医疗质量评价体系与考核标准心内、消化、呼吸、肾内

书目

心内科医疗质量评价体系与考核标准....................................................................2

消化内科医疗质量评价体系与考核标准................................................................23

呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准..............................................................36

儿科医疗质量评价体系与考核标准..................................................................-47

感染内科医疗质量评价体系与考核标准................................................................67

神经内科医疔质量评价体系与考核标准................................................................86

肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准................................................................103

内分泌科医疔质量评价体系与考核标准..............................................................121

肾脏内科医疔质量评价体系与考核标准..............................................................138

心内科医疗质量评价体系与考核标准

一、科室管理（50分）

评价指标评价要点评价方法分值

1.严格执行医疗1.无非卫生技术人员从事珍疗活动。运用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月8

卫生法律、法规和所控考证为零

规章2.全部在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质

控考证为零.

3.执业医师、护士无超范图执业。发觉一起执业医师、护士无超范围执业的，

当月质控考证为零

4.无虚或、违法医疗广告。发布虚靛、违法医疗广告的，当月所控考证

为零

5.卫生技术人员与床位比例符合相关规定的要求.不符合相关规定要求的，酌情扣分

6.护士与床位比例符合相关规定的要求.不符合相关规定要求的，的情扣分

7.在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类状况者，当月质控考证为零

8.在一切医疗行为中无收受回扣.凡出现此类状况者，当月质控考证为零

2.建立健全各项1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分.

规章制度和岗位职责。耋点是医疔质量和医疗平安的核心制度，内核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣

职责容包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理完为止

制度、疑难病例探讨制度、死亡病例探讨制度、会

诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前

探讨制度、处方制度、查对制度、病历书写基本规

范与管理制度、转科（转历）制度、临床用血审核

制度、临床药事管理制度、交接班制度。

2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制每月随机抽查医护人员1-2名，不熟识相关4

度。重点是《执业医师法》、《传染病防治法》、《医制度者，酌情扣分

疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫

生事务应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士管

理方法》以及《抗的药物蛤床应用指导原则》、《处

方管理方法民》、《医师外出会诊管理方法》、《麻醉

药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理方法》

等。

3.医务人员严格1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活发觉医护人员在临床诊疗过程中未能遵循医7

遵守医疗卫生管动相关的法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理

理法和、法规、规规.规范和常规的，酌情扣分。

章、诊疗及护理规

范和常规

4.制定本科室突1.突发事务应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分.6

发事务应急预案2.有相关部门或上级主管榻门的联系渠道。无联系柔道的情扣分.4

（医疗和非医疗

事务）及医疗救援

任务

5.建立卫生专业1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施无科室梯队建设目标、制度和实施措施的，3

技术人员梯队建措施。酌情扣分。

设制度、接着教化2.科室有专业技术人员接着教化的培训支配和实无科室接着教化培训目标和实施目标的的情4

制度并组织实施施目标。扣分。

3.每年对本科室本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分.4

科研、接着教化进行考评。

6.学科带头人的1.学科带头人具备担当省级以上（含省级）接着教未达到规定要求的酌情扣分.5

专业技术水平领化项目的实力。

先2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术级未达到规定要求的酌情扣分。5

织任委员以上职务.

二、门诊医疗质量与持续改进（100分）

评价指标评价要点评价方法分值

三、急诊医疗质量与持续改进（50分）

评价指标评价要点评价方法分值

1.依据工作量及1.心内科医师有义务参与急诊医疗工作

需求，合理支配专2.

业技术人员，提高3.

急诊实力，保证急4.

诊诊疗质量.5.

6.

