省乡镇卫生院建设与管理标准 创建与评价指南

省乡镇卫生院建设与管理标准创建与评价指南

目录

第一章功能定位和职能彳弗........................................................................5

一、乡镇卫生院设置、功能和任务................................................................5

二、内部管理机制科学规范.....................................................................10

三、承担卫生计生行政部门委托职能............................................................13

四、承酶府指领的.......................................................................15

五、卫的急管理.............................................................................17

第二章全科（基本）医疗服务.....................................................................22

一、门诊湍呈管理.............................................................................22

二、急i维色通道管理（可选）...........................................................................................................................25

三、住院、希多、转科服务;赖呈霞............................................................31

四、基本医疗保障服务管理.....................................................................34

五、保障患者的合法权益.......................................................................35

六、投诉管理..................................................................................37

七、就诊环境管理.............................................................................39

第三章患者安全..................................................................................42

一、查对制度与患者身份管理...................................................................42

二、医务人员之间有效沟通.....................................................................44

三、手术安全核查制度（可选）...........................................................................................................................46

四、手坦规范触...........................................................................48

五、特殊药物与用药安全管理...................................................................49

六、临床"危急值"报箭度...................................................................51

七、患者跌倒、坠床等意外事件评估与防范...................................................52

八、患者压疮风险评估与防范...............................................................53

九、医疗安全（不良）事件报告.............................................................54

十、患者参与医疗安全.....................................................................56

第四章医疗质量安全管理与持续改进............................................................57

一、医疗质量管理组织.....................................................................57

二、医疗质量霞与媵改进...............................................................60

三、医疗技术触与做改进...............................................................65

四、住院诊疗WS与才搭改进...............................................................68

五、手术治疗管理与持续改进（可选）.......................................................73

六、麻醉管理与持续改进（可选）...........................................................80

七、中医管理与持续改进...................................................................87

八、康复治疗管理与持续改进...............................................................90

九、药事和药物使用管理与持续改进.........................................................92

十、临床检验霞与腾改进..............................................................101

+~、医学影像触与襟改进............................................................111

十二、感染会与持续改进................................................................117

十三、病历（案）管理与持续改进..........................................................123

第五章护理管理与质量持续改进..............................................................131

一、护理管理组织体系....................................................................131

二、护®A力资源管理....................................................................136

三、临床护理质量管理与持续改进..........................................................141

四、护理安全管理与持续改进..............................................................150

五、特殊护理单元质量管理与监测..........................................................153

第六章公共卫邺艮务........................................................................159

-组织与制度频......................................................................159

二、居民健康档案管理....................................................................161

三、健康教育管理........................................................................162

四、妇幼健康服务管理....................................................................164

五、老年人健康WI里......................................................................167

六、慢性非传染性疾病患者健康管理........................................................169

七、精神坦霞........................................................................171

八、预防接种管理........................................................................174

九、传染病及突发公共卫生事件管理........................................................177

十、卫辐督管理........................................................................181

十一、计划生育技术指导服务..............................................................182

十二、其他公共卫生服务..................................................................183

第七章乡镇卫生院富里......................................................................186

-依法蜒翻........................................................................186

二、科学决策触........................................................................189

三、发展规划管理........................................................................192

四、乡村当服叶体化管理..............................................................194

五、人力资源管理........................................................................197

六、卫生信息管理........................................................................203

七、财务与价格管理......................................................................207

八、医德医风WS..........................................................................................................................................................................................................213

九、后勤保障频............................................................................215

十、医学装备触............................................................................223

4~、院务公开频..........................................................................230

十二、乡镇卫生院社分刊介....................................................................232

第八章乡镇卫生院运行、医疗质量与安全监测指标.................................................233

一、资胸置类才留示..............................................................................233

二、资产运营类指标（项目及数据引自乡镇卫生院财务报表）.........................................233

三、医疗服务类mi示..............................................................................233

四、患者负担类指标（项目及数据引自乡镇卫生院财务报表）.........................................233

五、医疗质量和服务效能类指标....................................................................234

六、住院患者安全类指标..........................................................................234

七、合理用药监测指标............................................................................244

八、公共卫生服务类场..........................................................................246

第一章功能定位和职能任务

一、乡镇卫生院设置、功能和任务

评审标准评审要点支撑材料和创评办法

1.1.1乡镇卫生院由政府财政投资兴建，设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计

生行政部门登记注册，依法取得《医疗机构执业许可证》。

【责任科室】办公室、财务科

[C]

