能的因素有：胎儿在宫腔内活动范围过大

羊水过多、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多等胎儿在宫腔内活动范围受限子宫畸形、胎儿畸形、羊水过少、双胎等胎头衔接受阻骨盆狭窄、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔、脐带过短等1.原因二、臀先露根据胎儿下肢所取姿势分3种类型：

单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露。最多见。

完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋关节及膝关节均屈曲有如盘膝坐，以臀部和双足为先露。较多见。

不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。较少见。河南护理职业学院2.临床分类二、臀先露腹部检查：子宫呈纵椭圆形；宫底部可触及圆而硬有浮球感的胎头，耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀；胎心在脐左（或右）上方听的最清楚；3.诊断二、臀先露腹部检查：④肛门检查可触及软而不规则的胎臀或足或膝；⑤若胎臀位置高，肛查困难时行阴道检查；⑥注意有无脐带先露，若宫颈口扩张2cm以上，胎膜已破，可直接接触到胎臀、外生殖器或肛门；⑦注意胎臀与胎儿颜面的鉴别。3.诊断二、臀先露肛查与阴道检查：胎臀与颜面鉴别：肛门与坐骨结节连在一条直线上，而口与颧骨突出点呈三角形；手指放入肛门有环状括约肌收缩感，取出指套可见有胎粪，放入口中可触及齿龈和弓状的下颌骨。胎足与胎手鉴别：胎足趾短，胎手指长胎足各指端连成一直线，足跟突出，胎手各指端连成一弧形线。3.诊断二、臀先露以骶右前位为例加以阐述二、臀先露4.分娩机制①胎臀娩出②胎肩娩出二、臀先露4.分娩机制③胎头娩出二、臀先露4.分娩机制1.胎膜早破、继发性宫缩乏力及产程延长，致产后出血、产褥感染机会增多2.软产道损伤

二、臀先露5.对产妇的影响6.对胎儿的影响1.胎膜早破、早产、低体重儿2.脐带脱垂3.新生儿产伤和窒息妊娠期：妊娠30周后仍为臀位，应予以矫正①胸膝卧位：孕妇排空膀胱，松解裤带，胸膝卧位姿势，每日2次，每次15min，连续做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动完成。7.处理二、臀先露妊娠期：妊娠30周后仍为臀位，应予以矫正7.处理二、臀先露②激光照射或艾灸至阴穴：近年多用激光照射两侧至阴穴（足小趾外侧，距趾甲角0.1寸（3mm）），也可用艾条针灸，每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程。妊娠期：妊娠30周后仍为臀位，应予以矫正7.处理二、臀先露③外转胎位术：

用上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周时，可行外倒转术，因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，应用时要慎重。术前半小时口服沙丁胺醇4.8mg。最好在B型超声监测下进行。孕妇平卧，露出腹壁。查清胎位，听胎心率。动作轻柔，间断进行，有异常退回原位。

分娩期：

应根据产妇年龄、产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无并发症，决定分娩方式。河南护理职业学院7.处理二、臀先露①剖宫产：狭窄骨盆、软产道异常、高龄初产、有难产史、胎儿体重大于3500g且存活、胎儿窘迫、不完全臀先露等应剖宫产。分娩期：7.处理二、臀先露②阴道分娩：第一产程侧卧位，不宜站立走动，少做肛查，不灌肠，尽量避免破膜；一旦破膜，立即听胎心，如果胎心变慢或增快，应行阴道检查；如脐带脱垂，宫口未开全，胎心尚好，立即行剖宫产术；无脐带脱垂，继续观察胎心和产程进展；分娩期：7.处理二、臀先露②阴道分娩：第一产程宫口未开全时，在宫缩时“堵”阴道口，直至宫口开全，在“堵”的过程中，每10~15分钟听胎心一次，并注意宫口是否开全；已开全再堵，易发生胎儿窘迫或子宫破裂；做好抢救新生儿窒息等准备工作。分娩期：河南护理职业学院7.处理二、臀先露②阴道分娩：第二产程接产前导尿，初产妇行会阴后—侧切开