三明二院围术期心跳骤停4例病例报告福建省麻醉质控中心南京军区福州总

概况概况概况任务：受卫生厅委托，验收麻醉科整改工作时间：2021-10-31地点：三明二院人员：王保国、林财珠、陈国忠等五人结果：建议生厅批准三明二院麻醉科恢复医疗工作概况第一例几点意见㈠、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规㈡、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规㈣、教训:1、对病人的生命体征观察不够仔细2、心动过缓、低血压处理不及时，效果不佳3、临床经验缺乏,把握病情不够准确4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早5、监护仪质量较差，受电刀干扰大6、血压测量时间过长，影响对病情的观察第二例8、在ICU期间，病人曾屡次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复9、第四天下午再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效死亡。〔注：上述病例摘要由院方提供〕意见:㈠、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规。㈡、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规。㈢、麻醉效果确切。

㈣、病人送回病房出现心跳骤停的可能原因:1、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效处理2、不明原因的呼吸抑制：中枢神经系统疾患；3、心源性因素和肺栓塞应排除；4、不能排除麻醉药过敏反响导致的脱髓鞘病变；第三例5、面罩加压控制呼吸约25min后，自主呼吸未恢复，气管插管。6、恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注10mg丙泊酚,20秒后口唇，甲床紫绀，SPO2无法维持正常(小于80%)

7、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性肺水肿，抢救无效死亡。

意见:㈠、麻醉方法选择欠妥；㈡、麻醉药物选择无禁忌，但布比卡因剂量偏大；㈢、静脉注射丙泊酚的剂量过大;

㈣、教训:1、主麻医师资质较浅，驾驭患儿病情变化的能力欠缺2、小儿脊麻经验缺乏，对局麻药浓度和剂量掌握不够准确，麻醉适应征的选择欠妥

3、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细4、心肺复苏效果不理想

㈤、建议

麻醉科在安排麻醉工作时要考虑到麻醉医生的工作能力低年资住院医生实施麻醉时要首先选择自己熟练掌握的麻醉方法,特别对婴幼儿更应如此.第四例4、全麻诱导：依次静注咪达唑仑4mg、丙泊酚50mg、阿曲库铵50mg、芬太尼0.2mg，面罩给氧去氮，3min后BP88/55mmHg，HR75次/min，SPO299%，气管插管顺利，机控呼吸，吸入2%异氟醚。５、导尿〔BP128/88mmHg，HR86次/min〕,静注芬太尼0.1mg，约5分钟后，心率从86次/分→135次/分→193次/分〔丙泊酚40mg〕，出现室上速、室速〔NBP剧升至216/167mmHg〕,室颤〔粗颤〕，胸外按压，200J除颤一次，转为窦性心律。瞳孔正常大小,NBP稳定在105/68mmHg水平。

6、此后出现二次心跳呼吸骤停，复苏成功后血压时高时低、产出现粉红色泡沫痰，SPO2在60-70%之间波动，强心，利尿和CRT等处理，于下午16:50出现心跳骤停，再次复苏后,出现顽固性肺水肿，吸出肺水1700ml，低血压,瞳孔散大,心衰，呼衰,于次日凌晨4.45死亡,抢救19.5小时。〔注：上述病例摘要由院方提供〕意见:㈠、选择气管内插管全身麻醉是正确的，无违反医疗常规；㈡、麻醉诱导应用常用静脉诱导方案，无配伍禁忌、无超量；㈢、气管插管顺利，气管无误入食管可能；至病人第一次出现心跳骤停时可以排除呼吸系统因素；㈣、本例病情变化的焦点是在麻醉诱导不久后出现重度高血压和室上速。我们认为此重度高血压和心动过速可能原因有：-麻醉偏浅、过度应激静注“芬太尼〞后出现异常反响-不能排除误注血管活性药心跳骤停的原因第一次重度高血压、室上心动过速引起急性心功能衰竭

后续原因复杂些，或心源性或中枢性循环衰竭或二者兼有

第一次复苏后又屡次出现血压和心率剧烈变化，在心肌再灌注损伤后又经历屡次心肌缺血缺氧，严重损害心泵功能

血压的剧烈波动、原发重度颅脑外伤和床边CRT应用肝素，可能诱发颅内再出血，导致中枢性循环衰竭。㈤、建议:1、本例病人的麻醉诱导用药、面罩给氧及气管插管均由一人完成，存在平安隐患，应由二名麻醉医师完成2、一名麻醉医师实施麻醉，无从落实“三查七对〞制度，容易用错药3、本例病人进行床边CRT治疗，适应征不强4、要加强年轻医师的专业培训总的评价我们对事件的反思我们的措施一、籍省2021医院管理年平安督查活动〔三级医院〕1、通过职能部门向全院通报