【支撑材料】1.查看《医疗机构执

1.1.1.11.依据《医疗机构管理条例》等有关规定，乡

业许可证》正、副本；

乡镇卫生院由政府

镇卫生院由政府投资兴建，设置在建制乡镇

投资兴建，设置在2.卫生院设置审批、登记、注册、

内，并由县级人民政府卫生计生行政部门负责

本乡镇地域范围校验、变更以及注销等批准文件；

办理乡镇卫生院的设置审批、登记、注册、校

内，经县级人民政3.院长任命，业务指导，经费划拨

验、变更以及注销等事项。

府卫生计生行政部

文件凭证。

门登记注册，依法2.人员、业务、经费划归县级人民政府卫生计

【创评方法】1.查看支撑、复核材

取得《医疗机构执生行政部门按职责管理。

料质量；

业许可证》。3.依法登记取得《医疗机构执业许可证》，不

2.现场提问办公室、财务科员工各1

得伪造、涂改、出卖、转让、出借。

人。

1.1.2功能定位和职能任务明确，应突出全科医疗功能，以承担辖区内全科医疗和基本公共

卫生服务为重点，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务

相适应的规模。

【责任科室】办公室、人事科、统

[C]

1.1.2.1计病案室。

1.乡镇卫生院符合《AA省乡镇卫生院基本标

功能定位和职能任

【支撑材料•】1.《医疗机构执业许

务明确，应以承担准》全部要求，正式执业三年以上。

可证》正、副本及医院设置批文；

辖区内全科医疗服2.人员编制达到《AA省乡镇卫生院基本标准》

2.卫生院全部人员、卫生技术人员、

务为重点，符合区要求。

全科医学人员、护理人员花名册；

域卫生规划和医疗

3.卫生专业技术岗位2岗位总量的80%,从事

机构设置规划的定3.临床科室主任名册及卫生院任命

全科医学专业技术人员2卫生专业技术人员

位和要求，具备与文件；

的20%。

功能、任务相适应4.专业技术职务资格证复印件；

4.至少具有2名中级以上任职资格的执业医

的规模。（★）

5.护理人员学历证书复印件；

师。

6.编外人员花名册及专业技术资格

[B]符合“C”，并证书；

1.在岗人员数达到编制人员数并能满足本乡7.床位数、床位使用率，患者住院

镇卫生院功能定位与服务量需求。数、平均住院天数等统计资料。

2.临床科室主任均具有医师以上职称，应从事【创评方法】

相关专业工作5年以上。1.查看支撑材料并复核资料质量；

3.从事全科医学专业技术人员2卫生专业技2抽.查3名临床医师执业资格证书、

术人员的25%。专业技术职务证书，其中临床科室

4护.士中具有大专及以上学历者＞10%。主任、全科医师各名；

5.平均住院日W8天。3.抽查护理人员学历证书原件或复

6.保持适宜的床位使用率260机印件（不少于3份）；

7.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加4.抽查编外人员学历证书、专业技

床位的申请记录。术职务资格证书原件或复印件（不

[A]符合“B”，并少于2份）；

1在.岗人员超过编制人员数，超编人员均为满5.现场核查有关人员比率及住院统

足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求而招计数据。

聘的专业技术人员。

2.从事全科医学专业技术人员2卫生专业技

术人员的30%

3.临床科室主任具有副高及以上职称＞20%。

4护.士中具有大专及以上学历者＞20%。

1.1.3业务用房、设备配置、科室设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部

门有关开展全科医疗服务规定的标准。

【责任科室】办公室、财务、总务

[C]

