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工伤认定申请表-模板项目详情申请人信息姓名性别身份证号码联系电话联系地址与受伤害职工关系（本人/配偶/亲属等）受伤害职工信息姓名性别身份证号码联系电话工作单位名称单位地址单位联系电话参加工伤保险情况□已参保□未参保事故发生情况事故发生时间____年__月__日__时__分事故发生地点事故经过简述（包括事故原因、受伤经过、现场处理情况等）受伤害部位（详细描述受伤的身体部位）医疗机构初次诊断时间____年__月__日__时__分医疗机构名称诊断结论（填写医院出具的诊断结果）申请认定理由本人/受伤害职工认为此次事故符合《工伤保险条例》第__条第__款之规定，属于工伤认定范围，特提出工伤认定申请。申请人签名：____日期：____年__月__日用人单位意见本单位对该职工所受伤害情况已知悉，对事故经过及申请认定理由无异议/有异议（如有异议，请注明具体理由）。单位盖章：____法定代表人签字：____日期：____年__月__日社会保险行政部门审核意见审核人员签字：____审核日期：____年__月__日审核结果：□认定为工伤□不予认定为工伤（请注明原因：）备注1.申请时需提交相关证明材料，如劳动合同、医疗诊断证明、事故现场证人证言等。2.本表

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