医学护理操作及应急预案

气管切开术后护理

1每6小时气囊充气放气一次。

2每天更换气管垫一次，局部常规安尔碘消毒，随脏随换。

3每天早班更换吸痰盘。

4每天更换器官药物滴入和湿化液注射器。

5每2小时吸痰一次，必要时随时吸痰：

a拍背后充分吸痰，先吸口鼻腔后吸气管。

b吸痰前若痰液粘稠应先用生理盐水适量湿化气道.

ICU应急预案

（一）加强科室护理人员的业务培训，提高没人的以及抢救能力。

（二）根据人员的业务能力合理搭配人员，保证每班的护理力量。

（三）每天没有护理备班，临时抢救人员不足时，请护理二线帮助,

大抢救时备班加班。

（四）节假日做到弹性排班，加强护理力量，保障抢救工作的顺利

进行。

接受患者准备

1、床位准备：铺好麻醉床，准备好床头卡，必要时用紫外线消毒半

小时。

2、仪器准备：呼吸机：管道连接，调试参数。临护仪：检查程序。

其他仪器设备：微量泵，起搏器，负压吸引器，中心供氧，胃肠减压,

简易呼吸器。

3、器械准备：气管切开，各种穿刺包，血压计，听诊器等

4、物品准备：无菌物品：吸痰管，手套，注射器，输液器，三通管,

引流袋。一般物品：约束带，测定中心静脉压装置，手电筒，各种记

录等。

5、液体及药品准备：液体、药品，心脏手术常规肝素稀释液。

静脉管道的常规护理程序

1.保证静脉管道的通畅，按要求输入液体量。

2.液体标签上标明病人的床号、姓名，及配制液体内的名称、剂量、

浓度。

3.若发现输液管道不通畅时，应考虑以下因素：

①栓堵②管道扭曲③卡口关闭④三道方向错误⑤抽无回

血，疑有管道脱出

4.疑有管路堵塞时，应使用注射器抽吸回液，切忌冲、挤管路。

5.用深静脉贴膜覆盖穿刺点，覆盖前行碘伏消毒，要求每日早晨更换

一次。

6.注意固定好穿刺管，搬动病人是避免管道松脱、针头脱出。

7.每日更换所有输液管道及三通，并记录在记录单上。

8.病情平稳后，静尿管道应在72小时之内拔出，防止感染，小儿因

病情需要可相对延长，超过1周应重新穿刺。

接受患者程序

患者入住ICU

2名ICU护士接患者一人接人工呼吸机，一人接心电监护仪。1名护

士接患者，首先接人工呼吸机，其次接心电监护仪。

接呼吸机，观察胸廓运动，固定气管插管，并记下刻度。连接临护

仪，显示ECGHRNIBP连接LAPARTCVP连接起搏器接输液泵观

察神态、瞳孔

听诊双肺呼吸音测体温约束四肢麻醉员详细交接病情，用药用血

等情况采取血、尿标本连接管道，妥善固定密切观察病情，做各

种记录

卫生间内环境消毒制度

1.严格遵守隔离消毒制度，每周规定卫生日，进行彻底清扫，并有

记录。

2.定时通风换气做到空气消毒。

3.拖布、抹布标记明确，用后置于500mg/l的含氯消毒剂中浸泡消毒

10分钟，清水冲净，悬挂晾干。

4.格挡、墙壁等每周用500mg/l的含氯消毒擦拭物体表面1-2次，当

被特殊病原体污染时，可用2000-5000mg/l的含氯消毒剂擦拭。

5.地面采用湿式清扫，每周拖地1-2次，当收到液体、血液污染时可

用500mg/l的含氯消毒剂及时擦拭地面、墙面，当受到特殊病原体

污染时，及时用2000-5000mg/l的含氯消毒剂拖地或喷洒地面、墙

面。

郑州市骨科医院

2012.6

病人发生冲动伤人或毁物时的预案

一、要及时发现病人冲动行为的先兆表现给予适当的引导与干预

措施。

二、病人一旦发生冲动行为在场的工作人员要齐心协力控制病人

的冲动行为，同时注意保护病人。

三、预计在场的工作人员不能制服时先尽量想办法稳定病人情绪，

同时注意保护病人。

四、马上组织其他人员到场齐心协力将病人保护于床。

五、通知医生，必要时使用药物控制病人情绪及冲动行为。

动、静脉置管脱出的应急预案及处理措施

一、预防措施

（-）动、静脉置管前，应评估置管部位，尽量避免在关节处穿刺，

酌情使用夹板或约束带。

（二）妥善固定置管，使用缝线固定穿刺针蝶翼，外加透明敷料固定。

（三）无延长管的置管尽量避免用直接三通管，可使用螺口延长管后

再接三通管。

（四）需使用三通管者，务必紧锁三通管锁扣，防止脱落。

（五）指导病人正确摆放体位，翻身、过床等操作时动作应轻柔。

（六）对小儿、有精神症状、在意识障碍的病人使用约束带约束双手,

以防止自行拽管。

（七）注意观察穿刺部位，及时发现置管移位。

（八）有条件者，应严密监测动脉波形及数据变化，及时发现置管脱

出。

二、应急处理措施

（一）一旦发现置管脱出血管外，立即拔出。

（二）按压穿刺部位，防止出血、动脉置管脱出者，宜加压包扎穿刺

部位15——20分钟，观察局部无渗血，血肿后松解。

（三）必要时重新置管。

（四）整理床单位，安抚病人。

（五）做好记录

重症医学科应急预案

1、病人发生冲动伤人或毁物行为时的预案。

2、触电的应急预案。

3、动、静脉置管脱出的应急预案及处理措施。

4、呼吸机使用过程中发生故障的应急预案。

5、护患争议应急处理预案。

6、患者出现精神症状的应急预案。

7、患者发生输血反应时的应急程序。

8、患者发生误吸的应急预案。

9、监护室突遇断电的应急预案。

10.气管插管脱出的应急预案及处理措施。

11、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序。

12、输液过程中出现水肿的应急预案。

13、烫伤的应急预案及处理措施。

14、体位性低血压的应急预案。

15、吞食异物的应急预案。

16、脱机后非计划拔管的应急预案。

17、胃管脱出的应急预案。

18、胸腔引流管脱出的应急预案及处理措施。

19、血管活性药物外渗应急预案。

20、药物过敏应急预案及处理措施。

21、医疗突发事件处理方案。

22、重症监护室气管套管脱落的应急预案。

23重症监护坠床应急预案及处理措施。