四、病区医疗质量-导持续改进（200分）

评价指标评价要点评价方法分值

1.由具备执业医1.病区执行三级医师负费制度未执行三级医师负责制度不得分。10

师资质的医师、护2.-•般患者入院后由当班医师和护士接诊，并依未在规定时间内执行的酌情扣分。10

士，依据制度、程据病人病情确定初步诊疗和护理支配，并在2小

序与病情评估结时内执行。

果为患者供应规3.紧急重病人入院后当班医师和护士马上进行初未按规定刚好间进行处置的视其状况10

范的猴务。步评估，马上通知上级医师到达现场处置病人，情扣分。

确定初步诊疗方案，并马上执行。

2.由上级医师负1.一般病人应在48小时内有主治医师评估结果及未按规定执行的不得分，执行不到位20

责评价与核准住诊治方案，72小时内应有的主任医师以上医师评的视其状况情扣分.

院诊疗（药物、手估结果及诊治方案，并逐步实施。

术/介入、康复）2.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医未成立抢救小组的不得分。未随时对20

支配师及以_L职笄者担当组长，随时记录病人病情支病情变更进行记录的酌情扣分.

更，刚好调整治疗方案。

3.72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病科室未进行疑难病例探讨的不得分。15

例探讨，确定诊疗方案，并加以实施.

3.应用临床实践1.依据病人临床特征、协曳检查及初始诊疗效果，无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱15

指南利临床路径确定病人下一步诊疗路径，依据专业特点，尽力的不得分。

指导临床诊疗工达到诊疗流程的标准化。

作；应用临床路径2.执行临床路径的过程中必密遵循相关医疗原未能落实相关核心制度的视其状况发30

使诊疗流程标准则，特殊是核心制度必需不实。党1条未执行该项不得分。对核心制

化.1）交接班制度：实行晨交或班制，每日应有值班度落实不到位的，视其状况酌情扣分。

医师与当班医师对病区患青进行交接，并有记录.

危重病人床旁交班。

2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房；

48小时内应有主治医师查房；72小时内应有副主

任医师以上医师查房：住院医师随时查看病人，

主治医师每日查房1次，随时查看危重病人；副

主任医师以上职称医师每周至少查房1次。周末

应有主治医师及以上医师查房，节假日应有副主

任医师及以上医师查房。

3）疑难病例探讨制度：对诊断不明的病例应进行

疑难病例探讨，由副主任医师及以上医师主持。

4）术前探讨制度：介入手术应当进行术前探讨；

对于疑难、困难等手术可邃请相关科室参与，应

在副主任医师及以上职称医师主持下进行。

5.会诊制度：急诊会诊随请陵到，应在10分钟内

到达现场；平诊会诊应在48小时内完成；会诊医

师应支配木科室主治医师及以上职称医师会沙.

6）转科（转院）制度：密琦科患者，应有转出转

入记录；转入科应按新入院患者标准进行欠置；

精神类疾病或特定传染病转转外院治疗的患者，

须经医务科同意后执行。

7）临床用血制度：严格驾取输血指征、成分输血

达到相关要求；输血前患者应签定用血知情同意

书，并进行输血全套检查；血袋必需刚好回收；

输血应有相关记录.

8）死亡病例探讨制度：对死亡病例应进行死亡病

例探讨，由副主任医师及以上职称医师主持.

4.严格执行《病历1.严格执行病历的时效性：应刚好完成病历书写，未在规定时间内完成相应记录的，视20

书写基本规范》，要求24小时内完成入院记录、8小时内完成首次其情节轻重酌情扣分。

努力提高病历质病程记录、6小时内完成抢救记录、24小时内完

量.（50分）成手术记录、24小时内完成死亡记录、1周内完

成死亡探讨记录。住院满1月需进行阶段小结.

2.严格遵循病历的真实性，照实记录病人的诊疗一旦出现伪造病历、提前书写病例、20

过程及病情变更。严禁出现电子病历复制及提前电子病历复制的均不得分。

书写病历等不良事务的发生，严禁伪造病历。

3.严格执行病历管理的相关规定，妥当保存病历，出现泄密或相关病历资料遗失的视其10

不泄密。情节轻重酌情扣分.

5.加密医患沟通，1.应由主治医师及以上职称医师依据病情轻重缓无相关记录不得分.10

维护患者权益。急刚好告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记

（20分）录.