【支撑材料】

1业.务用房符合省卫生计生委发布的《AA省乡

1.1.3.11.功能分区平面图、开展业务、配

镇卫生院基本标准》的基本要求，功能分区合

业务用房、设备配置设备清单；

理，医疗和预防保健区域相对分设，流程科学，

置符合省级卫生计2.乡镇人口数证明材料。

生行政部门规定的环境温馨。

【创评方法】

标准。2.设备配置参照《AA省乡镇卫生院基本标准》

1.查看支撑材料并复核资料质量；

的基本要求，与医技人员的技术水平、开展的

2.现场核查分区、业务项目及技术、

业务项目及工作量相适应。

设备配置。

[C]【责任科室】医务科、人事科、财务

1.诊疗科目符合《AA省乡镇卫生院基本标准》科、总务后勤科室。

基本要求并获得执业许可登记。【支撑材料】

2.诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符1.卫生院诊疗项目清单；

合《AA省乡镇卫生院基本标准》、《医疗技术2.科室人员配备花名册（职务）；

1.1.3.2临床应用管理办法》的规定。3.各科室设备配置清单；

临床科室服务科目

3.全科医学科、急诊（抢救）室、内科、外科、4.特色科室批准文件或验收合格文

设置、人员梯队配

妇（产）科、儿科、中医科、康复治疗室、感件。

备与服务技术能力

染性疾病诊室等所有科室设置齐全，缺失科室【创评方法】

达到省级卫生计生

行政部门规定的标（专业）有县级卫生行政部门支持（批准）性1.查看支撑材料并复核资料质量；

准。文件。2.现场核查2个科室。

[B]符合“C”，并

1.增设口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室并

正常开诊2年以上。

2.有1个以上县（市、区）域内特色专科（专

病、重点学科）。

[C]【责任科室】医务科、财务科、医

1.设有药房（含中药房）、检验室、X线室、技各科室、总务后勤科室。

治疗室、处置室、超声室、心电图室、手术（麻【支撑材料】

醉）室、观察室、消毒供应室等医技科室。1.《医疗机构执业许可证》正、副

本及医院设置批准文件；

1.1.3.32.科室人员、设备设施与技术能力符合《AA省

医技科室服务科目乡镇卫生院基本标准》等规定。2.各医技科室开展业务项目清单；

设置、人员配备与3.各医技科室人员配备花名册（职

[B]符合“C”，并

服务技术能力达到

务）；

医技科室主任均具有医师及以上职称，具有中

省级卫生计生行政

4.各医技科室设备配置清单；

级及以上职称者＞30%。

部门规定的标准。

5.医技科室主任专业技术职务资格

证书。

[A]符合“B”,并

【创评方法】

医技科室主任具有副高职称者＞10%。

1.查看支撑材料并复核资料质量；

2.现场核查1-2个医技科室。

[C]

1.设有承担当地居民健康档案、健康教育、预

防接种、传染病防治、儿童保健、妇女保健、

老年人保健、慢性病管理、疾病防控、卫生监

【责任科室】办公室、公共卫生科、

督等职能的公共卫生科室。

1.1.3.4

人事科总务后勤科室

公共卫生等科室服2.人员配备与服务技术能力符合《AA省乡镇卫

【支撑材料】

务科目设置、人员生院基本标准》、《国家基本公共卫生服务规

1.科室设置文件；

配备与服务技术能范》的规定；职能相近、合并设置的科室，人

从事公共卫生工作人员花名册；

力达到省级卫生计2.

员保持相对固定。

生行政部门规定的【创评方法】

[B]符合“C”，并

标准。1.查看支撑材料并复核资料质量；

1.从事公共卫生的专业技术人员占卫生技术

2.现场核查1-2个公共卫生科室。

人员总数的比例＞20%。

2.公共卫生科室主任均具有医师及以上职称。

[A]符合“B”,并公共卫生科室主任具有中

级职称，或具有副高职称者＞10%。

1.1.4有能力为辖区居民提供全科医疗服务，包括预防、保健、康复、健康教育等公共卫生

服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务，承担县级人民政府卫生计生行政部

门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生(室)管理等职能。

[C]【责任科室】办公室、医务科、护

理部、公共卫生科、相关业务科室。

1.有承担本辖区常见病、多发病诊疗及计划生

1.1.4.1【支撑材料】

育技术服务的设施设备、技术梯队与处置能

1.业务科室设置批准文件及科室分

有能力为辖区居民

力，提供基本医疗服务和计划生育技术服务。布图；

提供全科医疗服

.从事公共卫生、计划生育工作人

2.提供预防、保健、康爱、健康教育等公共2

务，包括预防、保

员花名册；

健、康复、健康教卫生服务。

3.预防、保健、康复、健康教育资

育等公共卫生服[B]符合“C”,并料；

务，常见病、多发职能部门定期监督检查、总结分析。4.职能部门督查、总结、分析、改

病诊疗及计划生育进资料。

技术等综合服务。【创评方法】

[A]符合“B”,并1.查看支撑材料并复核资料质量；

(★)

对存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有2.现场核查厂2个业务科室，评估服

务能力；

持续改进。

3.提问1一2人技术服务持续改进方

法与成效。

【责任科室】办公室、其他相关科

室。

【支撑材料】

1.1.4.21.政府卫生计生行政部门委托文

承担县级人民政府件,通知材料及其他相关材料。科室

[C]