24、自缢的应急预案。

25、ICU科护理人员调配应急预案。

类名属原液使用浓度及用途配制方法更注意事项

别称性浓度换

时

间

碘451.擦拭法皮肤、黏膜擦拭消毒：l%（1000ml每1.应放置阴凉处避光、防潮、密封保存。

制fi!效.0%外科手术消毒用垫付消毒液原L）碘伏配置：用2.对二价金属制品有腐蚀性，不应做相应

剂伏消液揉搓作用至少3min。手术部5%原液每1ml金属制品的接触。3.典过敏者慎用。4.避

毒位消毒原液局部擦拭2~3遍，作加灭菌蒸储水免与红汞等拮抗药同用。

剂用至少2min。注射部位的皮肤至100ml,以此

消毒，用碘伏消毒液原液局部擦类推

拭2遍，作用时间遵循产品的使

用说明。口腔黏膜及创面消毒，

用含有效碘

1000mg/r2000mg/L的碘伏擦

拭，作用3min~5min。2.冲洗法

对阴道黏膜创面的消毒，用含有

500mg/L的碘伏冲洗，作用时间

遵循产品的使用说明。

安中00.2%用于手术皮肤、注射部位消01.应放置阴凉处避光、防潮、密封保存。

尔效.2%毒作用lmin-2min待干.2%原液2.对二价金属制品有腐蚀性，不应做相应

碘消金属制品的接触。3.典过敏者慎用。4.避

毒免与红汞等拮抗药同用。

剂

隹VI中1.皮肤、物体表面的消毒作用71.醇类易燃，不应有明火。2.不应

酸精效3min°2.诊疗器具的消毒将待消5%原液用于被血、脓、粪便等有机物严重

消毒的物品浸没于75%乙醇溶液污染的消毒。3.用后应盖紧、密闭，

土

母中230min,加盖或进行表面擦置于阴凉处保存。4.醇类过敏者慎

剂拭，（如体温计、血压计、听诊用。

器等一般诊疗用品和各种仪器

的表面消毒。）3.物体表面的消

毒,使用7毒~80%（体积比）乙

醇溶液擦拭物体表面2遍，作用

3min0

快速手消毒剂取快速手消毒原液3ml均匀涂抹于原液充分涂搽①术前必须清洗双手后使用。②注

手的各部位，1术前手消毒作用至干燥重洗手的方法。③使用后自然

3min02普通污染手消毒作用Imin,待干，不易榛干。

适用于首部无明显污垢不方便洗手

时,连续诊疗操作时接触不同患者之

间。

一次性医用耗材管理流程

医疗设备的使用和维修要求

一、仪器设备操作人员必须严格执行操作规程使用注意事项，符合

规定。

二、要求每周对仪器进行保养维护，发现故障及时向医疗设备科反

映。

三、要求科室规定专人负责仪器设备。

医疗设备科

质量与安全指标

非预期的24/48小时重返重症医学科率至10%

呼吸机相关性肺炎的发生率至30%

中心静脉导管相关性血行感染率呈10%

导尿管相关的泌尿系感染率至10%

重症患者预期死亡率与实际死亡率至50%

重症患者压疮发生率至20%

各类导管管路滑脱与再插率等W5%

优质服务措施

1、当病人入院时，做到热情接待，主动介绍病房环境、制度、作

息时间。当病人入出院时，主动征求意见，并交代出院注意事项。

2、对病人态度和蔼、严肃认真、有问必答、不与病人谈与病情无

关的事宜，对病人一视同仁。

3、主动巡视病人，特护病人专人护理。

4、不以任何名义向病人借任何物品。

5、上班是不打瞌睡、不离岗、不扎堆聊天。

6、每月调查全体护士服务态度满意度一次。

7、每月召开一次护士长汇报各病房病人的意见。

8、重点检查一项护理质量达标情况。

9、加强核对制度，杜绝差错事故的发生。

呼吸锻炼疗法

I、方法（一）：

1）目的:增强呼吸机的力量。

2）技巧：仰卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，经口缓缓的吸

气，升高腹部顶住手，缩唇缓慢地呼气，同时收缩腹部肌肉，并

收腹。

2、方法（一）：

1）目的：缓慢的控制呼吸。

2）技巧：步行，停下来深吸一口气，然后再步行，同时缓慢的呼

气。

3、方法（一）：

1）目的：减少气道塌陷。

2）技巧：缩唇呼吸，经鼻缓慢的吸气，通过缩唇呼出相当于平时两

倍的气体。

体位性低血压的应急预案

一.平时做好体位性低血压的健康教育

二.发现病人发生体位性低血压时马上让病人平卧休息。

三.立即监测生命体征。

四.一般通过平卧休息病人症状能够缓解。若未能缓解者立即通知

医生。

五.根据医嘱给予50%的葡萄糖静脉注射，严重者给予升压药物

脱机后计划拔管的应急预案

1在患者进行脱机训练过程中，出现非计划性拔管时一，护士应首先给

予面罩（或鼻导管）氧疗，观察患者的自主呼吸能力，血氧饱和参数、

咳嗽排痰能力和血流动力学指标

2将床头太高30°~45。鼓励并协助患者排痰，记录生命体征、如患

者有吞咽困难和咽痛时，遵医嘱给予处理。

3拔管30min后遵医嘱查动脉血气

4如果血气分析结果或生理指标异常需要再次气管插管时，应立即配

合医生实施气管插管术，床旁准备呼吸机开机备用

5将患者非计划性拔管的原因和处理结果及当时的生命体征参数详细

记录在监护记录中

胃管脱出的紧急预案

一、预防措施

（一）、置胃管后，应用常规方法加息代打死结妥善固定。

（二）、记录胃管插入深度。

（三）、移动病人时，将胃管固定与衣领上，同时移动胃管及引流袋。

（四）、妥善稳定好外界引流袋，及时倾倒引流袋。

（五）、更换引流袋，鼻饲、注药时，避免操作用力过大或过度牵拉

胃管，防止脱出。

二、应急处理措施

（一）、胃管不慎脱出，立即通知一声，酌情重新置管。

（二）、清理呼吸道，防误吸。

（三）、观察生命体征变化，并做好记录。

（四）、整理床单位及安抚病人。

胃管脱出的紧急预案

一、预防措施

（一）、置胃管后，应用常规方法加息代打死结妥善固定。

（二）、记录胃管插入深度。

（三）、移动病人时，将胃管固定与衣领上，同时移动胃管及引流袋。

（四）、妥善稳定好外界引流袋，及时倾倒引流袋。