2.特殊检查、治疗及用药，患者及家属应有知情无相应知情同意记录的不得分，无患10

权，并签定知情同意书。者或患者法定代理人签字的不得分。

五、心脏介入诊疗/丈量限制与带续改进（100分）

评价指标评价要点评价方法分值

1.建立并完善心执行各种介入手术临床路径时必需遵循相关医未建立相应规章制度，缺一项扣1分。7

脏介入室各项规疗原则，重点是：介入手尤图手术期制度（包

章制度括攸手术前访视人，手术前对病人防情评估，

介入手术前与病人或家属谈话和签字；危重疑

难病例有术前探讨或向上级医师询问等），诊断

结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，

介入器材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，

差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核

算制度，术后随访制度，介入治疗质量限制制

度。

2.心脏介入诊疗1.设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，标未按规定执行的不骞分。3

设备及器材要求识清晰。

2.除配备介入相关设备外，应配置高压注射器、未按规定执行的不等分。4

心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救

药品箱。

3.开展介入所用放射设备均应为检测合格产未按规定执行的不等分。3

品，且经过检测达到防护要求方可运用，要有

《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工

作许可证》。

4.建立介入诊疗器材登记登记制度，保证器材未按规定执行的不得分.3

来源可追溯，不违规重复运用一次性介入诊疗

器材.

5.各种导管、导丝等要求一次性运用器材不得未按规定执行的不潺分.4

重复运用，各种植入体内材料如支架、弹笑圈

等应为合格产品。

6.一次性运用器材运用后要求将植入体的条形未按规定执行的不等分。5

马（产品编号）贴在病历里或介入手术记录里

以备查。术前术中应严格消毒，防止医派性感

染。

7.介入设备及器材的维护、校准、保养依据心未按规定执行的不潺分。3

胜诊疗设备及器材的维护、校准、保养规定执

行.

3.心脏介入诊疗1.介入诊疗医护人员应相川固定，独立排班。未按规定执行的不潺分。2

人员要求2.能供应临床24小时介入治疗服务。不能供应临床24小时介入治疗服务不得4

分

3.介入诊疔技术应有详细的技术负责人，负责无详细的技术负责人不得分。4

介入诊疗的质量限制.

4.技术人员需接受DSA的专业技术培训，熟识未按规定执行的不等分。4

造影专业学问，娴熟驾驭X线机、电视录像机

的操作，娴熟驾耿工作站的操作流程、胶片的

冲洗技术及高压注射器技术，了解机器的维护

与保养。

5.护理人员应熟识介入手术操作技术及流程，抽查护士技能操作及介入相应理论学4

并为介入手术做好器械、导管、药物及造影剂问.抽查不合理的，视其情节轻重酌情

等打算工作，协作手术医生做好突发意外事务扣分。

的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理

和消毒。

4.心脏介入诊疗1.介入电卜疗应严格驾取适应证、禁忌证。未按规定执行的不等分。5

管理2.实行1）术前：应进行患者访视、术前探讨、未按规定执行的不等分。25

介入困病情评彷、病人或病人家属谈话、笠

手术期署手术同意书等工作流程。

质量限2）术中：介入诊疗手术操作应严格遵未按规定执行的不得分。

制，规守操作规程，意外处理措施坚决、合

避手术理，介入方式变更等应刚好告知家属

风险或托付人.

3）术后：视察刚好、严密，早期发觉未按规定执行的不等分。

并发症并妥当处理。做好患者术后相

关治疗与护理支配工作，并记录在病

历中。介入报告需经主治医师及以上

职称医师审核并签发。影像诊断阳性

者实施手术、诊断，病理追踪，提高

|介入手术、病理、诊断符合率。

3.介入手术的全过程应刚好、精确地记录在病未按规定执行的不骞分。7

历中。

4.科室实施差错事故蹙记，并对事故缘由透行未按规定执行的不等分。8

分析，有登记分析记录。重视临界事故，刚好

组织市政府，从中吸取教训，提高介入治疗质

量.