卫生计生行政部门设置文件；

承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的

委托的公共卫生管2.政府卫生计生行政部门委托任务

公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）

理、计划生育服务、

完成情况汇报、总结或专题报告等

乡村卫生（室）管管理等职能。

资料。

理等职能。

【创评方法】

1.查看支撑材料并复核资料质量；

2.根据提供材料现场核查2名承担

具体项目（任务）的工作人员。

二、内部管理机制科学规范

评审标准评审要点支撑材料和创评办法

1.2.1坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级各类岗

位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。

[C]【责任科室】办公室、其他相关科

1.乡镇卫生院文化建设和服务宗旨、发展规划室。

体现坚持公益性，把维护人民群众健康权益放【支撑材料】

在第一位。1.医院文化建设文件相关资料，包

2.建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊括服务宗旨、院训、发展规划；

1.2.1.1疗规范和操作规程。2.卫生院各项规章制度、岗位职责、

坚持乡镇卫生院公3.参加并完成各级卫生计生行政部门指定的各科诊疗规范和操作规程（常规）；

益性，把维护人民社会公益项目，有评审前二年完成呗目数量、3.近二年参加公益活动，政府指令

群众健康权益放在

参加的医务人员总人次、资金支持等资料。性活动、义诊、扶贫、防病、大型

第一位，建立健全

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事急救、健康咨询类资料；

各级各类岗位职

业项目。4.优化质量和服务、降低成本、控

责、规章制度、诊

疗规范和操作规（2）开展或举办多种形式社会公益性活动（如制费用的措施；

程。义诊、健康咨询、募捐等）。5.政府、媒体、社会好评或荣获嘉

（3）其他卫生与健康社会公益性活动项目。奖证据材料。

[B]符合“C”,并【创评方法】

1.坚持“以病人为中心”，有优化质量和服务、1.查看支撑材料并复核资料质量；

降低成本、控制费用的措施。2.座谈了解公益项目活动开展情

2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益况。

活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

1.2.2按照《AA省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》和《AA省住院医师规范化培

训实施办法》，实施全科医生和住院医师规范化培训工作。

1.2.2.1[C]【责任科室】办公室、医务科

按照《AA省人民政1.有保证全科医生和住院医师接受规范化培【支撑材料】

府关于建立全科医训的制度。1.住院医师接受规范化培训制度；

生制度的实施意

2.按照《AA省人民政府关于建立全科医生制度2.参加规培的人员名单，申报通知，

见》和《AA省住院

的实施意见》，落实全科医生规范化培训工作。回执单，规培结束后的合格通知，

医师规范化培训实

3.按照《AA省住院医师规范化培训实施办法》，规培合格证；

施办法》，实施全

落实住院医师规范化培训工作。3.规培人员对规培训效果实施评价

科医生和住院医师

会议记录；

规范化培训工作。

4.规培执行情况及定期总结。

【创评方法】

1.查看支撑材料并复核资料质量；

2.访谈1一2位规培医师复核相关情

[B]符合“C”，并

况。

定期组织参加培训的全科医生、住院医师对规

范化培训效果实施评价并征求其意见和建议。

[A]符合“B”，并

根据定期总结和征求意见，持续改进全科医

生、住院医师规范化培训的管埋。

1.2.3提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

[C]

【责任科室】医务科、护理部

1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

【支撑材料】

2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统

1.针对医疗服务流程中存在问题的

调研。

调研规定、调研分析报告（资料）

1.2.3.13.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时

提高工作效率，优及改进措施；

间和住院天数的措施。

化医疗服务流程，2.评审前三年平均住院天数统计分

4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报

缩短患者诊疗等候析数据表。

告。

时间和住院天数。

【创评方法】

1.查阅相关资料；

[B]符合“C”,并

2.现场核查患者诊疗时间和检杳报

.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

1告出具情况。

2.评审前三年平均住院天数、患者住院等候时

间呈逐年降低趋势。

1.2.4按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使

用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

[CJ

【责任科室】医务科、药剂科。

1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》

【支撑材料】

和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基

1.卫生院落实基本药物的规定及明

1.2.4.1本药物的相关规定及监督体系。

按照《国家基本药确管理组织的文件；基本药物优先

2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药

物临床应用指南》使用质控管理办法；医院药品基本

物（门诊、住院）的比例符合省卫生计生行政

和《国家基本药物

供应目录；

处方集》及医疗机部门的规定。

2.门诊、住院患者使用基本药物比

构药品使用管理有

例统计表；

关规定，规范医师

处方行为，确保基[B]符合“C”，并3.优先合理使用基本药物情况的定

本药物的优先合理1.有专门人员定期对医师处方是否优先合理期检查表及分析、反馈记录。

使用。使用基本药物进行督查、分析及反馈。【创评方法】

2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药1.查看支撑材料并复核资料质量：

物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医2.现场核查基药应用、管理情况及

疗服务需要。成效。

三、承担卫生计生行政部门委托职能

评审标准评审要点支撑材料和创评办法

1.3.1受政府卫生计生行政部门委托实行辖区乡村卫生服务一体化管理，负责对辖区内村卫

生室和乡村医生的业务管理、技术指导和绩效考核；规范和落实村卫生室工作制度、工作规

范、工作职责。

【责任科室】公共卫生科、医务科

【支撑材料】

1.卫生院专人分管村卫生室工作文

[C]