（五）、更换引流袋，鼻饲、注药时，避免操作用力过大或过度牵拉

胃管，防止脱出。

二、应急处理措施

（一）、胃管不慎脱出，立即通知一声，酌情重新置管。

（二）、清理呼吸道，防误吸。

（三）、观察生命体征变化，并做好记录。

（四）、整理床单位及安抚病人。

ICU应急预案

（一）加强科室护理人员的业务培训，提高没人的以及抢救能力。

（二）根据人员的业务能力合理搭配人员，保证每班的护理力量。

（三）每天没有护理备班，临时抢救人员不足时，请护理二线帮助,

大抢救时备班加班。

（四）节假日做到弹性排班，加强护理力量，保障抢救工作的顺利

进行。

中心静脉置管脱落的应急预案

中心静脉置管包括：颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管。

1.若导管意外脱出，不能重新推入，应将导管拔出，注意动作轻柔。

同时应通知医生，并安抚病人，消除紧张情绪。

2.拔管后，沿血管走向按压穿刺点20-30分钟，对凝血功能差的病

人应加长按压时间。

3.压止血穿刺点给予无菌敷料覆盖，至穿刺处结痂脱落，避免感染。

4.作好记录，报告护士长。

气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及处理程序

1.有气管切开使用呼吸机患者床旁应有护士专人护理。

2.患者一旦发生脱管，应立即使用简易呼吸球囊或备用呼吸机辅助

通气。

3.立即通知麻醉科重新置管。

4.易造成胃内积气这应用围观排气。

ICU转入、转出及外出检查安全措施

1、病人转入、转出及外出检查均由ICU医生、护士陪同前往。

2、运送途中以保持平稳、注意安全、使用床档防止坠床。

3、密切观察病情，保持氧管通畅及各种管道通畅，注意液体通路及

滴速，保持生命体征稳定。

4、转入、转出病人均由ICU医生、护士接送病人，床前交接病人病

情、治疗、护理和各种管道。

急危重症紧急预案及处理程序

1遇有危重病人，住院医师应立即通知上级医师，同时填写为重病人

通知单，上报医科室，并与病人家属或者单位联系、科主任，主治医

师应积极组织抢救，必要时成立抢救小组负责抢救工作

2按抢救常规进行抢救，抢救药品和器械要保持常备完善，有固定位

置，保证随时应用，并定期进行检查和消毒，专人管理

3抢救危重病人时。科主任、护士长必须参加只会抢救工作

4在抢救工作中，记录要及时详细时间要准确5凡重大伤亡事故及

大批来院抢救的病人，应向医务科获总值班报告

ICU常见问题的原因及预防措施（一）

风

险

常见原因控制手段

种

类

工1、新进ICU工作的护士进行短

作期规范化培训使用其掌握各

人1、缺乏工作经种仪器的使用方法，常见疾

员验，专业理论病的观察要点及方法，危重

应及基础知识，患者抢救技术等。

急对患者的评估2、高年资护士做好帮、带工作。

能能力低下。3、护士长督促低年资，新进

力2、不能熟练的使ICU的护士加强专业理论和

低用抢救仪器，基础方面学习、要求他们苦

救护技术不熟练基本功。

练。4、经常组织护士学习新知识、

新业务、新技术，并定期对

他们进行理论、监护水平、

护理技能应急能力考核。

ICU常见问题的原因及预防措施（二）

种类风险常见原因控制手段

充分湿化气道，吸痰

窒息1气管插管患者湿化1

及时，方法正确2大

不够，吸痰不及时，量咯血时患者头侧一

侧，如血压稳定，则

痰痂堵塞2后头痉取头低足高位，及时

清除血块，血瘀3患

挛3无力咳痰4大

者呕吐时侧向一侧

量咳血5呕吐物误咽吗，及时清除呕吐物4

床边备吸引及相关用

品5正确判断窒息

原因对因处理，如血

痂痰痂等引起的气

管插管堵塞，可用气

管插管内芯条疏通，

再吸引，无法疏通者

更换气管插管。如其

他原因引起者则头

侧一边，紧急吸引，

保持气管通畅，必要

时气管切开。

ICU常见问题的原因及预防措施（三）

风险种类常见原因控制手段

口头医嘱多1抢救患者时，医生1抢救室口头

来不及开书面医嘱2医嘱护士必须

医生不在医科电话口复颂一遍，抢救

头医嘱3夜间护士呼结束后，护士应

叫值班医生，但医生督促医师及时

不愿起床开医嘱补开医嘱2

般情况下不执

行口头医嘱

监护仪器故障1设置不合理2电1熟练掌握监

源未接上3元件损护仪的使用方

坏，保险丝缎，机内法，合理设置报

积尘多控制手段警范围2遇到

故障时检查电

路连接情况3

定期检修监护

设备，由专人保

管，维护、保

养。

ICU常见问题的原因及预防措施（四）

风险种类常见原因

院内感染1危重患者全身免疫1增强患者抵抗力，必要时实行

低保护性隔离

2浸入操作作多2医务人员自觉，严格遵守无曲

3医务人员无菌操作操作，规范出入ICU制度，及各

观念不强项消毒制度，严格控制非工作人

4消毒隔离制度不落员出入ICU,设立单独的物品消

实或方法不妥5消毒毒间，购置必要的消毒隔离用

隔离措施不合理，用品品。

缺乏

管道脱开1导管质量差，不配套1使用前检查物品质量

扭曲2管道受压，扭曲未能2使用过程中之一保证通畅，妥

及时发现善固定及时解除受压，扭曲情况

3患者不合作或不理3向患者说明置管的目的及重要

解置关的重要性，擅自性。

拔掉

ICU护理常规

1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因,

全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。

2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR

（P）、RR、Bp、Sp02,每4小时测量并记录体温，新转入或新

入

院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病