5.介入诊疗术后1.建立完善的术后随访制度.未按规定执行的不辱分。2

随访2.一般病人应在术后1-3天进行随访，并作好未按规定执行的不筹分。3

随访记录。

3.巳发生或可疑有并发症者应依据病情增加随未按规定执行的不潺分。3

访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通.

对发生明显并发症的患者应刚好实施干技措

施.

六、料理质JL与持续改进《200分》

评价指标评价要点评价方法分值

2分

1.加张病房管理1.病房环境整齐、平安，秩序良好。1.病房环境不整齐、秩序不好扣1分；

工作，为病员供应存在平安障患扣1分.

2分

清洁、舒适、宁静、2.护理人员行为规范，仪表整齐。2.不符合要求扣1分。

8分

平安的就医环境。3.护士长管理到位，工作有支配及总结，资料3.无工作支配及总片各扣2分；护士长

记录规范。费料记录不规范或泥录不全各扣1分。

4分

4.物品放置规范，标识、标牌醒目。4.物品放置不规范扣1分；物品放置与

标识不符扣1分；亦识不清扣0.5分。

4分

5.病房设施、设备性能良好，确保运用过程中5.病房基础设施、发备不全扣1分；设

的平安。施、设备性能不好，尚不能确保运用过

程中的平安扣2分.

2.护理工作制度、1.护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操L未按要求组织学习的每项扣0.5分：6分

护士的岗位职责作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新护理常规魏立水刚好扣0.5分；无补充、

和工作标准、各类技术建立护理常规刚好，护理常规有补充、有无定期有修改的酌情扣0.5分.

疾病的护理常规修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续

和技术操作规程。改进。

患者转入、转出设2.护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理富2.现场询问3名护士，上述内容驾取不4分

护病房有记录。规、操作规程。全每人扣1分.

3.护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、3.落实有缺陷各扣1分6分

操作规程.

4.护士有效落实查对制度、分级护理制度、交4.现场查看落实各项核心制度的状况，6分

接班制度、病历书写规范与管理制度、护理睬未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分查

诊制度、危重病人抢救制度等核心制度。设护看。

室有危重病人抢救工作流翟.

6.名级护理人员岗位职责明确，按工作质量标6.现场抽查3名护士，执行有缺陷的每8分

准落实到位.人扣1分.

3.护理人员严格1.科室有护理人员“三基三严”培训考核支配，1.科室无相关培训考核支配的每项扣112分

执行护理技术操措施有茬实，有记录。分；无培训及考核汜录的扣1分；记录

作规范和常规，加不规范或无原始费料的扣0.5分.

强“三基三产”培

训，“基础理论、2.“基本理论、基本学问、基本技能”合格率2.现场抽考护士“三基三严”状况，18分

基本学问、基本技达100%。人不合格扣1分。

能”合格率达

100%o

4.格氏护理工作1.临床护士实行分床护理，责任护士工作体现L未实行分床护理的不得分，未体现以4分

以病人为中心，为以病人为中心。病人为中心或不充分的酌情扣0.5-1分。

4分

病人供应基础护2.临床护理工作体现特性化服务，体现患者知2.抽查3名患者，不知道责任护士的每

理服务和护理专情同意与隐私爱护的责任，执行操作前实行告人扣0.5分；未落实病人权利与义务告

业技术服务。依据知义务。知工作制度的的情扣0.5-1分：对患者

病人的病情级别隐私爱护落实不到他扣1分。

4分

有效落实分级护3.入院教化、住院教化、出院教化落实，记录3.抽查3名患者，健康教化落实不到位

理制度，确保病员规范。每一例扣1分.4

分

的平安，提高护理4.床单元整齐、平整、无渣用，物品放置规范，4.抽查3名患者，一项未达到规定要求

工作质量。不杂乱。扣1分。4

分

.病人着装整齐，“三短六洁”落实到位。.抽查名患者，一项未达到规定要求

5532

扣1分。

分

6.各种管道清洁、通畅，固定妥当，管道有标6.管道护理未落实扣0.5分；未标示扣

识.0.5分；未达到有效引流扣0.5分；固定

不妥当扣0.5分。

4分

7.护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要7.抽查3名护士，未达到要求每人扣1

点等状况，能正确指导或帮助病人芈集多种标分.