情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。

3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头

医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录

24小时出入量。

4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感

染。

5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好

“六洁，，，，四无，，工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分

（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的

发生。

6、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

7、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁

血液过滤等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

ICU一般护理常规

一根据病情准备好床单及所需物品，明确每个患者的责任护士

二病人进入ICU后妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全

三认真及时了解病情，观察病人神志，瞳孔，肢体活动及皮肤完好

情况

四给予生命体征检测：T,P,R,BP和血氧饱和度，持续心电监护并认

真记录，发现异常及时报告处理

五建立保持好静脉滴速，根据病情及时调节

六及时留送检标本，了解血气分析，电解质，血糖等指标

七保持气道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸

氧，必要时建立人工气道，机器通气支持，对人工气道患者按特殊护

理常规进行

八保持各种引流管通常，了解引流量，性质及引流液颜色，观察单位

时间内尿量，准确记录24小时，出入水量

九对于动脉插管，深静脉置管，使用漂浮导管和心内膜起搏点击导管

的患者，除配合医生操作外，应定使用肝素钠溶液冲管，加强局部护

理和观察，记事记录有关参数

十熟悉病情做好基础，生活及心理护理，酌情制定饮食种类，方法。

十一向家属交代病情及探视管制制度

九.输液泵操作规程

操作步骤：

1.1.安装固定好容量泵并接通电源。

2.2.挂好输液瓶，插上输液器(普通或专用)排液，排液后关闭止水夹。

3.3.打开电源开关，确认输液器。

4.4.打开泵门，安装好输液器，确保管路顺利通过管路活夹、蠕动泵、空

气感应器装置、关闭泵门，打开止水夹。

5.5.连接静脉输液通路。

6.6.设置输液速率。

7.7.按start键开始输液。

8.8.停止输液时按stop键。

9.9.停用时关闭电源。

注意事项

1.1.责任护士加强对应用输液泵患者的巡视，观察输液泵工作是否正常，以及

患者穿刺部位有无回血、阻塞、药液外渗等。

2.2.病人使用输液泵期间，告知患者及家属不要触摸，以免发生参数改变，引

起不适或危及患者生命。

3.3.使用输液泵期间，勿使液体漏滴在泵上，以免腐蚀外壳或造成短路。

4.4.当输液泵出现报警时，应及时处理：

完成报警(COMPLETE):提示输入泵已按设定的液体量输入完毕。

阻塞报警(OCCLUSION)提示输入不畅，此时应先按“灭音键"消除警报，排

除阻塞故障后按"开始键"(START)启动运行。

十二、简易呼吸器的操作流程

备齐用物携至床边，检查简易呼吸机性能——连接氧气、面罩与呼吸囊——

并将面罩盖住患者的口鼻部——按要求挤压呼吸囊。

注意事项

(1).连接要正确。

(2).注意保持气道开放。

(3).面罩与口鼻紧贴，不要漏气。

(4).一次挤压可有400——600ml空气或氧气进入肺内。操作要均匀，每分

钟10~12次。双手挤压时排气量越1000ml,单手挤2/3的呼吸囊排气500ml。

(5).患者有自主呼吸，自主呼吸应与人工呼吸同步化，即患者吸气初顺势挤

压呼吸囊，达到一定潮气量完全松开气囊，让患者自行完成呼气动作。挤压呼吸

时比为1：(1.5-2)0

(6).操作过程中注意观察患者胸部起伏情况，面色、甲床末梢循环情况。

二、除颤仪操作规程

I目的

明确心电监护除颤仪操作规程，指导护士正确掌握心电监护除颤仪的

操作方法。

2适用范围

适用于进行心电监护除颤仪操作的护理人员。

3工作规范

3.1、着装仪表端庄、衣帽整洁

3.2、据医嘱及病情需要进行心电监护、电击除颤，查对床号、姓名。

3.3、准备用物：电极片、导电糊、记录本

3.4、监护仪准备

341、开机、让机器自检通过。

342、联接病人导联。

3.4.3、点击HRALARM键设置心率报警范围。

3.4.4、点击LEADSELECT选择导联。

3.4.5、点击ECGSIZG调节振幅。

电击除颤

能量选择：打开开关。选择充电焦耳（双相为200焦耳，单相位360

焦耳）。

按充电启动按钮，指示灯亮，充电的能量保持在约一分钟内有效。

操作者站在患者右侧，手柄涂上导电糊后双手持手柄（左手手柄置于

患者胸骨右缘第二肋间，右手柄置于心尖部）贴紧病人皮肤（操作者

注意不能靠近床沿，防止触电）双手同时放电，观察心电示波，心要

时可重复多次，记录。

流程图:

查对准备用物能量选择充电除颤观察

记录

注意事项

1病人平卧在硬板床上，身上有金属物者予取出，解松衣领，建立静

脉通道，备好急救药等抢救用物.