本

4分

8.依据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级8.抽查3名患者，护理级别与医角不符

别实施与医嘱护理级别相符，依据分级护理的扣0.5分；未依据分级护理标准对患者

标准和要求对病人实施护理服务.9.各种管道实施护理各扣1分.

清洁、通畅，固定妥当，无脱落。

4分

9、供应相宜的康复和健康指导，检查术前健康9.抽查3名患者，未落实的各扣1分；

2

指导和术后康复训练的状况落实不到位各扣0.5分。

分

各种特殊检查的护理措施到位.未达到规定要求的每人扣分.4

10.10.1分

11.每月科室有质控自查记录，对存在问题有分11.无自查原始资料扣1分，对存在问题

析、改进措施和效果反馈，记录完整无分析、无改进措盍和效果评价扣2分，

无记录扣1分。

5.加张对急救药1.抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、L未达到规定要求的每项扣1分。4分

品及器材的管理，吸痰器、呼吸器，氧气枕是否处于备用状态。

抢救设备齐备、完2.抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，2.未达到规定要求时每项扣1分。4分

好，急救仪器处于基数固定，补充刚好。

备用状态。3.急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，3.急救药品过期、变质不得分；未按要6分

基数固定，有交接、有记录.求固定基数、未做到班班交接及交接无

记录每项扣0.5分.

4.保证护理人员对急救仪器能正确操作。4.抽查3名护士，未达到要求的扣0.5-16分

分.

6.加强护理缺陷1.有重点护理环节的管理制度、应急预案与处L无管理制度、应急预案与处理程序的3分

管理，制定并落实理程序，重点包括输液反应、用药错误、输血不得分不符合要求各扣0.5分。

不良事务报告和反应、药物不良反应等。

管理制度。2.制定演防不良事务的防死措施、上报制度及2.无不良事务的防范措施、上报制度及4分

流程，不良事务报告率10C%。流程的不得分；隐痛不报者不得分.

3.护士严格执行变对制度，仔细执行医嘱，有3.抽查3名护士，在对制度执行不到位，3分

签名、有登记.每人扣1分；医喝漏执行扣2分.

4.毒麻药品基数固定，专人、专柜、加锁管理，4.未按规定要求管理不得分；交接制度4分

交接班记录刚好，空安装回收，未用完的毒麻执行不到位扣1分.

药品有销毁记录。

5.药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、5.药品混装、裸装各扣1分；药敏标识4分

醒目，商危药品有红色标示。不规范扣1分；高兔药品无红包标识扣1

分.

6.保证危重病人、抢救病人实施护理操作的平6.对危重患者未进行风险评估扣1分；8分

安性，危重病人有护理常规，措施要详细，检无警示标识扣1分；护理措施落实不到

交危重病人实施护理操作是否正确、快速、有位，患者发生黄伤、坠床、非难免压疮

效；对危重病人是否衽床旁交接；有坠床危急不得分。

的病人是否实行防护措葩。

7.输血前核查制度，输血操作规范，输血过程7.执行有缺陷的每质扣0.5分.4分

实施监测并有记录。

7.依据医嘱要求1.护理支配刚好落实到位，实施有针对性。1.一项不符合要求扣1分。4分

视察薪情，依据2.体温单填写规范，记录完整2.体温单填写不全每一项扣0.5分4分

《病历书写规范3.医嘱处理刚好，查对仔匆，记录规范。3.医嘱处理不用好扣1分，未做到班班6分

要求》进行规范记查对扣1分.

录.4.护理记录客观、真实、刚好、完整，重点突4.一项不符合要求扣0.5分6分

出，能体现专科特色。

8.实行《医院感染1.护士正确驾取限制医院感染的相关学问、基L抽查3名护士，不熟识上述内容或执2分

管理方法》和相关本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有行有缺陷每人每一次扣1分.

技术规范，加强重效实施。

点环节的医院感2.护士严格遵守无菌技术操作规程，严格依据2.执行有缺陷发觉一次扣1分3分

染限制工作，有效规程进行护理活动。

预防和限制医院3.毋士严招执行手卫生制度，监测“六步”洗3.洗手不现花扣0.6分，手卫生监测不2分

感染。手法，定期接受手卫生此测。合格扣2分。

4.各种消毒盥测达标，赞料齐全，记录完整。4.监测未达标不得分；资料记录不全扣13分

分。

5.无菌物品及无菌液体包装完整，有标识，无5.无菌物品及无菌液体过期不得分；放3分

过期置不规范扣0.5分

6.运用中的消毒液有设测，有标识，无过期。6.消毒液过期不扣分；监测不合格不得2分

分，标识不清扣1分.

7.用后物品处理规范.7.用后物品处理不典范扣1分2分

8.垃圾分类存放、锐器有专用容器收集，处理8.垃圾存放不规范扣1分；处理不刚好3分

刚好。扣1分。

七、患者服务与持续改进（50分）

1.医疗服务的可1.应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院、服务流程秩序混乱不得分。3分

及性与连贯性出院及健康教化和随访的连贯性。

2.各项医疗活动符合法律法规、条例、部门规未按要求执行不得分。3分

章和行业规范的要求。

3.患者对入院、出院、转科、转院等具有知情未按要求执行不得分.4分

权。

2.维护患者的合1.患者及其法定代理人对扃情、诊疗（手术）不敬重患者和法定个代理人知情权，为5分

法权虬方案、风险与好处、费用和临床试验等真实状违反患者或法定代理人意愿或选择，不

况具有知情的权利，患者在知情的状况下有选得分。

择的权利.

2.科室具有告知患者及其法定代理人真实病情无相关知情同意记录的不得分，无患者7分

及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应或患者法定代理人签字的不得分

签订书面“知情同意”.

3.爱护患者的隐私权，敬重民族习惯、宗教信泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分.3分

仰。

3.患者投诉与纠1.科室应建设投诉渠道，并有专人负责处理投科室未建立投诉渠道，无相关记录及整5分

纷处理。诉纠纷，并有记录及整改看法.改看法不得分，记录或整改看法不完善

的情扣分。

4.患者及家属教1.医务人员应敬重患者的价值观和信仰以及维不敬重患者价值观或信仰，遭到患者或3分

化和沟通护患者和家属权益。法定代理人投诉，不扣分。

2.科室应向患者及家属供应相关疾病预防学问未向患者及家属供应相应教化或指导，3分

教化和指导，支持其参与珍疗活动.不得分

5.就诊环境管理1科室应尽量向患者供应清洁、舒适、平安的环境脏乱，遭到病人投诉者不得分3分

就医环境。

2.爱护患者的隐私。泄露患者隐私视情节轻重酌情扣分。3分

6.患者评估1.科室患者对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不等分。4分

2.患者评估的结果应在住院病历中有记录，用住院病历中无记录不得分，记录不完善4分

于指导对患者的诊疗活动。酌情扣分。

八、患者平安目标与持埃改进（50分）

1.严格执行查对1.在各类诊疗活动中，必需严格执行查对制度，未执行查对制度不得分，不足3种查对2分

制度，精确识别患应至少同时运用姓名、性别、床号3种方法确方法酌情扣分。

者的身份认患者身份.

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者未签署知情同意书不得分.5分

或其家属沟通，并签署知情同意书。

建立运用“脱常”作为识别标示的制度，作为CCU内患者无腕带识别标示不得分。3分

实施操作、用药、输血等谈疗活动时辨识病人

的有效手段，特殊是CCU。

2.提高用药平安1.病区应建立药物运用后不良反应的视察制度发生药物不良反应未上报不得分。3分

和程序，井J■报。

2.在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要留意出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分3分

药物配伍禁忌。

3.建立试验室“紧