2除颤时一切人员不得接触患者及铁床，切勿碰触电极，以免受伤。

3再次除颤时应充电到所需的能量再按键电击。

ICU收治病人指征

一各种复杂大手术后的危重病人（尤其术前有合并症如冠心病，呼

吸功能不全，电解质紊乱或术中经过不稳定，出血量大，有一过性缺

血缺氧性患者）。

二需行呼吸管理或呼吸支持的病人。

三心功能不全或有严重心律紊乱者。

四急性心肌梗死。

五各类休克。

六严重复合创创伤。

七各种原因导致的急性肾小管坏死。

八器官移植的病人。

九急性药物中毒。

十其他经短期强化可望恢复的多器官系统功能减退的病人。

下列情况不属ICU收治范围。

一脑死亡者。

二急性传染病。

三无急性症状的慢性病患者。

四恶性肿瘤晚期。

五治疗无望或因某种原因放弃治疗者。

ICU病人转出常规

一首先ICU医师与病房医师联系，由病房安排床位。

二ICU医师复杂向病人作数服解释工作，然后视病情平车或轮椅转

送。

三转出后，填写转出登记本，并注明“转出病人”。

四一切长期及临时治疗单等更改床号（监护室护士与病房护士协通

进行转床手续）病例一同转出。

五病人的情况要作详细的交接班。

六消毒，清洁，整理床单位，备用。

ICU病人转入常规

-有病房转入的病人，须有病房主管医师与监护室医师协商决定，

由监护室安排床位，而后转入。

二转入后，填写入院登记本。

三一切长期及临时治疗单要更改床号，经二人核对（由监护室护士

和普通病房护士，协同进行转床手续）病历一同转入。

四将病人情况作详细的交接班。

五ICU护士要了解病人转入的原因，并按医嘱进行治疗护理。

ICU收治及转入病人指证

一各种复杂大手术后的危重病人（尤其术前有合并症如冠心病，呼

吸功能不全，电解质紊乱或术中经过不稳定，出血量大，有一过性缺

血缺氧性患者）。

二需行呼吸管理或呼吸支持的病人。

三心功能不全或有严重心律紊乱者。

四急性心肌梗死。

五各类休克。

六严重复合创创伤。

七各种原因导致的急性肾小管坏死。

八器官移植的病人。

九急性药物中毒。

十其他经短期强化可望恢复的多器官系统功能减退的病人。

下列情况不属ICU收治范围。

一脑死亡者。

二急性传染病。

三无急性症状的慢性病患者。

四恶性肿瘤晚期。

五治疗无望或因某种原因放弃治疗者。

重症医学科各班工作职责

一重症医学科护士长职责

二重症医学科护士岗位职责

三责任组长岗位职责

四责任护士岗位职责

五助理护士岗位职责

六重症医学科各班职责与流程

重症医学科制度

一重症医学科工作制度

二患者家属探视制度

三重症医学科仪器保管制度

四重症医学科交接班制度

五重症医学科工作人员入室管理制度

六重症医学科转科（院）制度

七重症医学科抢救过程中执行口头医嘱制度

重症医学科工作制度

1.1医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各

项规章制度，坚守工作岗位。排定的班次未经批准不得私自调换。

1.2.严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。

2.3.重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储

备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操

作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专

人管理、检查、，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放

原处。

3.4.一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需

有关人员先调试，然后向主管护士交班。

4.5.重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不

得入内。

5.6.工作时间内不准因私事向外打电话，接听电话时，应以最简单的

话语，以免影响工作。

6.7.对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患

者安全送到转入科室，同时做好交接工作。

7.8.严格执行交接班制度。

8.9.科主任及质控员随时监控科内的质量,通过各种途径获得所有与

质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小

组每月活动一次，由科主任、业务主干组成，讨论相关质量问题，拟

定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。

ICU患者家属探视制度

1.1CU患者不得有家属陪伴，如有生命体征不稳定，可嘱家属在病室

内静候，如病情稳定，患者家属可留下电话号码或地址，以便联系。

1.2.探视时间安排在每周日下午3时-6时，探视时间的长短依具体

情况而定，原则上不超过1小时，每次探视不超过2人，如遇抢救则

停止探视。

2.3.探视人员进入ICU应换鞋，严格执行ICU的消毒隔离制度。

3.4.探视人员应听从医务人员指挥，不得擅自翻阅病历和其他医护记

录，不得谈论有碍患者健康的事宜，不准在病床上坐卧，不准在病房

内吸烟，不得用患者的用具，不得为患者做医疗和护理，所带食物经

医务人员同意方可给患者，保持病房内整洁、安静。

4.5.若要了解病情，可与主管医师或值班医师联系，医师将按具体情

况向家属交代病情。

5.6.患者病情突变或死亡时，家属进入ICU须经医务人员同意，入室

时也须换鞋。

ICU仪器保管制度

一各种仪器设备专人负责管理，定点存放，建立仪器档案。

二使用各种仪器时要严格遵守操作规程。

三各班接班后均要检查各仪器工作状态，发现问题及时维修。

四每周一早班负责将仪器表面尘土擦掉并常规充电。

五除颤器用后应及时整理，补充用物，充电，待用。

六监护仪器附件用后清洁，整理，放回原处。

七各种仪器未经主任批准，概不外借。

重症医学科工作人员入室管理制度

1.1保证重症医学科清洁整齐，达到医院预防感染要求，须严格控制

入室人员。

1.2.工作人员按规范洗手、更衣、穿鞋套、带工作帽，外出时必须穿

外出服。

2.3.严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。

3.4.严格落实洗手和手消毒的有关规定。在各种检查、治疗、护理前

后均应洗手，用快速消毒液消毒，接触患者体液和特殊感染性疾病患

者检查，护理时必须带手套，操作完毕后脱去手套后必须认真洗手。

4.5.保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说话轻、走路轻、操

作轻、开关门窗轻、不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。

重症医学科患者转科（院）制度

1、患者需要转回原临床专科，告知患者病情及途中风险，取

得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。

2、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接

受科室的护士。

3、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

4、检查患者的个人卫生：转出时患者棉部、手足、会阴、皮

肤清洁，无褥疮。

5、检查各管道应清洁通常、固定合理、牢固、引流袋清洁，

注明插管/换管日期、时间、伤口敷料干燥清洁。

6、检查静脉穿刺部位，保持静脉输液通畅，所用药物标志清

楚。

7、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准

备移交。

8、向接受科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、

皮肤及各种管道情况。

9、根据患者病情危重程度，安排医师护士陪同。

10、转科（院）途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患

者病情变化，保证各种管道通畅。

11、到达新科室（院）后，认真与该科室（院）的主管医生、

护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

ICU转科病人优先诊疗及转运规定

一、所有需在ICU收治或进行诊疗抢救的病人，任何人不得以任何

理由拒收；

二、转入和转出病人不再限定时间，根据病情的需要，可随时转运病

人；

三、病人的转科是根据病情，由ICU管床医生、原来科室管床医生、

病人及家属协商决定；

四、转入病人应由值班医生和包干护士共同迎接，认真体检，客观记

录，并作好病人家属的宜教工作；

五、转出病人由管床医生和包干护士一起护送至病房，向病房做好交

班，并事先通知病人家属和病房，让其做好准备；

六、转入转出病人，应严格执行工作流程，认真填写转科交接本。

2004-5

重症医学科文件目录

一重症医学科制度

二重症医学科护理工作职责

三重症医学科护理工作标准

四重症医学科护理工作质量标准

五重症医学科与手术室、急诊科、病房转接制度与流程

六重症医学科收治病人指征

七重症医学科收住患者标准及转入转出流程

八重症医学科接受患者准备及程序

九重症医学科一般护理常规

十重症医学科护理常规

十一重症医学科仪器操作流程

十二重症医学科相关技术操作流程

十三重症医学科抢救流程

十四重症医学科应急预案

十五重症医学科常见问题的原因及预防措施

拍X光片是的各管道护理

I.协助照相师搬抬患者放X光片。

2.置X光片后，观察患者神智，循环有无波动；气管插管有无松脱,

打折；呼吸机管道是否从胸前打开；微量泵泵入的主要血管活性药

物是否脱开；深静脉是否回血，打折；引流管是否松脱。判定确切

后方可照X光片。

3.遇有病人躁动，不听指点时，护理人员必须守护在病人床旁，不

得离开患者。

4.拍X，；片后，若有发生病情变化，及时报请医生处理。

物理降温操作程序

性质：手术后反应，低心排（中心温度高，外周温度低）

物理降温方法：1.酒精擦浴2.冰袋（冰帽）降温3.药物+冰盐水保

留灌肠

11.酒精擦浴：用75%酒精加水稀释带到45%浓度，用纱布擦拭,

除手心和心前区外，主要在大血管部位及头部背部行酒精擦

浴。降温30分钟后测体温，体温未将者重复进行。

注意事项：降温时注意四肢末梢保温，避免体温骤降，降温时

注意观察循环指标的变化。

2.冰袋降温：冰袋要求均匀不要过硬，表面覆盖治疗中，置于头

部或腹股沟处。

注意事项：置冰袋后观察周围皮肤情况，防止冻伤，小儿严禁

头置冰袋。

3.药水+冰盐水灌肠

常用阿西匹林+冰冻生理盐水灌肠

适用于高热不退或中心温度过高，外周温度过低者。

注意事项：保留30分钟后测试体温，若效果不佳可重复进行，应在

遵医嘱下进行。

褥疮的护理程序

凡返回ICU的患者要立即检查受压皮肤完整性，各班交接病情时也

萝椅杳宓敕件

1.1.常规使用防褥疮气垫床。

2.2.对于发生褥疮的病人要做好解释工作，消除顾虑，争取配合。

3.3.定时翻身，用棉垫或气圈给病人一适宜体位，以避免骨突处受

压迫。

4.4.危重病人两小时翻身一次,并用50%酒精按摩骨突出1〜2分钟,

按摩后做胶体被动活动，防止关节强直，改善血液循环。

5.5.患儿每次使用后温水擦洗，保持皮肤干燥清洁。

6.6.及时更换床单，保持床单干燥清洁平整。

7.7.若局部成淤血红肿，发生破溃，可使用纯氧罩持续局部处理。

8.8.翻抬病人是注意避免受压皮肤挫伤。

9.9.做好交接班，保证每班按要求去做。

心电监测的操作程序

1、接通电源，打开机器。

2、连接导联电极，按导线颜色指标准确链接电极片。电极片贴

放应避开心前区除颤位置。

3、选择导联，要选择“P"波清楚的导联为标准。

4、观察心电图波形是否正常。

5、排除干扰因素，若心电图波形异常，分辨不清性质时，要加

做床旁心电图，并标明时间、性质、及时通知医生。

6、必须会识别：窦性心律、房扑、房颤、房早、室早、室颤、

起搏心律、房室传导阻滞等重要图形。

7、在明确是停跳或室颤时，必须在行急救措施同时通知医生及

麻醉科。

无创血压监测程序

1、接通检测仪电源，打开机器。

2、选择宽窄合适的袖带：成人袖带宽12cm,长24cm；小儿视

年龄而定。过窄测得的血压偏高，过宽测得的偏低。

3、测血压前应让病人平卧，安静休息15分钟。

4、测肱动脉血压是，应显露出一臂至肘上1/3,伸直上肢，手

掌向上，是肱动脉与心脏在同一水平上。

5、按充气开关，加压充气，记录测得的血压。

6、调节血压上下限报警，也可调至自动测量，定好时间。

7、对危重病人，应做到四固定：固定时间、固定部位、固定体

位、固定血压计。

8、每周清洗袖带，定时检测血压监测仪。

9、测量时避免连袖带与机器的管道线打折。

除颤器的临床操作程序

1、除颤器应定期检查功能，并定期充电。

2、病人一旦发生室颤，应立即将除颤器推至病人床旁，插好电

源。

3、除颤A.B.C：

A：调定除颤器瓦秒数B：充电C：放电

出产后马上观察除颤效果，准备再次除颤。

4、除颤过程注意：

(1)除颤板位置至于左下(心尖)右上(心底)。

(2)涂抹导电糊，或用生理盐水纱布铺平左下、右上，以

便电极板导电，防止电伤病人皮肤。

(3)注意自我保护，勿触电。

拔除插管后低氧血症的处理操作程序

1.即行面罩加压给氧，同时急查血气。

2.临床监测循环指证SaO2

3.查找诱因的同时报告医生，并通知麻醉科，必要时行二次插管。

4.迅速备好呼吸机，也可用呼吸机加压给氧。

5.也可采用双氧法，即用鼻塞给氧加面罩给氧。

6.白痴呼吸道通畅，清洁呼吸道及口腔内分泌物及痰液。

7.告知病人保持冷静，必要时给予镇静。

心脏骤停未带气管插管患者的初步抢救

1.备好抢救车，一套抢救盘（包括加压面罩、加压皮球及牙垫、通气

道）。

2.病情突变时，取出抢救盘。

①将加压面罩、皮球与02管道连通，并开通02o

②将病人气道打开（下颔塔高，头向后仰）

③若牙关紧闭，将牙垫置入口腔。

④若出现舌后坠，应先放置口咽通气道。

⑤行面罩加压给氧。

⑥迅速建立静脉通道。

3.需与心外按压配合，除颤器的准备、抢救药品的给予应同时进行。

4.时通知值班医生及麻醉科医生进行紧急气管插管。

5.好呼吸机，连接呼吸机。

6.救告一段落后，做各种化验检查，如血气分析、K、Na、CL等，

并准备记录病情变化及抢救过程。

7.查找骤停原因，做进一步复苏的治疗配合。

吸痰操作程序

1、吸收、戴口罩。

2.清醒的病人，应做好解释工作，以取得配合。

3.打开吸引开关，检查吸引器的性能是否良好。

4.吸痰前应给予100%02吸入2〜3分钟，以提高吸痰期间对缺

氧的耐受。

5.打开吸痰的外包装，带好手套。吸痰管的长度和粗细应适合，小

儿一般用8#,成人112#。用生理盐水试吸痰管是否通畅。

6.吸痰时，将吸痰管快速轻柔地置入所需深度稍提起，边旋转边吸

痰，以免损伤内膜，同时也有利于吸试各侧壁的痰液。

7.吸痰过程中，应随时观察心电、血压的变化。如出现心率明显增

快或减慢、血压明显高或下降、严重发维，应立即停止操作：对

烦躁不安的病人要注意防止气管插管脱出。每次吸痰时间不超过

15秒为宜。

8.如痰液不易吸出，可将抽好的气管灌洗液注入气管插管内（成人

3—5mL,小儿0.5—1mL）,然后再行吸痰。

9.严格执行无菌操作，防止造成医源性感染。气道内吸痰和口鼻腔

内吸痰用品应严格分开，吸痰管应一次性使用。

10.每次吸痰后进行肺部听诊，评价吸痰效果，注意观察吸出的

痰液的颜色、量和气味。

11.若吸痰管不能下到气管内或很难侠盗气管插管内，则可能有

栓塞或气管插管打折，应急请麻醉科会诊，必要时拔除气管插管,

重新插管。

气管插管的护理程序

1.固定好气管插管，固定气管插管的松紧程度，避免人为造成气管

狭窄。

2.病人入病室时，于气管插管处作标记。

3.气管插管距门齿的距离小于8CM,每班必须测量插管距门齿的距

离并记录，防止插管滑脱、

4.防止气管插管打折'扭曲。

5.患者回室循环稳定后吸痰一次，以后每2〜3小时吸痰一次。

6.检查插管气囊是否漏气。

7.观察气道压力，排除

气管切开的护理

1、气管切开后要用寸带固定好气管套管，寸带松紧以金蓉1小拇

为宜。

2、气管切开套管气囊要充好气，每4小时放气一次。

3、每日早晚用安尔碘涂切口周围皮肤，并更换无菌敷料，若有分

泌物污染，则随时进行局部消毒更换敷料。

4、定时吸痰，气管内分泌物多时，每1-2小时吸痰一次。

5、注意气道内湿化，保证雾化氧气的吸入，防止痰痂形成。

6、加强口腔护理。每日早晚间护理时，用撒洛水擦口腔做好口腔

护理。如冰请允许，可定量给流食或软食，以防误吸。

气管插管拔除的程序

1、试脱机30分钟以上，无呼吸困难、SpO2>95%,血气结果正常。

可考虑拔管。其间，采用气管插管接单腔氧气管吸入氧气，

5-8L/mino

2、备好面罩吸氧管、双腔吸氧鼻导管。

3、于拔管前20-30分钟，静脉给地塞米松5mg,以防止因拔管造

成喉头水肿的发生。

4、充分吸痰，吸痰期间给予加压给氧。

5、解开固定气管插管的寸带或胶布。

6、将插管气囊内的气体抽出。

7、边吸痰边速将气管插管拔出。

8、行口腔护理，给予高压面罩或鼻导管吸氧。

拔除气管插管后的护理

1、高压面罩或鼻导管吸氧。

2、严密观察神志及自主呼吸、心率、血压、SoP2的变化。

3、必要时拔除气管插管后半小时复查血气。

4、间断协助患者有效的排痰。

5、检查患者有无声音嘶哑、喉头水肿等情况。

拔除插管后低氧血症的处理操作程序

8.即行面罩加压给氧，同时急查血气。

9.临床监测循环指证SaO2

10.查找诱因的同时报告医生，并通知麻醉科，必要时行二次插管。

11.迅速备好呼吸机，也可用呼吸机加压给氧。

12.也可采用双氧法，即用鼻塞给氧加面罩给氧。

13.白痴呼吸道通畅，清洁呼吸道及口腔内分泌物及痰液。

14.告知病人保持冷静，必要时给予真经。

无创血氧饱和度的检测程序

1、选择好手指（趾）

2、接通电源

3、接头与甲床紧密接触，并定时更换部位，避免夹伤。

4、观察检测仪参数与心率是否一致，如不一致，说明SpO2不正

确，应重新调整。

5、注意末梢循环，观察SpO2感知是否良好，是否准确。

6、注意及时发现SpO2异常改变，在查找原因的同时，及时报告

医生。

持续V-V血液滤过（CVVH）护理操作程序

一、动态监测血流动力学指标，及时纠正容量异常变化。

1、持续监测ART（BP）、HR、CVP、SoO2,30-60分钟准确记录

一次。

2、准确记录每小时入量（外周静脉、胃内、置换液）出量（胃

液、胸液、尿液、便量、滤过液）。

3、及时观察容量变化，强调持续监测VCP、ART（BP）、HR,

观察有无容量不足引起的（1）血气顽固代酸（2）血滤双腔

深静脉管路贴壁。

4、所有外周深静脉的重要通道一律用输液泵泵入，以减少对循

环的波动。

二、定时（每小时）、定部位（采血部位一律在A穿刺处）、定仪

器（血气仪、生化仪、血糖仪）对电解质、酸、碱、糖进行

平衡。

1、查血钾要求遵医嘱给予补充，且每小时＜20mEq。

2、查血镁要求遵医嘱进行补充，强调在外周静脉补。

3、查血钙要求遵医嘱给予补充，强调在外周、深静脉补。

【第2、3条不可加入置换液中，否则会引起mg++（HCO3）2

I、Ca（HC03）2I]

4、查血气，及时纠正代谢性酸中毒。

5、查血糖，遵医嘱外周、深静脉泵入高糖。

三、确保CVVH有效运转。

1、抗凝护理，在CVVH的滤器前端用肝素液泵入，剂量遵医嘱

执行，泵入肝素液前先以体重的皿量肝素静推，每小时测

ACT,要求在正常（150秒）的1.5-2倍。

2、CVVH环路上只允许泵入肝素液、置换液、血浆、全血，不

允许泵入高糖、Mg++、Ga++、完全胃肠外营养液、脂

3、肪乳等，以免阻塞滤器、滤网。

4、避免因体位变化、容量欠缺、烦躁、屈膝、屈髓造成的双腔

静脉管路贴壁、打折、脱落等、

四、加强基础护理与营养支持，同IABP。

ICU护理质量评价标准（标准分100分）

标准

项目检查方法基本要求评分标准

分值

1.排班按要求，坚守岗位

脱岗扣5

护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人

2.分，一项不

护士符合要求

查排班本3.进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，

管理5扣1分，投

抽查护士护土外出穿护土鞋、白大褂

5分诉经查实

一次扣3

4.护士不打私人电话聊天

分

5.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

1.各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持清洁，

有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理

2.病区信号灯齐全、功能良好

3.推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置

环境4.有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过